Лучевая диагностика в пульмонологии: рациональное использование ресурсов


Лучевая диагностика в пульмонологии: рациональное использование ресурсов Значение современных методов диагностики трудно переоценить. Как говорится, без них  как без рук. Отечественное здравоохранение сегодня в плане совершенствования диагностической службы претерпевает революционные изменения, во многом благодаря огромным финансовым вливаниям. Однако, по мнению главного внештатного специалиста по лучевой диагностике Минздрава РТ, заведующего отделением магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии  Республиканской клинической больницы Рашида Анваровича Зарипова, тратя миллиарды на закупку нового самого современного оборудования, не следует забывать и о «старых», испытанных временем методах. Как бы парадоксально это не звучало, но именно о «старых», вернее неустаревающих методах в диагностике бронхо-легочных заболеваний мы поговорили с Рашидом Анваровичем.

— Рашид Анварович, насколько изменился облик лучевой диагностики в части выявления бронхолегочных заболеваний?

— Главным методом в диагностике заболеваний органов грудной полости был и остается рентгеновский, а самым доступным и массовым из рентгеновских исследований легких является флюорография. Уместно будет напомнить, что метод флюорографии – достижение именно советских ученых. Когда в начале 20-х годов прошлого столетия молодое советское государство, обескровленное гражданской войной, стало терять население целых уездов и губерний из-за чахотки, раннее выявление легочного туберкулеза было признано задачей государственной важности. К этому времени рентгеновский метод уже убедительно доказал свою важную роль в выявлении легочной патологии. Однако дорогостоящее рентгеновское оборудование было доступно только в центральных клиниках. Именно тогда было предложено для организации массовых обследований населения создать перевозимый  легко собираемый рентгеновский аппарат, а снимки делать не на большую пленку (серебросодержащая рентгеновская пленка всегда стоила дорого, к тому же правильно проявить снимок в сельских условиях оказалось практически невозможным), а фотографировать светящийся экран рентгеновского аппарата малоформатным фотоаппаратом  и проявлять отснятые пленки уже в городской фотолаборатории. Тому факту, что мелкокадровая флюорограмма получалась весьма невысокого качества, а лучевая нагрузка на обследуемого была в десяток раз выше, чем при обычном крупноформатном снимке, тогда особого внимания не уделяли. Главная цель была достигнута — эпидемию чахотки тогда удалось остановить. Однако, в 40-50-е годы прошлого века в Европе и Америке были проведены обширные мультицентричные исследования, доказавшие, что примерно до 40-летнего возраста вред от высокой популяционной лучевой дозы при массовой флюорографии  превышает пользу от раннего выявления патологии легких. Основываясь на этих данных, во многих развитых странах массовую флюорографию законодательно запретили, а ВОЗ не рекомендовал ее в качестве профилактического скринингового метода и для развивающихся стран. В нашей же стране историческая ценность этого метода определяет его востребованность даже сегодня. К тому же это единственный метод действительно массовых профилактических обследований населения, доставшийся нам с советских времен. Ничего более массового за все постсоветское время создать пока не удалось. Ежегодно в России выполняется более 60 миллионов флюорографических исследований, а в нашей Республике – около двух миллионов.  Вместе с тем критика традиционной пленочной флюорграфии в крайне низкой эффективности вполне обоснованна. В среднем на 100 тысяч флюорообследований выявляется 60-70 отклонений от «нормы», требующих уже полноценного рентгеновского и клинического дообследования. Получается, что для выявления методом флюорографии одного «подозрительного» на наличие патологии человека, 1500 остальных людей мы подвергаем облучению совершенно напрасно. Когда же сравнили выявляемость методом флюорографии патологических изменений органов грудной полости с фактической заболеваемостью бронхолегочной патологией, разница получилась в 300 раз. Мы решили выявить причины столь низкой эффективности традиционной флюорографии и сумели выделить четыре основные:

  1. Плохое качество и как следствие низкая информативность пленочной флюорограммы;
  2. Ведомственная «приписанность» флюорографического метода к фтизиатрической службе;
  3. Неадекватно низкие нормативы времени на анализ и описание флюорограмм;
  4. Примитивная существующая технология описания флюорограмм при которой даже имеющаяся скудная диагностическая информация большей частью выпадает из анализа и навсегда теряется.

Но не все так плохо, как может показаться. Выход из ситуации есть и заключается он в скорейшем переходе на цифровые технологии при производстве и анализе флюорограмм. Так уж сложилось, что благодаря моему давнему интересу к цифровым технологиям, самый первый в России опытный образец цифрового сканирующего рентгеновского аппарата, разработанный Московским СКТБ «Медрентех» совместно со специалистами Новосибирского Академгородка и забракованный самими разработчиками как неудачный, попал к нам в Казань и доводился «до ума» уже здесь. Поэтому мы первыми смогли оценить все преимущества цифровых технологий в рентгенологии и флюорографии. Совместно со специалистами из Санкт-Петербургской компании  мы провели модернизацию старого пленочного флюорографа, заменив пленочную флюорокамеру на только что разработанную ими и, как оказалось, очень удачную цифровую камеру. Результат превзошел самые смелые ожидания. Модернизация флюорографа  обходилась почти в три раза дешевле покупки нового цифрового аппарата. Воодушевленные успехом, мы начали «пробивать» программу модернизации существующего парка устаревших пленочных флюорографов по разработанной нами технологии на всех доступных властных уровнях. Депутатский запрос, организованный по нашей инициативе, вернулся из Федерального Минздрава от Ю.Л.Шевченко   с вежливой отпиской. Совсем другой результат имел наш следующий «заход» по «партийной» линии. Наша справка с обоснованием социальной значимости, технической возможности и перспективах внедрения цифровых технологий при проведении массовых флюорообследований населения, отправленная через местного партийного функционера «Единой России» в Москве была изучена, оценена и принята к реализации в качестве одного из основных направлений «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения». Только за два года реализации «Проекта» в лечебную сеть страны было поставлено около 2000 цифровых флюорографов. Но техника, даже самая совершенная ничто без соответствующей нормативной базы, инфраструктуры и грамотных специалистов, способных ее эффективно использовать. Поэтому усилия были направлены на исправление оставшихся причин низкой эффективности существующей технологии массовых флюорообследований. Появились нормативные документы, которыми ответственность за организацию и проведение массовых флюорообследований перекладывалась от фтизиатров на общую лечебную сеть, нормы времени на анализ и описание флюорограмм  также были пересмотрены. Осталось решить главную задачу – как быстро, полно и качественно описать флюорограмму, чтобы вся имеющаяся в ней информация была отображена в протоколе. Общепринятые численные коды, поверхностно отображающие только самую грубую патологию, однозначно, не годились. Принятое в общей рентгенологии словесное описание изображения также не годилось в силу своей длительности, громоздкости, субъективности и неоднозначности трактования разными специалистами. Было предложено не описывать, а зарисовывать изображение с использованием заранее заготовленных условных пиктограмм, отображающих те или иные рентгенологические симптомы и синдромы. Такой подход не новый и с успехом используется в тех случаях, когда необходимо важную информацию передать в емкой, доступной, наглядной форме, которую, к тому же, все бы воспринимали однозначно. Например,  дорожные знаки во всем мире всеми воспринимаются однозначно. Еще удачный пример — использование фоторобота в криминалистике. Но, пожалуй, самым адекватным примером эффективного использования графического отображения вместо вербального описания является топографическая карта местности.

Была разработана библиотека пиктограмм, обозначающих различные рентгенологические симптомы и синдромы. Наш аспирант, выпускник ВМК Казанского университета Рамиль Кулеев разработал специальную компьютерную среду и программу, позволяющую оперативно переносить пиктограммы прямо на цифровую флюорограмму, позиционировать их, масштабировать, составлять новые сложные и пиктограммы. В процессе такой зарисовки снимок весь покрывался соответствующими пиктограммами. Причем программа отслеживала правильность использования зарисовок. То есть, если на кольцевидную тень на снимке  наносилась  пиктограмма круга – программа ее отвергала и предлагала подсказку. К каждой пиктограмме было заранее составлено ее стандартизованное и формализованное вербальное описание. В итоге в протоколе исследования распечатывались исходная рентгенограмма, ее схематическая зарисовка условными пиктограммами и автоматически составленное стандартизованное вербальное описание снимка с указанием локализации и размеров объектов и плотностные характеристики различных образований. Причем текстовый процессор из «обрубков» фраз, описывающих пиктограммы, составлял полноценный связанный текст по всем правилам семантики и лексики. Вся информация сбрасывалась в структурированную реляционную базу данных, откуда можно было делать произвольные выборки по любым задаваемым параметрам.


Программа, которую мы назвали «Пульмоскрин» была по достоинству оценена специалистами и удостоена гранта Всемирного банка реконструкции и развития и Правительства Республики Татарстан, а также представлена три года назад Президенту России Д.А.Медведеву во время его встречи с молодыми учеными.

У нас в Республике «Пульмоскрин» был бесплатно передан всем медицинским учреждениям, имеющим цифровые флюорографы. Осталось подсоединить все эти флюорографы оптоволоконными кабелями связи в Центральному архиву медицинских изображений и накапливать базу данных, которая должна стать основой «Региональной системы раннего выявления и мониторинга заболеваний органов грудной полости». Которая, в свою очередь, позволит организаторам здравоохранения принимать обоснованные управленческие решения и более эффективно бороться и обширной группой заболеваний органов грудной полости, включая не только туберкулез,  но и сердечно-сосудистые заболевания и  онкопатологию легких.

 Альфия Хасанова