Лучевые методы исследования: новая эра — новые возможности


zaripovЗа последние годы лучевая диагностика претерпела большие перемены. Классическая рентгенология дополнилась современными методами визуализации. Это ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная, однофотонно-эмиссионная и позитронно-эмиссионная томография, интервенционная радиология. Надо сказать, что Республика Татарстан не отстает в освоении новых «вершин» лучевой диагностики. Для региона активно закупается и внедряется в работу передовая аппаратура, открываются диагностические центры. Практическое здравоохранение открыло для себя новые диагностические возможности. Подробнее об этом нам рассказал Главный специалист по лучевой диагностике Министерства здравоохранения Республики Татарстан, доцент кафедры лучевой диагностики КГМА, заведующий отделением рентгеновской компьютерной магнитно-резонансной томографии Республиканской клинической больницы МЗ РТ Рашид Анварович Зарипов.

— За 115 лет, прошедших со времени открытия В.К.Рентгеном замечательных Х-лучей, способных проникать через плотные непрозрачные объекты и сделавших возможным изучение их строения не нарушая целостности, человечество по достоинству оценило это открытие и нашло ему множество точек приложения. О степени признания масштабности открытия можно судить хотя бы по тому, что Х-лучи и новое направление в медицине были тут же названы именем первооткрывателя. Кстати, рентгенология, пожалуй, единственная медицинская дисциплина, получившая название по имени основателя. Ни Гиппократ, ни Парацельс, ни Авиценна такой чести не удостоились, хотя никто не посмеет принизить их вклад в становление и развитие медицинской науки. Примечательно также, что самая первая Нобелевская премия по физике в 1901 году была вручена В.К.Рентгену. Исследователи по истории медицины предлагали даже всю историю клинической медицины делить на дорентгеновскую и пострентгеновскую. Замечательный хирург С.С.Юдин, бывший в годы Великой отечественной войны Главным хирургом Советской Армии, в своих мемуарах писал, что не менее 30% неизбежных и безвозвратных санитарных потерь среди бойцов были все же возвращены в строй благодаря успехам рентгенологии и военно-полевой хирургии.

Поощряемые успехами рентгенологии в клинической медицине, исследователи и разработчики не оставляли попыток использовать для визуализации органов и систем человеческого организма электромагнитные волны и излучения другой природы. Благодаря пытливости А.Беккереля и титаническому труду двух поколений Кюри-Склодовских в клиническую медицину пришли радиоактивные изотопы и радионуклидная диагностика. Благодаря успехам современной радиохимии и компьютерной техники радионуклидые методы диагностики развились сегодня в уникальные по чувствительности и информативности методы радиоиммунного анализа, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

В годы Второй мировой войны, взбешенный разрушительными бомбежками немецкой авиацией английских городов вдоль Ла-Манша, Премьер У.Черчиль обязал своих министров найти способ предотвращать бомбежки.  Исследования компании Томпсон увенчались успехом в разработке метода эхолокации воздушных целей. Союзническая авиация стала успешно противостоять немецкой — бомбежки прекратились. Направив упругие волны ультразвуковой частоты внутрь человеческого тела, исследователи убедились, что отраженные волны позволяют лоцировать неоднородности различных органов и тканей. Сегодня ультразвуковая диагностика — одна из наиболее стремительно развивающихся направлений лучевой диагностики.

В 60-х годах прошлого века инженер компании электромузыкальных инструментов EMI в Глазго Годфри Хаундсфилд синтезировал немыслимые звуковые эффекты, смешивая сигналы различной частоты. Его встреча с американским математиком Аланом Кормиком, предложившим метод восстанавливать из звуковой мешанины первичные чистые звуки, завершилась разработкой принципа вычислительной (компьютерной) рентгеновской томографии.  Создание метода рентгеновской компьютерной томографии по значимости некоторые исследователи приравнивают к открытию самих рентгеновских лучей.


В 1995 году в Казани состоялся Всемирный Амперовский конгресс физиков, посвященный 50-летию открытия Е.К.Завойским в Казанском университете явления электронного парамагнитного резонанса. Это открытие положило начало развитию магнитно-резонансной спектроскопии, и в последующем созданию метода магнитно-резонансной томографии. Магнитно-резонансная томография сегодня признана золотым стандартом в диагностике многих заболеваний центральной нервной, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой систем.

В 1929 году врач-рентгенолог из клиники Шаритэ в Берлине Вернер Форсман поразил своих коллег когда под контролем рентгеновского экрана ввел себе через локтевую вену мочеточниковый катетер до правых камер сердца. Этот эпизод драматической медицины открыл эру инвазивной, интервенционной рентгенологии, или как сейчас говорят рентгенохирургии. Рентгенохирургические методы диагностики и лечения сегодня прочно занимают достойное место во всех областях клинической медицины.

Как видим, лучевая диагностика сегодня включает в себя множество различных методов визуализации строения и оценки функционирования всех органов и систем человеческого организма. Значение этих методов оценено человечеством присуждением их разработчикам Нобелевских премий практически в каждой области лучевой диагностики. Кстати, таким количеством Нобелевских лауреатов не может похвастаться ни одна другая медицинская специальность.

Оборудование для лучевой диагностики — самое дорогостоящее медицинское оборудование. Статистики подсчитали, что до 40% бюджета здравоохранения развитого государства так или иначе замыкается на лучевую диагностику. Но чрезвычайно высокая информативность лучевых методов диагностики оправдывает громадные затраты. Сегодня никто уже не оспаривает тот факт, что не менее 80% всех клинических диагнозов устанавливаются и верифицируются с помощью лучевых методов диагностики.


Какие методы лучевой диагностики сегодня считаются передовыми и самыми современными?

—  Все методы лучевой диагностики переживают этапы появления, становления, совершенствования, широкого распространения, нередко вытеснения другими, более информативными или менее обременительными методами. По прогнозу одного из величайших корифеев лучевой диагностики современности, профессора  Калифорнийского университета Александра Маргулиса (который, кстати, не смотря на свой почтенный возраст, в этом году приехал в Москву на наш национальный конгресс «Радиология-2010») классическая рентгенология была и еще долго останется базовой в лучевой диагностике, составляя не менее 70% в общем объеме исследований. Ультразвуковая диагностика, благодаря своей универсальности и доступности обеспечивает до 20% исследований, остальные 10% делятся между изотопными, томографическими и рентгенохирургическими исследованиями. Сказать какой из этих методов самый современный, передовой и информативный нельзя, у каждого метода свое место, свои показания и противопоказания. Профессионализм, если хотите искусство, лучевого диагноста в том и состоит, чтобы применить каждый метод именно там и тогда, когда этого требует клиническая ситуация, правильно сформулированная диагностическая задача. Конечно, бывают периоды увлечения тем или иным «модным»  методом диагностики. Мы уже пережили период повального увлечения ультразвуковой диагностикой, теперь переживаем нечто подобное в отношении томографических исследований. Необходимо сказать, что все современные методы лучевой диагностики, кроме ПЭТ, в Республике Татарстан сегодня достойно представлены. В медицинских учреждениях Республики находятся в эксплуатации более 900 единиц рентгенодиагностического оборудования, около 500 аппаратов УЗИ, 29 рентгеновских компьютерных томографов, 13 магнитно-резонансных томографов, 6 специализированных комплексов для рентгенохирургических исследований и лечебных манипуляций, 4 гамма-камеры для изотопной диагностики, 2 радиоиммунных комплекса. В сравнении с общероссийскими показателями — это очень даже неплохо. С завершением модернизации и дооснащения Республиканского клинического онкологического диспансера должны появиться в нас и ПЭТ-системы.

С гордостью можно констатировать, что наша Республика является лидером не только в создании системы «Электронное Правительство», но и в вопросе сопряжения всех высокотехнологичных цифровых аппаратов для лучевой диагностики в единую информационную сеть. Уже функционирует «Центральный архив медицинских изображений», куда по оптоволоконным каналам связи пересылаются результаты всех исследований, проведенных на томографах и ангиографических комплексах. Клиницисты на местах получили возможность проводить удаленные консультации своих пациентов у ведущих специалистов Республики.  На очереди подключение к ЦАМИ цифровых флюорографов и рентгенаппаратов, аппаратов УЗИ. С вводом в эксплуатацию Диспетчерского центра Минздрава РТ вся информация о пациентах, проведенных им высокотехнологичных исследованиях, сроках и маршрутах их медицинской эвакуации станет доступной заинтересованным специалистам. Контролировать загруженность и эффективность работы дорогостоящего оборудования также станет проще.

Когда в Республике Татарстан появился первый компьютерный томограф? Какие возможности открылись для республиканских врачей?

—  Первый в Республике Татарстан рентгеновский компьютерный томограф «СТ-9000», производства компании Дженерал Электрик был закуплен Генеральным директором «Нижнекамскнефтехима» Н.В.Лемаевым для своей медсанчасти в 1988 году, годом позже гендиректор «Татнефти» А.К.Мухаметзянов купил для своей медсанчасти в Альметьевске не только томограф «Соматом-СР», но и целый набор самых современных рентгеновских аппаратов и аппаратов УЗИ, не отстал от коллег и гендиректор ПО «Радиоприбор» Ю.Ф.Емалетдинов, тоже купивший в 1991 году для свой медсанчасти современный томограф «СТ-Расе». Уверен, такие дела наших «генералов» промышленности надолго останутся в памяти благодарных пациентов, уж специалистов, наконец-то получивших возможность работать на современном оборудовании, — точно. Первый магнитно-резонансный томограф производства компании «Брукер» на резистивном магните напряженностью поля 0,28Т был закуплен в 1991 году для РКБ-2 благодаря инициативе крупнейшего специалиста страны в магнитно-резонансной спектроскопии, профессора института органической химии им. А.Е.Арбузова А.В.Ильясова, а также энергии и настойчивости главного врача РКБ-2 И.В.Клюшкина. Первый специализированный ангиографический комплекс «ТУР-Д-1500» производства ГДР был введен в эксплуатацию в РКБ в 1984 году. Конечно, с позиции сегодняшнего дня, когда в медицинском приборостроении сменилось несколько поколений, функциональные возможности тех аппаратов кажутся примитивными, но необходимо отметить, что наши специалисты всегда умели выжимать из «железа» все возможное. Так, на первом в Республике ангиографическом комплексе, который мы запускали в РКБ совместно с М.Н.Малиновским, И.М.Казаковым, Б.П.Нагорных, Р.Н.Хасановым были сделаны такие уникальные рентгенохирургические операции, что  и сегодня, спустя 25 лет не в каждой даже столичной клинике делаются. Это и дилатация баллонным катетером стенозированных артерий различных бассейнов, включая сонные, эмболизация бронхиальных артерий на высоте легочного кровотечения, эмболизация почечных артерий перед нефрэктомией, эмболизация артерио-венозных свищей легкого самодельными спиралями, эмболизация аневризм сосудов головного мозга сбрасываемыми самодельными баллончиками и многое другое. Не было в арсенале наших операций только стентирования артерий — они появились только десять лет назад.

Как идет процесс подготовки кадров для вашей службы? Какими качествами должен обладать врач лучевой диагностики?

—  Современная лучевая диагностика — это настолько широкая специальность, что внутри нее уже идет субспециализация. Овладеть и уметь хорошо проводить все методы лучевой диагностики уже невозможно, настолько их много и такие они разноплановые. Но знать принципы, показания, противопоказания, диагностические возможности, чувствительность и специфичность при различных нозологиях, уметь интерпретировать полученные результаты различных исследований лучевой диагност должен. Поэтому подготовка специалиста до получения им соответствующего сертификата за рубежом занимает 5-7 лет. У нас в стране также проводится реорганизация вузовского образования и последипломной подготовки специалистов по лучевой диагностике. Сейчас, чтобы получить сертификат рентгенолога необходимо после института как минимум год проучиться в интернатуре или два года в ординатуре, затем пройти тематическое усовершенствование по выбранной субспециальности. Нужно сказать, что Казанская медицинская академия одна из старейших в России, в этом году отметила свое 90-летие, соответственно и  кафедра лучевой диагностики имеет давние корни и традиции. Здесь работали и продолжают работать такие корифеи организации здравоохранения, рентгенологии и лучевой диагностики как Р.А.Лурия, Р.Я.Гасуль, Э.Ф.Ротермель, Д.Е.Гольдштей, М.И.Гольдштейн, М.Х.Файзуллин, М.К.Михайлов, Р.Ф.Акберов, Е.К.Ларюкова,, Г.И.Володина, Д.И.Абдулхакова, И.А.Гилязутдинов, А.П.Максимов, Д.Г.Абдулхакова, И.Х.Галимов, С.И.Авдонин, И.Р.Хабибуллин, М.Г.Тухбатуллин, Л.Ф.Башарова, М.А.Пукин. Подросло поколение молодых преподавателей: И.М.Михайлов, А.В.Ларюков, О.И.Андриенко, Р.С.Куртасанов, Э.Н.Гурьев, К.Ф.Юсупов и др.  Ежегодно на кафедре обучаются в интернатуре, ординатуре, проходят специализацию и усовершенствование до 200 врачей не только из Приволжского федерального округа, но и других регионов России, стран СНГ и зарубежья. Кроме традиционных циклов общего усовершенствования по классической рентгенологии и ультразвуковой диагностике на кафедре проводятся циклы тематического усоврешенствования по нейрорентгенологии, по детской рентгенологии, рентгенодиагностике болезней органов дыхания, рентгеномаммологии, УЗИ в акушерстве и гинекологии. В прошлом году подготовили и впервые провели очень востребованный цикл тематического усовершенствования по основам РКТ и МРТ диагностики. Конечно, обучать всем разделам современной лучевой диагностики на базе одной кафедры нереально. Поэтому и сами преподаватели и практические врачи выезжают учиться на ведущие кафедры других центральных ВУЗов страны. Традиционно это РМАПО, СпбМАПО, ММА им.И.М.Сеченова. В последние годы, в связи с массовой поставкой в Республику большого количества самого современного высокотехнологичного оборудования, наши специалисты начали активно стажироваться в ведущих зарубежных медицинских центрах. Еще одной весьма эффективной формой профессионального общения и повышения квалификации специалистов является участие в съездах, конгрессах, конференциях. Наши специалисты регулярно выезжают для участия и выступления на съездах и конгрессах и конференциях всех уровней. Практически ежегодно мы сами в Казани принимаем съезды и конгрессы всероссийского и международного уровней. Самые свежие примеры: 3-я Международная школа по магнитному резонансу в 2007 году, 5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания в 2008 году и 11-я  Европейская школа онкологов по вопросам интервенционной лучевой диагностики и лечения онкопатологии в прошлом году. Ежегодно в конце года мы проводим традиционную Республиканскую конференцию «День радиолога», на которую приглашаем ведущих специалистов России и зарубежья, представителей фирм-производителей, коллег из соседних регионов. На этих конференциях, проходящих в очень теплой почти семейной атмосфере (а лучевые диагносты Республики и есть одна дружная семья), обсуждаются самые насущные вопросы нашей специальности. Каждая клиника, любой специалист, достигший определенных успехов в какой-то области делится своим опытом с коллегами. Еще одним важным достижением в свой профессиональной среде считаю создание три года назад некоммерческой организации «Фонд Ассоциации Радиологов Республики Татарстан» (ФАРРТ). Это та же общественная научная организации, что и раньше, но уже в статусе юридического лица, имеющая право вести собственную предпринимательскую деятельность, вносить официальные, от имени Ассоциации, предложения и рекомендации в государственные организации. Большим вкладом ФАРРТ в общее дело внедрения и совершенствования современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики считаю, разработанные два года назад новые технологически обоснованные нормы времени на проведение РКТ и МРТ исследований. Составив подробные технологические карты с хронометражем всех этапов РКТ и МРТ исследований мы убедились, что основные базовые виды исследований можно проводить на 30-50% быстрее, чем это предусмотрено федеральными нормативными документами, а более сложные специальные виды исследований требуют значительно больше времени, чем это прописано в существующих нормативах. Минздрав согласился с нашими расчетами. В итоге при расчете Республиканской Программы Госгарантий на проведение сложных высокотехнологичных РКТ и МРТ исследований за счет средств ОМС экономия в прошлом году составила более 30 млн. рублей. Надеюсь, что в будущем через ФАРРТ нам удастся наладить координацию разрозненных в настоящее время структур и сил, занимающихся сервисным обслуживанием и ремонтом нашего очень и очень дорогого оборудования. По самым скромным подсчетам этот  рынок составляет не менее 300 млн. рублей в год. При соответствующей координации усилий и упорядочивания финансовых потоков, на мой взгляд, не менее 30% затрат можно сэкономить.

Подытоживая ответ на этот вопрос можно сказать, что современный специалист по лучевой диагностике — это непременно врач с хорошей базовой клинической подготовкой, широким кругозором, систематизированной общей профессиональной подготовкой, субспециализацией по выбранному разделу, обязательно владеющий компьютером, интернетом и языком для отслеживания последних достижений в свой профессиональной области.

Каковы принципы выбора методов лучевых исследований для каждого конкретного пациента?

— Частично ответ на этот вопрос был уже дан. Тезисно можно повторить, что лучевая диагностика должна быть комплексной и интегральной, обязательно отвечать принципам «здесь и сейчас» и «необходимо и достаточно».

Ляйсан Халикова