Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике заболеваний, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны с аналогичными клиническими проявлениями


Разработанные и внедренные в клиническую практику алгоритмы комплексного лучевого исследования и этапность их проведения способствуют дифференциальной диагностике заболеваний, пороков развития, предраковых состояний и опухолей пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны.Злокачественные новообразования органов пищеварения — одни из лидеров в структуре онкозаболеваемости и смертности [27]. Более чем в 70% первично выявленных больных раком желудка (РЖ) заболевания регистрируются в III и IV стадиях. Более 25% больных РЖ подвергаются только пробной лапаротомии [11]. В связи с отсутствием ранних патогномоничных клинических проявлений заболеваний и ростом количества эндофитных форм рака желудка (частота их достигает 82-88% всех форм РЖ) [7, 12-16, 20, 22-26] возникает необходимость разработки методических подходов, программ комплексной лучевой и эндоскопической диагностики заболеваний и опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта [1-6, 8-9, 11-17].

Целью исследования явилась разработка алгоритмов комплексной лучевой диагностики заболеваний, опухолевых поражений, пороков развития пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны с аналогичными клиническими проявлениями и изучение разрешающей способности лучевых методов в их диагностике.

На основании анализа данных комплексной лучевой диагностики (за период 1995-2008 гг.) 7850 больных (мужчин — 4100, женщин — 3750) с заболеваниями пищеварительного тракта в возрасте от 20 до 70 лет (450 больных с раком пищевода, 250 больных с заболеваниями, функциональными нарушениями, нейромышечными заболеваниями, пороками развития пищевода, 750 больных раком желудка, 150 больных с различными заболеваниями, предраковыми состояниями, пороками развития желудка, 450 больных со стенозами пилородуоденальной зоны различного генеза, 70 больных с пороками развития 12-перстной кишки) нами разработаны: алгоритм лучевого исследования пищевода у больных группы риска (Схема 1), алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны (Схема 2).

Схема 1. Алгоритм лучевых методов исследования пищевода у больных группы риска

untitled-1Схема 2. Алгоритм методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны


untitled-2При наличии жалоб на дисфагию, изжогу, боли за грудиной, срыгивания, поперхивания, боли в эпигастральной области, рвоты, кровотечения, для дифференциации верхней, средней, нижней экстра- и интраэозофагеальной дисфагии, обусловленной различными заболеваниями, производятся: УЗИ, в том числе шеи, щитовидной железы, рентгенологические исследования, эндоскопия, хромоэндоскопия с морфоверификацией биоптатов. B диагностике заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития, доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода наиболее информативными являлись традиционные рентгенологические исследования, позволившие установить точный диагноз в 87±3% случаев (p<0,01), и эндоскопические — в 92±4% наблюдений (p<0,01) (Рис. 1-3).

untitled-3

При диагностике рака верхнего этажа желудка с переходом на пищевод (частота которых составила 29%, что согласуется с данными других авторов [13-20]), классическое рентгенологическое исследование (сверхтугое заполнение, двойное контрастирование) позволило установить точный диагноз в 89±2% случаев, подтвержденных УЗИ желудка с наполнением водой и РКТ-пневмосканированием. Для уточнения глубины поражения, распространенности вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и тканей производили РКТ, спиральную компьютерную томографическую ангиографию (СКТА), при необходимости — МРТ. Для диагностики эндофитного рака желудка (ЭРЖ) с подслизистой инфильтрацией стенки (стенок) желудка исследование начинается с традиционного рентгенологического исследования (тугое заполнение, двойное контрастирование, полиграмма). Для выявления локальной аперистальтической зоны производится полиграмма желудка с последующей эндоскопией с многопольной биопсией. Вторым этапом является УЗИ желудка, наполненного водой. Рентгенологическое исследование позволило выявить эндофитный рак желудка в 85±3% (p<0,01). МРТ желудка проводили с наполнением его водой.

РКТ- диагностика эндофитного рака желудка проводилась методами контрастирования полости желудка водорастворимым веществом, пневмосканированием — дозированным введением в желудок воздуха через назогастральный зонд; двойным контрастированием; приемом газообразующих гранул, тройным контрастированием.


На основании данных РКТ-исследования желудка жидкостным контрастированием, пневмосканированием с учетом результатов РКТ-исследования брюшной полости (стандартная программа) установлено, что толщина стенок желудка в норме составляет 3,7±0,7 мм и может быть несколько большей в области кардии и привратника, где имеются дополнительные мышечные структуры. КТ-симптоматика при внутристеночном распространении опухолевой инфильтрации полностью совпадала с данными УЗ-исследования:

1. Сохранение в процессе динамического РКТ-пневмосканирования желудка стабильного, локального утолщения (более 8 мм) его стенок (или одной стенки) с неровными, как бы «ломанными» контурами, проявлениями ригидности, сглаженности рельефа.

2. Картина более умеренного и равномерного утолщения стенок желудка (тела, пилороантрального отдела) или диффузного резко выраженного утолщения (более15 — 20 мм) с сужением просвета желудка. При скирре желудка (значительное уменьшение объема желудка при рентгенологическом исследовании и на топограмме при РКТ) толщина стенок желудка достигала 10-12 мм.

3. Отображение на РКТ-сканограмме инфильтрированного вала (выявляемого и на рентгенограмме) окружающего изъязвления — картина классического блюдцеобразного рака (эндофитно-язвенный рак).

Разграничение I и II стадии ЭРЖ с помощью КТ — задача трудная и сомнительная для ее решения. Небольшая протяжность подслизистой инфильтрации (3 — 4 см), утолщение стенки желудка более 8-10 мм и отсутствие признаков распространения на соседние структуры, метастазов в печень, полученных при УЗ- и КТ-исследовании, свидетельствуют о I-II стадии ЭРЖ. В качестве обязательного первичного диагностического исследования перед РКТ желудка должно быть проведено традиционное рентгено-эндоскопическое исследование.

Для дифференциальной диагностики стенозов пилоро-панкреатодуоденальной зоны с учетом рабочей классификации, разработанной проф. Р.Ф. Акберовым (1994), исследование начинается с двухэтапного рентгенологического исследования: за 30 минут до исследования больной получает церукал, дибазол, производится классическое исследование пищевода, желудка с тугим заполнением, полиграмма. При рубцово-язвенном пилоростенозе — выходной отдел желудка закруглен, с эластическими стенками, глубокая перистальтическая волна доходит до пилорического отдела.

При раковом пилоростенозе желудок гипоатоничен, перистальтика появляется лишь благодаря фармакологическому воздействию, выходной отдел конически сужен с неровными контурами. На полиграммах четко выявляется аперистальтическая зона, обрывающаяся в зоне опухолевой инфильтрации. Через 30 минут больной получает газообразную смесь. Четко выявляется удлиненный неравномерно суженный пилорический канал с признаками наличия экзофитного компонента опухоли. Вторым этапом является эндоскопия с введением контрастного вещества в суженный канал и производством прицельных рентгенограмм и многопольных биопсий. УЗИ с заполнением желудка водой позволяет установить утолщение стенок антрального и пилорического отделов, обусловленное эндофитным компонентом опухоли. Большую роль в дифференциальной диагностике первичного рака 12-перстной кишки, обуславливающего стенозирование, рака головки поджелудочной железы с прорастанием подковы 12-перстной кишки играет беззондовая релаксационная дуоденография. Выявляются симптом Фростберга, симптом «кулис», многоконтурная деформация медиальной стенки подковы 12-перстной кишки, дефекты наполнения, аперистальтическая зона по малой и большой кривизне при опухолевой инфильтрации желудка раком поджелудочной железы, вдавления по малой и большой кривизне желудка кистами поджелудочной железы (Рис. 4-9).

untitled-4untitled-5untitled-6Анализ результатов лучевых методов исследований (классическая рентгенология, УЗИ, РКТ) позволяет констатировать определенную общность симптомов, характеризующих внутристеночнорастущие рак пищевода и рак желудка. По существу, неровность контура и утолщение стенки в месте ее опухолевой инфильтрации — два ведущих симптома, первоначально полученных при традиционной рентгенологии, а затем — в различных модификациях УЗИ, РКТ, МРТ.

Утолщение стенки желудка (более 6-8 мм) протяженностью более 4- 6 см в прилежащих к изъязвлению отделах — достоверный признак первично-язвенного рака с опухолевой инфильтрацией подслизистого слоя.

При локализации ЭРЖ в антральном отделе и нижней половине тела желудка УЗИ дает дополнительную информацию в диагностике ЭРЖ. РКТ с пневмоконтрастированием наиболее информативно при поражении верхнего этажа желудка с прорастанием пищевода. МРТ позволяет выявлять симптоматику ЭРЖ независимо от его локализации [17].

При опухолях, вдающихся в просвет желудка, проведение УЗ ангиографии способствует дифференциации рака, лимфосаркомы, кровоток в которых определяется в виде цветной мозаики — «пятен» или по смешанному типу (согласно классификации S. Tanaka с соавт., 1990). При слабой васкуляризации опухолей, язвенных инфильтратов, при их малых размерах рекомендуется проведение энергетической допплерографии (ЭД) или, для лучшей визуализации, можно применить эффект двойного усиления сочетанием ЭД с внутривенным введением левовиста. В доброкачественных опухолях (полипы, лейомиомы, аденомы) сосуды визуализируются на протяжении. Липомы характеризуются отсутствием кровотока в самой опухоли и наличием перифокального кровотока.

Выводы:

1. Традиционное рентгенологическое исследование пищевода, двухэтапное рентгенофармакологическое исследование с последующим проведением эндоскопии — высокоинформативные методы диагностики заболеваний, функциональных нарушений пороков развития, опухолей пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны.

2. Наиболее неблагоприятным в плане лечения является внутристеночное поражение, сопровождающееся массивной фиброзной пролиферацией (диффузные и смешанные формы) и плохо отграниченное от непораженных тканей. В связи с этим, выявление рака, когда клинические симптомы отсутствуют или крайне скудны, уточнение его исходной локализации имеет решающее значение в плане лечения и прогноза жизни больных.

3. В выявлении эндофитных форм рака с подслизистой инфильтрацией, частота которых неуклонно растет, а клинические проявления длительно отсутствуют, решающее значение имеют традиционные рентгенологические с применением тугого заполнения, первичного двойного контрастирования желудка, УЗИ, РКТ, МРТ, эндоскопия с биопсией.

4. Нейромышечные заболевания пищевода имеют схожую с кардио-эзофагеальным раком клиническую симптоматику. При подслизистой инфильтрации возникают непреодолимые трудности для эндоскопии в дифференциальной диагностике рака и ахалазии. Постожоговые стриктуры пищевода и неспецифический регионарный эзофагит, пищевод Баррета, протекая с признаками выраженной дисфагии вызывают существенные сложности в дифференциации с раковым поражением. Большие трудности возникают в дифференциальной диагностике первично-язвенного рака с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью, осложненной изъязвлением пищевода. Эндоскопия с биопсией способствует уточнению диагноза. Тем не менее, рентгенологическое исследование является эффективным методом в установлении диагноза.

Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Р.Т. Нургалеев, Л.Р. Сахапова, А.З. Шарафеев, Р.Г. Мингазов

Казанская государственная медицинская академия

Акберов Ренат Фазылович — доктор медицинских наук,

профессор кафедры лучевой диагностики КГМА

Литература:

1. Акберов Р.Ф., Горшков А.Н. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка. Сборник тр. КГМА. 1996; т.1: 18-24.

2. Акберов Р.Ф., Горшков А.Н. Интегральное рентгено-эндоскопическое исследование в диагностическом алгоритме «малого» инфильтративного рака желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, проктологии 1996; т.6: 3: 51-58.

3. Акберов Р.Ф., Горшков А.Н. Рентгено-эндоскопическая семиотика и диагностический алгоритм эндофитногоо рака желудка. Вестник рентгенологии и радиологии 2001; 4: 69-74.

4. Акберов Р.Ф., Горшков А.Н., Тазиев Р.М. Диагностический алгоритм рентгенологических и эндоскопических методов исследования в раннем выявлении эндофитного рака желудка. Тр. Клинического онкологического центра 1996; т.1: 102-106.

5. Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Горшков А.Н. Комплексное рентгено-эндоскопическая диагностика предраковых изменений слизистой оболочки и «малого» инфильтративного рака желудка. Вестник рентгенологии и радиологии 1992; 1: 76-77.

6. Варшавский Ю.В. Программа комплексной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Методические рекомендации. М., 1991. 16 с.

7. Горшков А.Н., Акберов Р.Ф. Рентгеновская компьютерная томография в диагностическим алгоритме эндофитного рака желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, проктологии 1999; т.5: 3: 19-25.

8. Исаков В.А. Скрининг рака желудка: проблемы и перспективы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, проктологии 2002; т.12: 3: 27-33.

9. Камалов И.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний пищеварительного тракта: учебно-методическое пособие. Казань 1995. 64с.

10. Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г. Комплексная лучевая диагностика новообразований желудка: руководство для врачей. Казань 2007. 198с.

11. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Сташук Г.А. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака желудка. Вестник рентгенологии и радиологии 2000; 5: 26-40.

12. Портной Л.М., Казанцева И.А., Вятчанин О.В. и др. Рак верхнего этажа желудка: современные проблемы его диагностики. Вестник рентгенологии и радиологии 2003; 1: 4-23.

13. Портной Л.М., Сташук Г.А., Денисова Л.Б. и др. Современные возможности лучевой диагностики рака желудка (традиционное рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томографичекое и магнитно-резонансно-томографическое исследование). Медицинская визуализация 2000; 2: 3-14.

14. Тухбатуллин М.Г. Комплексное лучевое исследование в оценке распространенности и васкуляризации опухолей желудка: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М. 1998.

15. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. и др. Злокачественные новообразования в России в 1997 году: оценка уровней заболеваемости и направленности ее трендов. Российский онкологический журнал 19994; 4: 4-18.

16. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность).

17. Hanazaki K., Sodeyama H., Wilkabayashi M. et al. Surgical treatment of gastric cancer detected by mass screening. Hepatogastroenteral 1997; Vol. 44: 16: 1126-1132.

18. Kocher H.M., Linklater K., Patel S.et al. Epidemiological study of oesophageal and gastric cancer in South cost in England. British J. Surg. 2001; Vol. 88: 9: 1249-1259.

19. Parkin P.M. Global cancer in Mexico. Gastric Cancer 2001; Vol. 2: 533-534.

20. Wang C.S., Hsueh S., Chao T.C. et al. Prognostic study of gastric cancer without serosal invasion: revaluation of the definition of early gastric cancer. J. American Coll. Surgery 1997; Vol. 185: 5: 476-480.