А.А. НИЖЕВИЧ1, Г.М. ЯКУПОВА1,2, О.А. МАЛИЕВСКИЙ1, А.М. ФАРХУТДИНОВА2, Э.Н. АХМАДЕЕВА1, В.У. САТАЕВ1, Д.С. НУРМУХАМЕТОВА2
1Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина д. 3
2Республиканская детская клиническая больница, 450106, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 98
Нижевич Александр Альбертович — профессор кафедры госпитальной педиатрии, тел.: +7-917-3513685, (347) 254-88-48, e-mail: aanj@yandex.ru1
Якупова Гульнара Минизаповна — заведующая гастроэнтерологическим отделением тел. (347) 254-88-48, e-mail: aanj@yandex.ru1,2
Малиевский Олег Артурович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии, тел. +7-917-344-59-10, e-mail: malievsky@list.ru1
Фархутдинова Алсу Мансафовна — кандидат биологических наук, врач отделения лабораторной диагностики, тел. (347) 254-88-48, e-mail: aanj@yandex.ru2
Ахмадеева Эльза Набиахметовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии, тел. (347) 254-88-48, e-mail: pediatr@ufanet.ru1
Сатаев Валерий Уралович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом ИПО, тел. (347) 254-88-48, e-mail: aanj@yandex.ru1
Нурмухаметова Дилара Сагитовна — кандидат медицинских наук, заведующая эндокринологическим отделением, тел. +7-917-4259150, e-mail: nurmukhametovad@mail.ru2
Обследованы 59 детей с сахарным диабетом 1-го типа в возрасте от 5 до 13 лет. Лямблиоз был обнаружен у 43 детей (72,9%), в т.ч. высокая степень инвазии отмечена у 15 пациентов (34,8%). У 41 пациента с лямблиозом (95,3%) выявлены эндоскопические признаки хронического дуоденита, а у 37 детей (86,0%) — признаки дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу. Скрининг на лямблиоз должен проводиться всем пациентам с сахарным диабетом, страдающим синдромом диспепсии.
Ключевые слова: сахарный диабет, лямблиоз, частота, диагностика.
A.A. NIZHEVICH1, G.M. YAKUPOVA1,2, O.O. MALIYEVSKIY1, A.M. FARKHUTDINOVA2, E.N. AKHMADEYEVA1, V.U. SATAYEV1, D.S. NURMUKHAMETOVA2
1Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., 450000 Ufa, Russian Federation
2Republican Children’s Clinical Hospital, 98 Stepana Kuvykina St., 450106 Ufa, Russian Federation
Giardiasis in children with diabetes mellitus type 1
NizhevichA.A. — Professor of Hospital Pediatrics Chair, tel.: +7-917-3513685, (347) 254-88-48, e-mail: aanj@yandex.ru1
Yakupova G.M. — Head of Gastroenterology Department, tel. (347) 254-88-48, e-mail: aanj@yandex.ru1,2
Maliyevskiy O.O.— DM, Professor of Hospital Pediatrics Chair, tel. +7-917-344-59-10, e-mail: malievsky@list.ru1
Farkhutdinova A.M. — PhD (Biology), doctor of Laboratory Diagnostics Department, tel. (347) 254-88-48, e-mail: aanj@yandex.ru2
Akhmadeyeva E.N. — DM, Professor, Head of Hospital Pediatrics Chair, tel. (347) 254-88-48, e-mail: pediatr@ufanet.ru1
Satayev V.U. — DM, Professor of Children’s Surgery Chair, tel. (347) 254-88-48, e-mail: aanj@yandex.ru1
Nurmukhametova D.S. — PhD (Medicine), Head of Endocrinology Department, tel. +7-917-4259150, e-mail: nurmukhametovad@mail.ru2
59 children of 5 to 13 years of age with diabetes mellitus type 1 were examined. Giardiasis was found in 43 children (72.9%), including 15 patients (34.8%) with a high degree of invasion. 41 patients with giardiasis (95.3%) showed endoscopic signs of chronic duodenitis, while 37 children (86.0%) showed signs of Oddi sphincter dysfunction of pancreatic type. The screening for giardiasis should be performed to all patients with diabetes mellitus with dyspeptic syndrome.
Key words: diabetes mellitus, giardiasis, frequency, diagnostics.
Сахарный диабет 1-го типа (СД1) в настоящее время представляет собой одно из наиболее социально значимых заболеваний в мире (1). Важную роль в патогенезе осложненного течения сахарного диабета играет депрессия иммунной системы (в т.ч. числе локальных элементов иммунной системы, расположенных в пищеварительном тракте). (2). Была продемонстрирована ослабленная реакция системы нейтрофильных гранулоцитов на внедрение в слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта внешних инфекционных агентов (2). Доказано, что нарушение иммунного и микробиологического статуса является одной из причин, определяющих течение СД 1-го типа у детей. Так, исследователи отметили у детей с СД 1-го типа значительное снижение концентрации секреторного иммуноглобулина А в слюне и копрофильтратах, представляющего собой критерий доброкачественного течения СД1 (3).
Лямблиоз (син.: giardiasis) представляет собой одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире (4, 5). В РФ ежегодно регистрируется более 130 тысяч случаев лямблиоза, из которых более 70% составляют дети в возрасте до 14 лет (6). Для формирования хронической формы лямблиоза необходимым условием является формирование иммунодефицитного состояния, сопровождающегося функциональной недостаточностью Т-лимфоцитарного звена иммунитета, в частности Т-лимфоцитов-хелперов 1-го порядка (Th1) (6, 7). Ряд авторов рассматривают иммунодепрессию в форме дефицита сывороточного и секреторного IgA в качестве фактора персистенции лямблий в организме человека (6-8). У взрослых пациентов с СД 1-го типа лямблиоз встречается вдвое чаще, чем среди пациентов, не страдающих СД, что связано как с депрессией Т-клеточного звена иммунитета, так и с нарастанием инвазивности и вирулентности инфект- агентов в условиях высокой концентрации глюкозы (9).
Цель работы — изучить частоту и клинические проявления лямблиозной инвазии у детей с СД 1-го типа.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 59 детей (31 девочка, 28 мальчиков) с СД 1-го типа в возрасте от 5 до 17 лет, предъявлявших жалобы диспепсического характера (вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота, рвота, горечь во рту). Длительность заболевания варьировала от 5 до 13 лет (медиана 9,3 года). Оптимальная компенсация СД1 (уровень гликированного гемоглобина — HbA1cменее 7,5%) отмечена у 16 детей (27,2%), субоптимальная компенсация (уровень HbA1c— от 7,5 до 9%) — у 13 детей (22,0%), декомпенсация с высоким риском развития осложнений (HbA1cболее 9%) — у 30 детей (50,8%). Всем пациентам проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия (эндоскоп OlympusXP 20, Япония) с забором биопсийного материала двенадцатиперстной кишки при наличии визуальных признаков воспалительного процесса. Биопсийный материал фиксировался в формалине, забуференном по Лилли, и подвергался стандартной процедуре по приготовлению гистологических препаратов с последующей стандартной окраской гематоксилином и эозином. Для гистологического исследования использовались срезы толщиной до 4 мкм (10). Всем пациентам проведена ультразвуковая сонография органов пищеварительного тракта. Ультрасонографическая картина была стандартизирована согласно рекомендациям И.В. Румянцевой и соавт. (11). У всех пациентов проведено определение показателей стандартного «печеночного профиля», панкреатических ферментов (амилаза, липаза), определения уровня IgAи IgG к тканевой трансглутаминазе и глиадину (НПО «Вектор-Бест», Новосибирск). Диагностика лямблиоза осуществлялась традиционным способом с использованием метода флотации с 50%-ным раствором цинка сульфата, окрашиванием «влажного» мазка 1%-ным раствором Люголя и последующей копроскопией (12). Заборы проб проводились трехкратно в связи с особенностями размножения паразита (6,7). Интенсивность инвазии паразитами проводились традиционным способом (7): низкая степень — единичные паразиты в препарате в поле зрения в 1 пробе, средняя степень — до 20 паразитарных тел в поле зрения в 2 пробах, и высокая — паразиты сплошь в поле зрения во всех отделах исследуемых проб. При проведении статистической обработки были использованы точный тест Фишера, тест ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
Инвазия лямблиями была обнаружена у 43 (72,9%) детей с диспепсическими жалобами (1-я группа). У 16 (27,1%) детей паразиты не выявлены (2-я группа). Среди детей 1-й группы низкая степень инвазии была отмечена у 7 пациентов (16,2%), средняя степень — у 21 ребенка (48,8%), высокая степень инвазии — у 15 пациентов (34,8%). Коэффициент ранговой корреляции Спирмена продемонстрировал связь высокой степени инвазии лямблиями с субоптимальным уровнем компенсации СД (r=0.654, p=0,008). Таким образом, среди пациентов с СД 1-го типа превалировали дети со средней и высокой степенью инвазии паразитами. При эндоскопическом осмотре у большинства детей 1 группы (28 пациентов — 65,1%) были отмечены признаки лимфонодулярной гиперплазии слизистой оболочки луковичного отдела двенадцатиперстной кишки. У 7 детей (16,2%) были отмечены острые («неполные») эрозии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДК), а у 2 пациентов (4,6%) отмечены хронические эрозии «полного» типа. Катаральный (эритематозный) тип воспаления СОДК был визуально зафиксирован у 4 детей (9,3%) 1-й группы. У 2 детей (4,6%) визуальных изменений в слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки отмечено не было, однако у них обнаружено присутствие обильно пенящейся желчи. Данные сравнения с группой 2 представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Показатели эндоскопической картины у пациентов 1-й и 2-й групп
| Эндоскопическая картина | Дети с СД1 | Точный тест Фишера, р | |
| Лямблиоз есть,n=43 | Лямблиоза нет,n=16 | ||
| Лимфонодулярная гиперплазия СОДК | 28 | 2 | 0,003 |
| «Неполные» эрозии СОДК | 7 | 1 | 0,298 |
| «Полные» эрозии СОДК | 2 | — | 0,528 |
| Эритема СОДК | 4 | 8 | 0,0015 |
| Дуоденогастральный рефлюкс | 13 | 5 | 0,658 |
Таким образом, среди пациентов с инвазией лямблиями на фоне СД 1-го типа чаще отмечались нодулярные изменения СОДК, в то время как для пациентов с отсутствием лямблий были характерны катаральные проявления воспалительного процесса в СОДК. При проведении гистологического исследования было установлено, что среди пациентов 1-й группы превалировал хронический дуоденит диффузного характера (31 пациент — 72%) в сочетании с умеренной атрофией ворсин (27 детей — 62,7%) легкой и умеренной степенью инфильтрации слизистой оболочки эозинофильными лейкоцитами (43 ребенка — 100%). У пациентов 2-й группы воспаление носило невыраженный (поверхностный) характер (14 детей — 87,5%), умеренная атрофия ворсин была отмечена у 3 пациентов (18,7%), в то время как наличие эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не было обнаружено ни в одном случае. Выраженная эозинофильная инфильтрация не отмечена ни у одного пациента 1-й и 2-й групп.
Ни в одном случае у пациентов обеих групп не были обнаружены отклонения от нормы показателей АЛАТ, АСАТ, гамма-глутамилтранспептидазы, амилазы, липазы. У 5 пациентов выявлено наличие IgGантител к тканевой трансглутаминазе, сочетающихся в 4 случаях с повышением уровня IgGантител к глиадину и в 3 случаях с повышением уровня IgA антител к тканевой трансглутаминазе. В последних 4 случаях всем детям был установлен диагноз целиакии (степень II-IIIпо Marsh). У 2 пациентов с морфологическим подтвержденным диагнозом целиакии было отмечено умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При изучении ультрасонографической картины органов брюшной полости было установлено наличие признаков дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу у 37 пациентов (86,0%). У них была отмечена типичная картина в виде разнокалиберных и множественных гиперэхогенных сигналов, расположенных диффузно или реже в области головки поджелудочной железы в сочетании с увеличением ее размеров (13).
Обсуждение и выводы
Лямблиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, протекающих с поражением пищеварительного тракта человека и обладающим отчетливым патогенным влиянием на поджелудочную железу (14). Гипергликемия, развивающаяся при СД 1-го типа, создает идеальные условия для размножения инфект-агентов, в т.ч. лямблий и бактерий рода Helicobacterв пищеварительном тракте больного (9, 16). Это отчасти подтверждается полученными данными о связи тяжести паразитрной инвазии с уровнем гликемии.
У больных с СД инвазия лямблиями может распространиться на ткани и протоковую систему поджелудочной железы и вызвать развитие экзокринной недостаточности, купируемое противопаразитарной терапией (17). Наши данные подтверждают точку зрения T. Miyaharaи соавт. (17) о влиянии лямблиоза на развитие патологии поджелудочной железы у пациентов с СД.
Важным признаком заражения ребенка с СД1 лямблиями являются симптомы диспепсии (9). Обследование пациентов с диспепсическими симптомами позволило обнаружить лямблиоз в 73% случаев. Таким образом, появление жалоб диспепсического характера у пациента, страдающего СД, должно ориентировать лечащего врача к расшифровке природы диспепсии у данной группы больных, в т.ч. и в отношении риска развития хронического инфекционного процесса в пищеварительном тракте. Это представляет собой достаточно трудную задачу, особенно в свете коморбидных поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов с СД1, таких как сочетание целиакии с лямблиозной инвазией, отмеченных у наших пациентов. Целиакия представляет собой классическое осложнение СД1, имеющее подтвержденную аутоиммунную природу и сопровождающееся клинической картиной, весьма напоминающей в ряде случаев лямблиозную инвазию. В данном исследовании выявлены 4 пациента, у которых на фоне целиакии выявлена инвазия лямблиями. Такие случаи не являются редкостью и представляют собой важный аспект поражения органов пищеварения при СД1 (18). Таким образом, лямблиоз оказывает совокупное влияние на состояние панкреатодуоденальной системы, вызывая в ней различные морфофункциональные изменения, усугубляющие течение СД 1-го типа в детском возрасте. Необходимо подчеркнуть, что все пациенты с СД 1-го типа нуждаются в скрининге на лямблиозную инвазию, имеющую широкое распространение среди детей с СД1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Сахарный диабет. — 2011. — № 1. — С. 11-18.
2. Жуков Н.А., Стырт Е.А., Кононов А.В. // Особенности геликобактер-ассоциированного гастрита при сахарном диабете // В сб.: Развитие идей академика В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии. — М., 1993. — С. 137-139.
3. Воронин А.А., Тараненко Л.А., Сидоренко С.В. // Лечение дисбактериоза кишечника у детей, больных СД // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — Т. 44, № 3. — С. 22-24.
4. Gardner Т., Hill D. Treatment of giardiasis // Clin. Microbiol. Rev. — 2001. — Vol. 114, № 1. — P. 114-128.
5. Ortiz J., Ayoub A., Gargala G. et al. Randomized clinical study of nitazoxanide compared to metronidazole in the treatment of symptomatic giardiasis iu children from Northern Peru // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2001. — Vol. 15 — P. 1409-1415.
6. Корниенко Е.А., Минина С.Н., Федина С.А., Лобода Т.Б. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей // Педиатрическая фармакология. — 2001. — Т. 6, № 4. — С. 2-7.
7. Ахметова Р.А., Туперцева Г.Т., Москвичева Е.О., Ахметов Р.Т. Лямблиозная инвазия у детей с хроническими болезнями органов пищеварения. — Уфа, 2011. — 124 с.
8. Хусид И.Л. Роль паразитарной сенсибилизации в формировании аллергозов у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Пермь, 2000. — 24 с.
9. Hakim G., Kiziltas S., Ciftci H. et al. The prevalence of giardia intestinalis in dyspeptic and diabetic patients // Intern. Sholar. Res. Network. — 2011, ID 580793, 4 p; doi: 10.5402/2011/580793.
10. Матвеева О.В. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у детей при лямблиозной инвазии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 2013. — 24 с.
11. Румянцева И.В., Приворотский В.Ф., Красновская М.А. Ранняя диагностика функциональных изменений поджелудочной железы у детей // В сб.: Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии. — СПб, 1996. — С. 119-124.
12. Vesy C., Peterson W.L. Review article: the management of giardiasis // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1999. — Vol. 13. — P. 843-850.
13. НижевичА.А., ЯкуповаГ.М., ШахмаеваТ.М. идр. Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу у детей: решенные и нерешенные вопросы, подходы к лечению // Вопросы детской диетологии. — 2008. — Т. 6, № 2. — С. 11-16.
14. Губергриц Н.Б., Загоренко Ю.А., Голубова О.А. и др. Поражение поджелудочной железы простейшими // Внутренняя медицина. — 2008. — № 2. — С. 71-74.
15. Nakano I., Miyahara T., Ito T. et al. Giardiasis in pancreas // Lancet. — 1995. — Vol. 345, № 8948. — Р. 524-525.
16. Grouls V., Seidl C. Massive duodenal lambliasis and Helicobacter heilmannii gastritis in a diabetic patient // Dtsch. Med. Wochenschr. — 1999. — Vol. 124, № 19. — P. 611.
17. Miyahara T., Kubokawa M., Koyanagi S. et al. A case of successfully treated giardiasis in pancreas // Fukuoka Igaku Zasshi. — 1997. — Vol. 88, № 9. — P. 313-318.
18. Edling L., Rathsman S, Eriksson S., Bohr J. Celiac disease and giardiasis: a case report // Eur. Gastroenterol. Hepatol. — 2012.— Vol. 24, № 8.—P.984-987.
REFERENCES
1. Suntsov Yu.I., Bolotskaya L.L., Maslova O.V., Kazakov I.V. Epidemiology and prognosis of diabetes prevalence in the Russian Federation. Sakharnyy diabet, 2011, no. 1, pp. 11-18 (in Russ.).
2. Zhukov N.A., Styrt E.A., Kononov A.V. Features of Helicobacter-associated gastritis in diabetes. Razvitie idey akademika V.Kh. Vasilenko v sovremennoy gastroenterologii [Developing ideas of Academician V.Kh. Vasilenko in modern gastroenterology]. Moscow, 1993. PP. 137-139.
3. Voronin A.A., Taranenko L.A., Sidorenko S.V. Treatment of intestinal dysbiosis in children with DM. Antibiotiki i khimioterapiya, 1999, vol. 44, no. 3, pp. 22-24 (in Russ.).
4. Gardner T., Hill D. Treatment of giardiasis. Clin. Microbiol. Rev, 2001, vol. 114, no. 1, pp. 114-128.
5. Ortiz J., Ayoub A., Gargala G. et al. Randomized clinical study of nitazoxanide compared to metronidazole in the treatment of symptomatic giardiasis iu children from Northern Peru. Aliment. Pharmacol. Ther, 2001, vol. 15, pp. 1409-1415.
6. Kornienko E.A., Minina S.N., Fedina S.A., Loboda T.B. Clinical features, diagnosis and treatment of giardiasis in children. Pediatricheskaya farmakologiya, 2001, vol. 6, no. 4, pp. 2-7 (in Russ.).
7. Akhmetova R.A., Tupertseva G.T., Moskvicheva E.O., Akhmetov R.T. Lyamblioznaya invaziya u detey s khronicheskimi boleznyami organov pishchevareniya [Lyamblioznaya infestation in children with chronic diseases of the digestive system]. Ufa, 2011. 124 p.
8. Khusid I.L. Rol’ parazitarnoy sensibilizatsii v formirovanii allergozov u detey: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Role in the formation of parasitic sensitization allergies in children. Synopsis of the dis. of PhD med. sci]. Perm, 2000. 24 p.
9. Hakim G., Kiziltas S., Ciftci H. et al. The prevalence of giardia intestinalis in dyspeptic and diabetic patients. Intern. Sholar. Res. Network, 2011. ID 580793, 4 p; doi: 10.5402/2011/580793.
10. Matveeva O.V. Morfofunktsional’nye osobennosti slizistoy obolochki zheludochno-kishechnogo trakta u detey pri lyamblioznoy invazii: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Morphological and functional features of the mucous membrane of the gastrointestinal tract in children with lyamblioznoy invasion. Synopsis of the dis. of PhD med. sci]. Saratov, 2013. 24 p.
11. Rumyantseva I.V., Privorotskiy V.F., Krasnovskaya M.A. Early diagnosis of functional changes of the pancreas in children. Aktual’nye problemy pediatrii i detskoy nevrologii [Actual problems of pediatrics and pediatric neurology]. Saint Petersburg, 1996. PP. 119-124.
12. Vesy C., Peterson W.L. Review article: the management of giardiasis. Aliment. Pharmacol. Ther, 1999, vol. 13, pp. 843-850.
13. Nizhevich A.A., Yakupova G.M., Shakhmaeva T.M. et al. Dysfunction of the sphincter of Oddi by pancreatic type in children: solved and unsolved questions, approaches to treatment. Voprosy detskoy dietologii, 2008, vol. 6, no. 2, pp. 11-16 (in Russ.).
14. Gubergrits N.B., Zagorenko Yu.A., Golubova O.A. et al. Defeat pancreatic simplest. Vnutrennyaya meditsina, 2008, no. 2, pp. 71-74 (in Russ.).
15. Nakano I., Miyahara T., Ito T. et al. Giardiasis in pancreas. Lancet, 1995, vol. 345, no. 8948, pp. 524-525.
16. Grouls V., Seidl C. Massive duodenal lambliasis and Helicobacter heilmannii gastritis in a diabetic patient. Dtsch. Med. Wochenschr, 1999, vol. 124, no. 19, p. 611.
17. Miyahara T., Kubokawa M., Koyanagi S. et al. A case of successfully treated giardiasis in pancreas. Fukuoka Igaku Zasshi, 1997, vol. 88, no. 9, pp. 313-318.
18. Edling L., Rathsman S, Eriksson S., Bohr J. Celiac disease and giardiasis: a case report. Eur. Gastroenterol. Hepatol, 2012, vol. 24, no. 8, pp. 984-987.
