По определению ВОЗ под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный. Несмотря на расширяющиеся возможности своевременной диагностики и лечения, заболеваемость лямблиозом продолжает оставаться высокой. Эта патология играет выраженную роль в формировании отрицательного воздействия на здоровье, приводит к значительным экономическим последствиям. Чаще лямблиозу подвержены дети, лица из социально незащищенных слоев населения и жители сельской местности.
Со времени введения государственного статистического наблюдения в 1991 г. заболеваемость лямблиозом по данным официальной статистики за последние 15 лет возросла на 85,6% и составила в 2006 г. – 84,1 на 100 тыс. населения и не имеет тенденции к снижению. Среди заболевших более 60% составляют дети, показатели заболеваемости которых с 1991 г. возросли в 2,5 раза и составили в 2006 г. 355,8 на 100 тыс. детей до 14 лет. Дети младшего возраста поражаются в 3 раза чаще, чем взрослые; распространенность лямблиоза может быть особенно широкой среди детей второго года жизни, посещающих детские дошкольные учреждения, а также в учреждениях для умственно отсталых детей, среди которых показатель распространенности может превышать, по опубликованным данным, 50%.
Неблагополучная эпидемиологическая обстановка по заболеваемости лямблиозом обусловлена, прежде всего, неудовлетворительным обеспечением населения доброкачественной питьевой водой, загрязнением открытых водоемов неочищенными канализационными стоками. Немалый вклад в увеличение заболеваемости лямблиозом вносят различные неблагоприятные состояния: несбалансированное питание в виде повышенного потребления легкоусвояемых углеводов на фоне значительного дефицита белка, гипохлоргидрия, дисхолия, высокая интенсивность пристеночного пищеварения, присущая детям, нарушение микрофлоры кишечника после терапии антибиотиками (особенно при многократных курсах).
Лямблиоз — заболевание, возбудителями которого являются лямблии (Lamblia intestinalis), в зарубежной литературе применяют термины Giardia lamblia, Giardia intestinalis и Giardia duodenalis. Их вегетативные формы обитают обычно в верхних отделах тонкого кишечника (двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки), при попадании в толстую кишку они превращаются в цисты (споровая форма), которые с испражнениями выделяются во внешнюю среду.
Заражение человека происходит фекально-оральным путем, при попадании цист лямблий в желудочно-кишечный тракт водным, контактно–бытовым и пищевым путями.
Основным источником инфекции является человек. Установлено, что лямблии паразитируют в организме кошек, собак, мышевидных грызунов, овец, лошадей, крупного рогатого скота. Однако видоспецифичность этих лямблий определяет их непатогенность для человека (Шабалов Н.П., Староверов Ю.И., 1998).
Трофозоиты выживают в фекалиях, залитых физиологическим раствором, не более 1-2 ч. Цисты обладают значительной устойчивостью. В зависимости от температуры внешней среды они остаются жизнеспособными в кале 2-24 суток, в воде -15-70 суток, в моче — 3-4 суток. В воде естественных водоемов (пруды, реки, озера) при температуре 2-22 °С они выживают 1-3 мес, в водопроводной воде — от 28 суток до 3 мес, в сточной воде — до 130 суток, в морской воде — в летний период — 43-47 суток, в зимний — 62 суток. В почве в естественных условиях в зависимости от ее типа, степени инсоляции и увлажненности их жизнеспособность сохраняется от 1 до 75 суток, в шахтах при отсутствии инсоляции — до 4-5 мес. Нагревание до 60-70 °С вызывает гибель цист через 5-10 мин., а при кипячении — немедленно. На поверхности яблок цисты лямблий выживают 6 ч., на хлебе — 6-12 ч., в капустном рассоле — до 24 ч., в молочных продуктах при температуре 18 — 25°С — 12 суток, а при 2-6°С — до 112 суток. На поверхности из стекла, металла, полимеров, пергамента при температуре 2-27°С и относительной влажности воздуха 40-100% цисты сохраняют жизнеспособность от 2 ч. до 18 суток. На теле мух цисты сохраняли жизнеспособность 3 ч., а в содержимом кишечника — до 48 ч.
Дети чаще передают лямблиозную инфекцию через игрушки, мебель, посуду, а также при пользовании общим полотенцем, на котором цисты сохраняют жизнеспособность от 6 ч до 2 суток. Источником инвазии может быть вода водоемов, немытые фрукты и овощи, грязные руки и контакт с домашними животными, некипяченая питьевая вода. Употребление воды, обработанной с помощью бытовых водяных фильтров, не гарантирует защиту организма от лямблий. Это связано с тем, что размеры пор сорбентов, используемых в фильтрах, больше размера цист лямблий. Наблюдается значительная обсемененность объектов внешней среды жизнеспособными цистами лямблий. В воде открытых водоемов можно обнаружить от 4 до 30 цист в 1 м3, в воде рекреационных зон — 2-10 цист в 1 м3; в неочищенной сточной воде — 359-1091 цист на 1 л; в сточной воде, прошедшей полную биологическую очистку на малогабаритных очистных сооружениях типа компактных установок заводского изготовления перед сбросом в открытые водоемы,- 10-35 цист в 1 л; в 1 кг осадка бытовых сточных вод — 2016-3322 цист.
Почва дошкольных детских учреждений в неканализованных населенных пунктах в 11-22% случаев (от числа исследованных проб) обсеменена цистами лямблий, в 1 кг ее содержалось от 14 до 112 цист лямблий.
От больного ребенка в сутки с каловыми массами выделяется до 900 млн. цист возбудителя, в то время как заражающая доза составляет всего 8-10 цист.
Новорожденный ребенок может заразиться в родах во время прорезывания и рождения головки. Нередки случаи семейного лямблиоза. Обычно в семьях, где имеется один или несколько детей с лямблиозом, отмечается высокая (до 100%) зараженность всех членов семьи. Среди редких путей передачи — возможности заражения лямблиозом при анальном сексе у гомосексуалистов.
Попав в организм, лямблии размножаются только в просвете кишечника, прикрепляясь к поверхности слизистой оболочки при помощи присосок, но могут проникать и в ткани стенки кишки, повреждая энтероциты. Паразитирование лямблий на щеточной каемке микроворсинок тонких кишок, обеспечивающей интенсивные процессы энзимного гидролиза пищевых компонентов, приводит к нарушению всасывания углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, вмешиваясь, тем самым, в процесс мембранного пищеварения. Особенно страдает всасывание жирорастворимых витаминов, изменяется обмен фолиевой кислоты, рибофлавина, тиамина и цианокобаламина, падает концентрация в сыворотке крови аскорбиновой кислоты, витамина А и каротина. При лямблиозной инвазии нарушается синтез и выделение ферментов (лактазы, амилазы, инвертазы, липазы, энтераз, фосфатаз и др.), отмечаются патологические колебания их концентрации в сыворотке крови.
Потребление трофозоитом пищевых веществ, расщепившихся в процессе полостного и пристеночного пищеварения до мономеров, происходит в пиноцитарных вакуолях. Конечные продукты гидролиза белков, жиров и углеводов, скапливающиеся в области щеточной каемки в процессе пристеночного пищеварения, недоступны для кишечной микрофлоры из-за плотного прилегания ворсинок друг к другу.
Многократные прикрепления к слизистой оболочке и открепления от нее приводит к раздражению нервных окончаний стенки кишки, разрушает гликокаликс. Механическое повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника и разрушение гликокаликса лямблиями способствует активации условно-патогенной и патогенной микрофлоры с развитием дисбиоза. Нередко при лямблиозе в кале обнаруживают H.pylori, грибы, которые сами стимулируют процесс размножения лямблий в кишечнике и снижается уровень общей кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий, участвующих в процессе пищеварения и всасывания, обеспечивающих иммуномодулирующее действие и защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма.
Продукты метаболизма и гибели лямблий, всасываясь из кишечника, вызывают сенсибилизацию организма человека, которая может проявляться различными формами аллергической реакции.
В результате длительной персистенции лямблий, воздействия их токсинов, тропных к нервной системе, у человека формируются неспецифические невротические реакции. Продукты метаболизма лямблий способствуют появлению синдрома хронической эндогенной интоксикации, вторичной иммунной недостаточности, сенсибилизации организма.
Таким образом, лямблиоз — протозойная инвазия, протекающая с поражением желудочно-кишечного тракта, преимущественно, тонкой кишки и сопровождающаяся у части больных аллергической и неврологической симптоматикой.
Клиника лямблиоза весьма разнообразна и не специфична. Тяжелые случаи заболевания с летальным исходом не наблюдаются даже без лечения.
Согласно классификации ВОЗ выделяют:
1. лямблионосительство (бессимптомный лямблиоз);
2. лямблиоз (клинически выраженная форма), который проявляется, преимущественно, в виде:
— кишечной формы (дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуоденит, энтерит, энтероколит);
— гепатобилиарной формы (дискинезия желчных путей, холецистит);
— лямблиоз как сопутствующего заболевания.
Среди клинических проявлений лямблиоза выделяют две основные формы:
— первичная инвазия или т.н. острый лямблиоз, чаще распространенный среди детей раннего возраста;
— затяжное рецидивирующее течение или т.н. хронический лямблиоз, регистрируемый у детей более старшего возраста и взрослых.
Гастроэнтерологическая симптоматика лямблиоза чаще проявляется приступами болей в животе (эпигастрии, пилородуоденальной и параумбиликарной области, правом подреберье) не связанными с едой. Абдоминальный болевой синдром у больных нередко сопровождается тошнотой, отрыжкой, изжогой, горечью, чувством переполнения желудка, вздутием живота и снижением аппетита. У части больных отмечается неустойчивый стул, жидкий, иногда пенистый стул, до 3 — 5 раз в сутки. Нередко нормальный стул чередуется с кашицеобразным с примесью слизи, но без крови. Стул при осмотре нередко имеет зловонный запах и характерный жирный блеск с выявлением стеатореи во время микроскопии кала. Поносы могут сменяться запорами. Расстройство стула, нарушение кишечного всасывания у детей отражается на параметрах физического развития со снижением массы тела, которое довольно быстро восстанавливается после эрадикационной терапии.
Аллергические проявления при лямблиозе также не специфичны. Часто больные отмечают неукротимый кожный зуд, хроническое течение крапивницы, атопического дерматита, возможны приступы бронхиальной астмы, отека Квинке, аллергического ринита, артралгий, артрита, конъюнктивита, блефарита. Атопический дерматит на фоне лямблиоза, у детей протекает более тяжело, носит хроническое торпидное, непрерывно-рецидивирующее течение, при этом синдром интоксикации более выражен. У детей раннего возраста экзема носит диффузный, распространенный характер, с непрерывно-рецидивирующим течением. Отмечается упорное мокнутие, выраженный зуд.
Невротическая симптоматика при лямблиозе выражается слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, особенно у детей. В некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими и больные длительное время наблюдаются невропатологами без особой положительной динамики на фоне традиционного лечения без использования противопаразитарных препаратов.
Кожа у больных лямблиозом отличается:
— бледностью, особенно кожи лица (при нормальных цифрах гемоглобина) и носа («мраморная» белизна кожи носа);
— неравномерной окраской («разноцветная кожа») в сочетании с ее субиктеричностью, буровато-иктеричной окраской кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок;
— ксерозом;
— поражением каймы губ (от легкой сухости до хейлита).
Дерматологические симптомы лямблиоза могут проявляться фолликулярным точечным кератозом, сухостью кожи, создающих впечатление так называемой «гусиной кожи» с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях рук и ног, боковых поверхностях живота.
У больных лямблиоза нередко изменяется окраска кожи ладоней с появлением сухости, возможно изолированное поражение ладоней и подошв, напоминающее синдром Эндрюса. У детей 1-го года жизни может быть кореподобная сыпь.
При внешнем осмотре у больных лямблиозом кожа приобретает грязноватый оттенок, под глазами — темные полукружья, у подростков отмечается появление или усиление юношеской угревой сыпи, истончаются волосы с замедлением их роста. Язык обычно стойко обложен налетом, у части детей на языке образуются глубокие складки, похожие на трещины, изо рта исходит неприятный запах.
Согласно МУ 3.2.1882-04 от 3 марта 2004 г. показанием к обследованию на лямблиоз являются:
— диарея неустановленной этиологии;
— хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
— дисбиоз кишечника;
— гипотрофия, отставание в физическом развитии;
— дерматиты, крапивницы, экземы, нейродерматиты;
— иммунодефицитные состояния;
— обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;
— аллергии неустановленной этиологии;
— контактные с больным (паразитоносителем) лямблиозом.
Лабораторная диагностика основана на копроскопических и серологических методах.
Копрологические методы диагностики лямблиоза
Вегетативные формы лямблий, выявляемые, преимущественно, в жидких испражнениях, чувствительны к воздействию химических веществ. Поэтому пробы необходимо собирать в чистую сухую пробирку. Присутствие даже незначительного количества химических, дезинфекционных средств в посуде вызывает гибель вегетативных форм.
Для увеличения вероятности обнаружения лямблий в кале рекомендуется использовать различные консервирующие растворы. Считается, что в консервантах трофозоиты и цисты лямблий сохраняют морфологию и блеск, присущие им в свежем состоянии.
При копроскопической диагностике лямблиоза необходимо учитывать существующий «феномен прерывистого цистовыделения» с интервалом 8 — 12, а по некоторым данным – до 20 дней, не позволяющий быстро в течение нескольких дней идентифицировать паразита: периоды, когда паразиты или их цисты выделяются в огромных количествах («положительная фаза»), сменяются периодами очень скудного выделения («отрицательная фаза»). Поэтому при подозрении на лямблиоз исследования кала рекомендуется проводить 3-4-х кратно с интервалом в одну неделю (min. – 3-5 дней) в течение 3-4 недель. Обычно G.lamblia выявляется у 50-70% больных после единичного анализа стула, и более, чем у 90% больных после трехкратного анализа.
Достаточно хорошим провоцирующим фактором, повышающим диагностические возможности, является назначение пациентам желчегонных и противолямблиозных препаратов. По данным Бандуриной Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. (2003), при проведении «провокации» с помощью желчегонных трав (например, настоя кукурузных рылец) выявление цист лямблий у детей с подозрением на лямблиоз кишечника составляет 92,5%.
Копроиммунодиагностика лямблиоза (ИФА копрофильтрата на наличие антигена лямблий)
Одним из современных методов, обладающих высоким диагностическим потенциалом, является метод копроиммунодиагностики лямблиоза, который выявляет в водных экстрактах фекалий специфический антиген лямблий GSA-65. Этот копроантиген представляет собой молекулу гликопротеина с молекулярным весом 65,00, продуцируемого простейшим в кишечнике хозяина
Копроантиген выявляется тест-системой как в «немые периоды» (когда численность паразитов в кишечнике ниже порога паразитологического метода), так и в прелатентный период. Это обеспечивает раннюю диагностику лямблиоза и снижает долю ложноотрицательных результатов. Аналитическая чувствительность 5.0 · 103 для цист и 2.5 · 104 для трофозоитов на мл суспензии кала. После удаления паразита антиген GSA-65 исчезает в течение 2 недель. Эффективность метода высокая: чувствительность и специфичность — 98%. Этот метод отличает отсутствие перекрестной реактивности с другими возбудителями синдромной группы. Предельно простой и удобный протокол анализа (одностадийная подготовка образца к анализу, суммарное время инкубаций 1ч 10 мин при комнатной температуре, учет результатов при 450 нм).
Иммуноферментный анализ сыворотки крови на наличие антител против лямблий
В литературе приводятся разноречивые данные о значимости серологического метода диагностики лямблиоза. Выявление антител различных классов в сыворотке крови к антигенам лямблий является косвенным методом лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому может использоваться как дополнительный диагностический метод. Установлено, что антитела к антигенам Giardia lamblia присутствуют в крови и секретах человека практически на всех стадиях заболевания. Ранние антитела (Ig M) появляются на 10-14 день после начала инвазии. Затем появляются специфические Ig G, концентрация которых через 1-2 месяца после полной элиминации паразита в крови человека резко снижается.
Лечение
Лечение лямблиоза при всей очевидности представляет довольно трудную задачу, особенно это касается детей, страдающих хроническим течением инфекции и имеющих различные сопутствующие заболевания.
Цель лечения – эрадикация паразита, устранение клинических проявлений заболевания: болевого абдоминального, диспептического и астеновегетативного синдрома, аллергических нарушений и эндогенной интоксикации.
Для выбора правильной тактики лечения лямблиоза врачу необходимо определить:
— выраженность и длительность существования клинических проявлений лямблиоза;
— эффективность ранее проводимой терапии лямблиоза (в случае рецидивирующего течения лямблиоза);
— возможные источники инфицирования и реинфицирования (члены семьи, окружающие в детских коллективах);
— наличие сопутствующих и острых заболеваний, фазу их течения (компенсация, декомпенсация).
Специфическая противолямблиозная терапия предполагает использование препараты различных групп:
— Группа нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, албендазол, орнидазол, ниридазол);
— Производные нитрофуранов (нифуратель, фуразолидон);
— Препараты, содержащие акридин (мепакрин, квинаркин), которые из-за высокой токсичности в педиатрической практике не используются.
При выборе противолямблиозного препарата руководствуются следующими принципами: препарат должен обладать высокой противолямблиозной активностью, хорошей переносимостью, быть безопасным и обладать минимумом побочных эффектов.
Фитотерапия лямблиоза имеет относительное значение. Существует мнение, что противопротозойным действием обладают сырые семечки тыквы и мякоть тыквы, чеснок, корень анисового лакричника, плоды инжира, корень горечавки, листья мяты перечной, листья березы, фенхель (укроп), клевер и многие другие растения. Однако, в литературе отсутствуют сведения о высокой и доказанной эффективности фитотерапии, возможности ее использования в виде монотерапии.
Контроль эффективности лечения лямблиоза
Через 2–3 недели после окончания этиотропного лечения (оценка рецидива) и через 6 мес (оценка реинвазии) проводится контрольное паразитологическое исследование.
Критерии эффективности лечения:
— 3 (три) отрицательных результата копропротозооскопического исследования;
— однократный отрицательный результат ИФА копрофильтрата на антиген лямблий.
Профилактика лямблиоза
Для профилактики лямблиоза необходимо:
- употреблять только кипяченую воду;
- проводить в закрытых организованных детских коллективах обследование детей и персонала 2 раза в год, а при выявлении лиц, выделяющих цисты лямблий, желательно санировать всех членов семьи;
- для людей имеющих домашних животных, регулярно проводить антигельминтные обработки, таблетки минимум раз в 6 мес, чистка мест и животных;
- помнить о путях заражения и соблюдать тщательную гигиену.
Резеда Абдулахатовна Файзуллина,
д.м.н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней ифакультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинской университет МЗ и СР РФ»
