Во всем мире инфекционные заболевания по-прежнему остаются основной причиной заболеваемости и смертности, а медицинский персонал учреждений здравоохранения постоянно рискует ими заразиться и нередко заражается.
В структуре профессиональной патологии медицинских работников внутрибольничные заражения гемоконтактными инфекциями – нередкое явление. Это обусловлено большим числом потенциальных источников подобных инфекций среди пациентов вследствие их широкого распространения среди населения, а также ограниченной эффективностью или отсутствием средств специфической профилактики гемоконтактных инфекций при их высокой контагиозности.
Эффективной защитой от заражения бактериями и вирусами как медицинского персонала, так и пациентов являются средства индивидуальной защиты; сегодня речь пойдет о защите рук и аспектах, с этим связанных.
О роли медицинских перчаток и их применении в лечебных учреждениях мы беседуем с заведующей эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ Валентиной Ивановной Шарафутдиновой.
Одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения являются инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, эта проблема остаётся одной из острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость. Известно, что в передаче возбудителей ВБИ в стационарах различного профиля существенную роль играют инфицированные руки. Многочисленными исследованиями доказана значительная обсемененность рук медицинского персонала микроорганизмами, в т.ч. устойчивыми «госпитальными» штаммами. В последние годы актуальной становится проблема передачи через загрязненные кровью руки или перчатки вирусных инфекций.
С 1982 г., после открытия вируса иммунодефицита человека, использование перчаток стало непременным условием при проведении медицинских манипуляций. В 2004 г в России был принят ГОСТ Р52238-2004 «Перчатки хирургические из каучукового латекса стерильные одноразовые», но он не касается вопросов выбора и правил использования перчаток, устанавливая только их технические характеристики. Вот почему обсуждение темы практического применения перчаток в хирургии кажется нам своевременным и актуальным.
Медицинский персонал, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью, представляет собой особую категорию риска. Наибольшую опасность представляют вирусные гепатиты В и С, они встречаются в стационарах в 4 раза чаще, чем в популяции в целом. Инфицирование персонала происходит при повреждении кожных покровов во время выполнения инвазивных манипуляций и оперативных вмешательств (порезы, проколы, повреждения острыми отломками костей и проч.), исследования топографии повреждений свидетельствуют, что чаще всего травмируются указательный и большой пальцы нерабочей руки.
Перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, в связи чем применение перчаток является ведущим компонентом системы универсальных мер инфекционной безопасности; перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам; перчатки снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников. Таким образом, перчатки защищают и пациента, и медработника от потенциально опасных микроорганизмов.
Требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно – эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в соответствии с п.12.4.7.1. определено, что перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела – к чистому. В целях профилактики гемоконтактных инфекций перчатки необходимо надевать перед любыми парентеральными манипуляциями у пациента. Все инвазивные диагностические и лечебные манипуляции также проводятся в перчатках. Перчатки необходимы и при контакте со слизистыми оболочками пациентов и использованными инструментами.
При использовании перчаток предпочтение следует отдавать перчаткам однократного (одноразового) применения.
— Как правильно надевать перчатки?
— Последовательность действий при надевании перчаток следующая:
1. Провести деконтаминацию рук, т.е. обработать руки необходимым способом (гигиеническое мытье, гигиеническая или хирургическая антисептика рук).
2. Выбрать перчатки в зависимости от предстоящей процедуры — стерильные или нестерильные.
3. Стерильные перчатки в упаковке достать стерильным пинцетом из бикса или вскрыть верхнюю упаковку на разовых стерильных перчатках и достать пинцетом перчатки во внутренней упаковке.
4. Расположить перчатки на отдельном столике на стерильной пеленке.
5. Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки, в которой перчатки лежат ладонной поверхностью, кверху, а края перчаток вывернуты наружу в виде манжет.
6. Большим и указательным пальцами правой руки захватить изнутри вывернутый край левой перчатки и осторожно надеть ее на левую руку.
7. Пальцы левой руки (одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и надеть ее на правую руку; не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки; так же отвернуть край левой перчатки
8. Руки в стерильных перчатках следует держать согнутыми в локтевых суставах и приподнятыми вперед на уровне выше пояса.
9. В случае повреждения — перчатки необходимо сменить
Обработку перчаток в ходе операции не проводят. При необходимости их следует заменить. Перед надеванием других перчаток руки обеззараживают кожным антисептиком по методике хирургической обработки. После снятия перчаток руки вымыть и провести гигиеническую обработку кожным антисептиком.
— Что такое деконтаминация рук и для чего она нужна?
— Известно, что на коже рук всегда в том или ином количестве присутствует микрофлора, т.е. микроорганизмы, в т.ч. болезнетворные. Поэтому медицинские работники должны проводить обработку рук для уничтожения патогенной, как правило, транзиторной (непостоянной) микрофлоры и значительного снижения условно-патогенной (резидентной (постоянной) микрофлоры рук, т.е. проводить их деконтаминацию;
Обработка рук является одним из наиболее эффективных и в то же время простых способов профилактики инфекций в медицинских учреждениях, однако именно из-за своей простоты этот метод часто недооценивается.
Впервые проблема антисептики была поднята в середине XIX века, когда Оливер Уильямс Холмс доказал, что медики заражают своих пациентов посредством немытых рук. Многими авторами роль основоположника дезинфекционной обработки рук отводится венгерскому акушеру Игнац Филиппу Земмельвейсу (Semmelweis) (1818-1865), который эмпирически установил в 1846 году причину послеродового сепсиса и предложил метод обработки рук акушерок хлорной водой, а Томас Гайлард впервые применил в медицинской практике резиновые перчатки, в результате чего уровень инфицированности пациентов резко снизился. Обработка рук для профилактики раневой инфекции была применена английским хирургом Джозефом Листером (J. Lister) в 1867 году. Обработка рук хирургов осуществлялась путём дезинфекции их раствором карболовой кислоты (фенола). Помимо этого, Листер использовал раствор карболовой кислоты для орошения инструментария, перевязочного материала и для распыления в воздухе над операционным полем.Метод сэра Джозефа Листера (1827-1912) стал триумфом медицины 19-го века.
В 21-м столетии обработка рук — этот простой метод профилактики инфекций (в первую очередь кишечных) — к сожалению, зачастую игнорируется как населением, так и некоторыми медицинскими работниками. Между тем, правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов.
Традиционно различают три уровня обработки (деконтаминации) рук: обычное мытье рук (удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными или колонизированными пациентами и/или контаминированными объектами окружающей среды), гигиеническую антисептику (удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры) и хирургическую антисептику (удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной флоры).
Несмотря на 160 лет, прошедших со времени открытия метода антисептики рук, проблема эта далеко не решена и не потеряла своей актуальности до настоящего времени. При всей кажущейся простоте данной профилактической меры медицинские учреждения во всех странах мира, даже в самых развитых, применяют ее не в полной мере, а число ВБИ и резистентность их возбудителей неуклонно возрастает, поэтому мировая медицинская общественность по-прежнему уделяет большое внимание проблеме гигиены рук
— Валентина Ивановна, в чем особенность микрофлоры кожи?
— На коже находятся многочисленные микробы разного происхождения. Даже тщательно вымытая кожа содержит много бактерий, принадлежащих физиологической бактериальной флоре.
Различают резидентную, транзиторную и инфекционную микрофлору.
Резидентная микрофлора. Ее состав варьирует в зависимости от части тела, возраста, пола, степени оволосения, влажности, температуры, кислотности, профессии, гигиенического состояния кожи, кожных и общих заболеваний (диабет, желтуха, уремия, лейкемия), а также от времени года.
Численность резидентной флоры составляет примерно 102–103 на 1 см2. Микроорганизмы, представляющие резидентную (нормальную, постоянную, колонизирующую) флору, постоянно живут и размножаются на коже. Примерно 10–20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, устьях волосяных фолликул.
Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается вокруг и под ногтями и, в меньшей степени, между пальцами.
Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными кокками (прежде всего Staphylococcus epidermidis, однако включает и другие виды стафилококков) и дифтероидами (Corinebacterium spp.). S. aureus обнаруживается в носу примерно 20% здоровых людей и с меньшей частотой в других биотопах.
Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна: нормальная микрофлора препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.
Резидентная флора достаточно важна для иммунитета, так как, с одной стороны, она стимулирует образование антител и, с другой стороны, придает сопротивляемость колонизации с помощью выделения свободных жирных кислот, производимых благодаря метаболизму бактерий, обладающих бактерицидным действием.
Транзиторная микрофлора. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) объектами окружающей среды.
Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (Е. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бактерии, S. aureus, С. albicans, ротавирусы и др.), в том числе госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций.
Частота обнаружения условно-патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Во многих случаях возбудители ГСИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.
Если кожа повреждена (в том числе в результате применения неадекватных методов мытья и антисептики рук), транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору.
Инфекционная микрофлора рук. Инфекционная микрофлора рук состоит из микроорганизмов, вызывающих такие инфекции, как абсцесс, панариций, инфекционная экзема. Чаще всего здесь присутствуют золотистые стафилококки и бета гемолитические стрептококки. Инфицированная кожа не может быть продезинфицирована. Ее следует лечить (применение антисептиков при лечении кожных инфекций не в состоянии сделать руки безопасными с точки зрения передачи инфекции).
— Какова история использования перчаток в медицинской практике?
— В 1758 году доктор Йохан Вальбаум изготовил первую пару медицинских перчаток из овечьей тонкой кишки и использовал ее в акушерстве. Это событие стало первым зарегистрированным фактом использования перчаток для медицинских целей. В дальнейшем перчатки пытались изготавливать из различных материалов и активно использовали их как средство защиты пациентов от инфицирования в хирургии.
В 1883 году доктор Джозеф Бладгуд провел исследования по уровню послеоперационной раневой инфекции и доказал, что использование медицинских перчаток во время хирургических вмешательств помогает резко снизить уровень инфицирования пациентов.
В 1900 году появились первые перчатки из натурального латекса. Доступность и многочисленные положительные свойства этого материала позволили с начала ХХ века широко использовать перчатки в медицине.
В настоящее время основным средством защиты рук медицинского персонала являются латексные медицинские перчатки, использование которых за последнее десятилетие значительно возросло. Это связано, прежде всего, с распространением инфекционных заболеваний и обеспечением защиты медицинского персонала.
Широко используются латексные хирургические стерильные и нестерильные, а также смотровые перчатки, которые обеспечивают необходимую защиту медицинского персонала и пациентов.
Около 70% перчаток, используемых в медицине, являются универсальными. Универсальные модели перчаток имеют плоскую форму: различия для левой и правой рук отсутствуют. Выпускаются изделия трёх размеров: S – малый, соответствующий 6-7 размерам по ГОСТ 3-88; M – средний (7-8 размеры) и L – большой (8-9 размеры). Длина стандартных перчаток составляет 24 см. Они могут иметь гладкую или текстурированную поверхность (для удобного захвата инструментов). Существуют специальные сверхпрочные модели для анатомических манипуляций и других случаев, требующих повышенной степени защиты персонала.
— Как определяется качество перчаток?
— Качество перчаток характеризуется следующими параметрами:
1. аллергенность (чистота перчаток с точки зрения содержания аллергенов: протеинов и опасных химических добавок);
2. прочность и устойчивость к механическим повреждениям: натуральный латекс подвергается процессу вулканизации. При тщательном соблюдении всех норм вулканизации латекс должен становиться непроницаемым для бактерий и вирусов. Но если в технологии происходит сбой, то в перчатках появляются дефекты, и они уже не защищают медперсонал от инфекции, в частности от инфицированной крови пациентов и другого биологического отделяемого.
Первый и самый распространенный вид брака — микротрещины и дырки.
Второй — неравномерная толщина перчатки (при натяжении она скорее всего порвется). Третий — перчатки, длина которых не соответствует стандарту (в короткую перчатку нельзя заправить рукав халата). Все вышеперечисленные причины объясняются одним — желанием производителя сэкономить на сырье; многие перчатки не имеют фиксирующего валика, который препятствует их сползанию с руки. Однако самый главный критерий, по которому выбирают перчатки — это так называемый коэффициент AQL (Acceptable Quality Level — «приемлемый уровень качества»).
В условиях массового производства невозможно контролировать качество каждого изделия, поэтому контроль применяется лишь к небольшой части изделий, и качество этой части должно дать представление о качестве всей партии. По Европейскому стандарту коэффициент не должен быть ниже 1,5. Это означает, что из партии, например в 10 000 пар, выборочно проверяются 630 единиц. Их то и подвергают разрушительным тестам: натяжению водой, надуванию, микробиологическому контролю, измерению pH. Если по окончании проверки количество бракованных единиц равняется 20 или меньше, то вся партия допускается к продаже, за исключением бракованных изделий. При AQL 1,0 количество бракованных единиц должно быть не более 16. То есть, чем ниже показатель AQL (1,5 ниже 2,5; 1,0 ниже 1,5 и т. п.), тем продукция отвечает более высоким стандартам качества.
Многочисленные публикации, к сожалению, подтверждают, что перчатки большинства российских импортеров, заявленные с AQL 1,5 не выдерживают этих требований. Если это иметь в виду, эйфория по поводу удивительно низких цен будет сильно омрачена. Практически, покупая дешевые перчатки, приходится оплачивать и весь брак, который невозможно использовать, и затраты на отбраковку, и компенсации хирургам, если они окажутся инфицированными, работая в таких перчатках.
В итоге получается цена, не сравнимая с ценой качественных перчаток.
— Какие бывают перчатки?
— Материал, из которого изготовлены перчатки, и условия использования
перчаток (продолжительность и вид процедур, работа с химическими веществами и пр.) являются важнейшими факторами, влияющими на их барьерную функцию. Поэтому медицинский работник должен понимать характеристики различных типов перчаток и особенности ситуации, в которой он будет их использовать.
Существует большое разнообразие признаков, по которым можно классифицировать перчатки:
I. По материалу, из которого изготовлены перчатки
• Латексные — наиболее распространенный тип медицинских перчаток.
• Нитриловые
• Неопреновые
• Симпреновые
• Тактилоновые, полиэтиленовые,поливинилхлоридные,виниловые и пр.
II. По форме
• Универсальные (одинаковая форма для правой и левой руки)
• Анатомические (различная форма для правой и левой руки)
III. По отделке поверхности
• Гладкие
• Текстурированные (для более удобного захвата мелких медицинских
инструментов)
IV. По наличию или отсутствию веществ, облегчающих одевание перчаток
• Опудренная поверхность
• Поверхность без пудры
• Использование смазок
V. По кратности использования
• Однократного применения
• Многократного применения
VI. По наличию предварительной стерилизации
• Стерильные перчатки
• Нестерильные перчатки
VII. По назначению и сферам применения
• Диагностические (смотровые) перчатки
• Хирургические перчатки имеют анатомическую форму и длинную ман
жету, которая обеспечивает качественный обхват запястья
• Специального назначения — для использования в отдельных специализированных областях медицины (повышенной прочности, ортопедические, офтальмологические повышенной чувствительности и пр.)
Следует отметить, что в последние несколько лет на российском рынке происходит быстрое расширение товарной номенклатуры и появление все новых разновидностей медицинских перчаток. Также необходимо учитывать, что качество перчаток очень часто значительно варьируется между производителями.
— Какие требования необходимо соблюдать при работе в перчатках?
1. Необходимо подбирать перчатки нужного размера. Выбор перчаток зависит от характера выполняемой манипуляции.
2. Следует надевать чистые перчатки перед проведением манипуляций, связанных с контактом со слизистыми оболочками или поврежденной кожей.
3. Использовать стерильные перчатки для манипуляций в асептических условиях.
4. Манипуляции с кровью или другими биологическими жидкостями необходимо производить в латексных перчатках (перчатки уменьшают количество инокулята крови, который передается при случайном уколе использованной иглой).
5. Использование дополнительной пары перчаток уменьшает частоту повреждений при работе с острыми инструментами в 2-4 раза (Cohen M.S. et al., 1992).
6. Снимать перчатки нужно очень осторожно, чтобы избежать загрязнения кожи рук. Порванные или протекающие перчатки к применению непригодны.
— Имеются ли у перчаток особые качества?
— Среди пациентов клиник все чаще встречаются носители вируса гепатита В и С, ВИЧ-инфицированные больные. Они, естественно, нуждаются в помощи не меньше других больных, но врачи боятся оперировать их и это понятно – боятся заразиться, поскольку каждая четвертая перчатка повреждается во время оперативного вмешательства, создавая угрозу инфицирования медицинского работника.
Средняя частота повреждения перчаток во время оперативного вмешательства для членов операционной бригады такова: хирурги — 38,61%, медицинские сестры — 34,18%, ассистенты — 21% (Bliss S., Alexander-Williams J., 1992). Зависимость частоты повреждения перчаток от продолжительности оперативного вмешательства приведена в таблице (Green S.E. et al., 1992).
| Продолжительностьоперативного вмешательства | Частота повреждения перчаток, % |
| 15 мин. | 3 |
| до 45 мин. | 22,3 |
| 45-90 мин. | 31,2 |
| 90-120 мин. | более 40 |
| более 2 ч. | 90,6 |
Специально для таких случаев разработаны сверхпрочные кольчужные перчатки, устойчивые к порезам. Их делают из тех же материалов, что и пуленепробиваемые жилеты, повредить их практически невозможно. Эти перчатки многоразовые: при контакте с инфицированным больным хирурги на руки надевают сначала кольчужные перчатки, затем тонкие латексные. Защита от инфицирования значительно повышается и при порезах она обеспечивается, но чувствительность рук снижается. Из-за сложности изготовления такие перчатки дороги.
В настоящее время разработана принципиально нового вида защищённая модель, пленка которых отличается особой прочностью и состоит из двух сверхтонких слоев резины. В просвет между ними вводится дезинфицирующий гель. Таким образом, в случае пореза или прокола исключается загрязнение хирургического инструмента и инфицирование раны.
Инновационные нанотехнологии были применены и для изготовления уникальных перчаток, разработанных и зарегистрированных в России в 2011году. Эти перчатки, изготовленные из натурального латекса, обеспечивают такие же ощущения и хорошую тактильную чувствительность; кроме того эти новые перчатки имеют сниженное количество протеинов, что делает их менее аллергенными. Основное их отличие от других перчаток – это наличие активного противомикробного покрытия, которое содержит в себе хлоргексидина глюконат (ХГГ). Эта технология создает противовирусную и противобактериальную защиту: от ВИЧ, гепатита С и патогенных бактерий.
Благодаря своей уникальной вирулицидной и бактерицидной технологии перчатки обеспечивают защиту от ряда распространенных патогенных микроорганизмов и лекарственно устойчивых бактерий. По данным клинических и лабораторных исследований активное противомикробное покрытие такой перчатки уничтожало не менее 99% проникающих патогенных вирусов ВИЧ и суррогатных вирусов гепатита С (ВГC) — двух основных вирусов, вызывающих обеспокоенность хирургов. Другими словами, такие перчатки имеют собственную «иммунную систему», эффективную против опасных вирусов и других микроорганизмов, которые проникают через перфорации, периодически возникающие при использовании перчаток. Эти инновационные перчатки являются большим техническим достижением, которое заключается в преобразовании пассивной защиты в активную, это дополнительный уровень защиты медицинских работников.
— Оправдано ли повторное использование перчаток?
— В Европе давно забыли о существовании многоразовых перчаток: сразу же после использования их выбрасывают. У нас из-за финансовых проблем перчатки зачастую стерилизуют и используют повторно. Их выбрасывают, только когда они окончательно порвутся. Между тем исследования показали, что затраты на стерилизацию пары перчаток, обработка дезинфицирующими растворами, использование автоклава, затраты на электричество и, конечно, сестринский труд превышают стоимость новой пары. Кроме того, никто не знает, сколько раз можно стерилизовать перчатку, чтобы она не потеряла своих защитных свойств. Из положения выходят, надувая перчатку или опуская ее в воду. Но этим способом дырку (или дырочку) на кончиках пальцев, где она образуется чаще всего, не обнаружишь. Уже после первого применения 15 — 85% перчаток оказываются поврежденными, в половине случаев дефекты не удается обнаружить на глаз. Вывод однозначен и прост: при использовании повторно стерилизованных перчаток жизнь медиков и пациентов подвергается опасности.
— Что такое латексная аллергия?
— Латекс, или натуральный каучук, экстрагируют из млечного сока бразильской гевеи. После обработки различными факторами образуется полимер – «естественный каучук», обладающий эластичностью, необходимой для конечного продукта. В его состав входят углеводород, изопрен и коллоидное вещество, содержащее латексные белки, фосфолипиды, карбогидраты и минеральные компоненты. Этот материал используют как основу при изготовлении перчаток, воздушных шаров, презервативов, сосок и множества других медицинских и бытовых изделий.
Перчатки, изготовленные из этого материала, имеют ряд преимуществ: они эластичны, плотно прилегают к руке и удобны в эксплуатации, позволяют сохранить хорошую осязательную чувствительность, не ограничивают движений, прочны и относительно недороги. Кроме того, натуральный латекс имеет свойство сокращаться и уменьшать диаметр отверстия при проколе, он значительно прочнее других материалов и обеспечивает наилучшую защиту от вирусов.
Но натуральному латексу при всех его неоспоримых достоинствах присущи и недостатки. Наиболее существенным из них является опасность аллергической реакции:
— аллергия на протеины, содержащиеся в натуральном латексе (протеиновая аллергия, тип 1);
— аллергия на химикаты, оставшиеся в перчатках после окончания производственного процесса (аллергический контактный дерматит, тип 4).
Аллергия, тип 1. В натуральном латексе содержатся растворимые в воде аллергенные протеины. При высоком уровне аллергенных протеинов в перчатке они могут вызвать аллергию как у медицинского персонала, так и у пациента.
Основные симптомы аллергии типа 1: контактная крапивница, риниты, респираторные нарушения, анафилактический шок, в некоторых, редких случаях могут привести к смерти.
Аллергия, тип 4. При изготовлении перчаток используются различные химические добавки: вулканизаторы, катализаторы, антиоксиданты, — которые остаются в готовом изделии. Согласно последним исследованиям, проведенным в Финляндии, они влияют на 7,4% хирургов и 5,6% медицинских сестер, вызывая аллергический контактный дерматит, тип 4, симптомами которого являются красные выпуклые припухлости, экзема, язвы, трещины и пузырьки на коже, ощущение жжения и боли. Причем указанные симптомы могут проявляться как непосредственно под перчаткой, так и выше. Аллергическая реакция может проявиться спустя часы и даже дни после использования перчаток.
Для того чтобы снизить риск аллергических реакций, при производстве перчаток применяются специальные интенсивные технологии очистки и многократного промывания, так называемое, «выщелачивание», что обеспечивает минимальное содержание протеинов и аллергенов.
Резкое увеличение случаев появления аллергии на натуральный латекс объясняется тем, что в последнее время на медицинском рынке появились перчатки производства новых компаний, не имеющих достаточного опыта в производстве латексных изделий и не способных обеспечить необходимый контроль за качеством, но, тем не менее, эти перчатки широко доступны благодаря их низким ценам. Только крупные производители, имеют возможность постоянно улучшать технологию производства, снижая уровень содержания как протеинов, так и химических аллергенов.
— В каких случаях применяются синтетические перчатки?
— Альтернативой перчаток из латекса являются синтетические перчатки. В случае очевидной аллергии на латексные протеины синтетические перчатки являются естественным решением проблемы.
При лечении пациента с аллергией на латекс исключается использование любых содержащих латекс предметов в самом кабинете, даже если пациент и не соприкасается с ними. Если в составе хирургической бригады имеется хотя бы один человек с аллергией на латекс, рекомендуется использование синтетических перчаток и для всех остальных ее членов.
Применение синтетических перчаток рекомендуется также и некоторым категориям людей, которые ранее не проводили диагностику на наличие аллергической реакции на латекс, но которые представляют статистический риск в проявлении аллергии, как, например, пациенты, подвергавшиеся неоднократным хирургическим вмешательствам или имеющие наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям. Для этих категорий людей единственное средство избежать риска возникновения аллергии — это полное устранение латекса из окружающей среды.
— Какое значение имеет перчаточная пудра?
— Почти сразу после начала массового производства хирургических перчаток были отмечены определенные трудности при их надевании и снятии. Кроме того, при хранении перчатки склеивались. Для устранения этих недостатков перчатки стали пересыпать пудрой – своеобразным “сухим смазочным материалом”. В качестве перчаточной пудры в разное время использовали споры плауна, тальк, кукурузный крахмал и карбонат кальция. Пудра позволила облегчить процесс надевания и снятия перчаток, но вскоре были отмечены и ее негативные стороны. Во-первых, не являясь аллергическим агентом, пудра усиливает аллергические реакции на латексные протеины в связи с тем, что активно адсорбирует и перемещает их по воздуху (эти свойства наиболее характерны для крахмала). Пудра распыляется в воздухе при открывании упаковки, надевании и снятии перчаток. К концу рабочего дня она накапливается в воздухе операционных, вызывает кашель и может стать причиной развития приступов бронхиальной астмы у хирургов и медицинских сестер. При использовании опудренных перчаток в операционной за год накапливается до 2 кг пудры.
Во-вторых, пудра способна адсорбировать не только аллергены, но и микроорганизмы. Медицинские перчатки, обработанные тальком, могут превратиться в источник инфицирования. При контакте с зараженными участками болезнетворные микроорганизмы буквально прилипают к частицам талька. Адсорбированные перчаточной пудрой патогены могут инфицировать импланты, протезы и донорские органы. Попадая в операционное поле, частицы пудры становятся островками активного роста бактерий и вызывают гранулематозное воспаление с формированием характерных очагов.
Пудра может служить дополнительным агрессивным фактором, попадая на раневую поверхность во время хирургических операций, препятствуя заживлению раны и становясь причиной послеоперационной раневой инфекции, формирования келлоидных рубцов (такие свойства более выражены у талька).
В-третьих, частицы перчаточной пудры участвуют в образовании спаек. В основе данного процесса лежит повреждение серозных оболочек. При соприкосновении поврежденных участков между ними перекидываются “фибриновые мостики”, которые в последующем могут рассасываться или превращаться в спайки.
В-четвертых, перчаточная пудра изменяет уровень pН кожи в сторону щелочи и удаляет естественную жировую смазку, значительно высушивая кожу рук. Наряду с другими агрессивными агентами (мыло, кожные антисептики, частое мытье рук и др.) это является причиной неаллергического контактного дерматита, которым страдают примерно 35% медицинского персонала. При контактном дерматите кожа становится сухой, появляется зуд, образуются корочки и трещины.
кожей, слизистыми оболочками и аэрогенно (по воздуху). Перчаточная пудра (кукурузный крахмал, тальк) усугубляет сенсибилизирующее действие латексных белков. Частицы пудры абсорбируют аллерген и при встряхивании изделия пудра попадает в воздух операционных, образуя аэроаллергены. В абдоминальной хирургии остатки талька могут вызвать перитонит и продлить срок заживления раны. Поэтому рекомендуется использовать перчатки, в которых не используется присыпка.
— Как правильно выбрать перчатки?
— Правильный выбор перчаток зависит от их физических характеристик, субъективных предпочтений работающего персонала и клинической ситуации, в которой используются перчатки. Каждый, кто надевает перчатки, имеет свои субъективные предпочтения, но, тем не менее, есть и ряд общих требований:
• Прилегание перчаток к руке должно быть полным на протяжении всего времени их использования;
• Перчатки не должны вызывать утомление рук; поэтому необходимо использовать перчатки соответствующего размера;
• Перчатки должны сохранять хорошую тактильную чувствительность;
• Содержание антигенных белков в перчатках должно быть минимальным, так как у отдельных медработников наблюдается антигенный ответ на материал, из которого изготовлены перчатки (чаще латекс-протеин). Кроме того, аллергическая реакция может быть вызвана и веществами, входящими в состав перчаточной пудры. Таким образом, знание основных аспектов и правильное использования перчаток, а также обязательное и грамотное проведение гигиены рук является мощным и надежным фактором защиты от ВБИ как пациентов, так и медицинского персонала.
Как показывают зарубежные и отечественные исследования, дополнительные экономические затраты, связанные с лечением нескольких случаев внутрибольничных инфекций средней тяжести или одного случая тяжелой
инфекции в области хирургического вмешательства, нижних дыхательных путей или кровотока, превышают годовой бюджет, необходимый для приобретения современных средств для гигиены и защиты рук для всего ЛПУ. Таким образом, приобретение и использование более эффективных и приемлемых для медицинского персонала антисептиков и средств для защиты рук улучшает существующие в ЛПУ технологии инфекционной безопасности и способствует предотвращению внутрибольничных инфекций. В итоге это приводит к экономии денежных средств, которая превышает всю стоимость программы по профилактике ВБИ в ЛПУ.
Гульнара Абдукаева