Медицинский аборт и репродуктивный потенциал женщин


Целью исследования явилась оценка репродуктивного потенциала женщин, перенесших различные виды медицинского аборта.У 114 пациенток, после прерывания беременности вакуум-аспирацией — 38, мифепристоном и мизопростолом — 40, кюретажом полости матки — 36 в первом триместре гестации, и у 15 здоровых  женщин определяли уровень эстрадиола, тестостерона, ДГЭА-с и ингибина-В, а также соотношение метаболитов эстрогена — 2ОНЕ1/16ОНЕ1. Состояние эндометрия у 30 женщин оценивали по результатам иммуногистохимического исследования. По данным УЗИ и допплерометрии определяли объем матки, яичников и характер кровотока в маточных, яичниковых и спиральных артериях. Исследование проводилось через 1, 3 и 6 месяцев после аборта. Полученные факты показали, что различные виды артифициального аборта разными механизмами нарушают репродуктивный потенциал женщины.

Характер рождаемости в РФ определяется распространением малодетности (1-2 ребенка), откладыванием рождения первого ребенка на более поздний возраст, сокращением числа женщин и семей, желающих иметь детей. В такой социально-демографической ситуации аборт приобретает особую значимость. (1, 2)

Искусственный аборт в целом остается традиционным методом регуляции рождаемости в России, что обусловлено социально-экономическими факторами, общим уровнем культуры  населения, состоянием службы планирования семьи.

Таким образом, несмотря на устойчивую тенденцию к снижению абортов в РФ, они занимают ведущее место в структуре исходов всех наступивших беременностей и репродуктивных потерь. (1, 3, 4).

Аборт является одной из наиболее частых причин материнской смертности и заболеваемости. В РФ, удельный вес умерших после аборта в структуре материнской смертности составляет 13 — 25%, что превышает показатели экономически развитых стран. Частота гинекологических и репродуктивных осложнений после хирургических видов аборта достигает 53% и более (3).


Неоспорим тот факт, что, каким бы не был аборт, он негативно влияет на состояние здоровья женщины, в том числе и на репродуктивную функцию (2). Наименее опасным для репродуктивного здоровья женщины считают, альтернативный хирургическому, медикаментозный аборт (МА) с применением мифепристона и мизопростола.

В тоже время есть данные о немаловажной роли медикаментозного аборта в развитии осложнений при последующей беременности (5, 6, 7). Частота ранних осложнений после медикаментозного аборта составляет 2 — 5%, поздних — 16,2% (8), тогда как после хирургических методов прерывания беременности — от 1,6 до 52,3 и более (3, 4).

Целью нашей работы явилось изучение степени нарушения репродуктивного потенциала у женщин перенесших различные виды аборта в первом триместре беременности.

Материалы и методы исследования. Были обследованы 114 женщин, в возрасте 19 — 38 лет после прерывания беременности в первом триместре — 40 женщин после медикаментозного аборта с применением мифепристона и мизопростола — 1 группа, 38 — после мини-аборта — 2 группа, 36 женщин после хирургического аборта до 12 недель — 3 группа. Группу контроля составили 15 здоровых женщин — 4 группа. В послеабортном периоде большинство женщин принимали какой-либо комбинированный оральный контрацептив (КОК) в течение двух месяцев.


Обследование проводилось через 1, 3 и 6 месяцев после аборта. В сыворотке крови методом ИФА определяли уровень эстрадиола, тестостерона, ДГЭА-с и ингибина -В на 3 — 7 день менструального цикла, проводили ультразвуковое определение объема матки, яичников и допплерометрическое исследование кровотока в маточных, спиральных и яичниковых артериях на аппарате «ALOKA. Prosound. SSD-35005V ». Через 6 месяцев выполняли иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия, с определением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркеры естественных киллерных клеток СD56+, CD16+ и маркер активации  HLA-DR(‖)+, участвующих в распознавании антигена (Михнина Е.А. и др, 2003). Метод позволяет достоверно диагностировать хронический эндометрит и степень его выраженности. Согласно предлагаемому способу при количестве CD56+ более 10, CD16+ и HLA-DR(‖)+ от 0 до 10 в поле зрения, диагностируют аутоиммунный хронический эндометрит, при CD16+ и HLADR(‖)+ выше 10 и CD56+ от 0 до 10 в поле зрения — хронический эндометрит в стадии обострения. Увеличение CD16+ более 10, CD56+ и HLADR(‖)+ от 0 до 10 в поле зрения характерно для хронического эндометрита.

В динамике наблюдения через 6 месяцев после прерывания беременности определяли соотношение метаболитов эстрогена — 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1) к 16-гидроксиэстрону (16ОНЕ1), методом твердофазного иммуноферментного анализа. В норме уровень 2ОНЕ1 как минимум в 2 и более раз превышает уровень 16ОНЕ1. Высокий уровень 16ОНЕ1 увеличивает риск развития пролиферативных процессов  в репродуктивных органах и угнетает апоптоз.

Результаты исследования. Проведенный анализ показал, что большинство обследуемых женщин (66,8%) имели различные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, в основном воспалительного генеза (болезни мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, воспалительные процессы нижних и верхних половых путей). Повторные аборты (от 2 до 8) в анамнезе имели 39,6% женщин из первой группы, 68,7% — из второй и 66,6% — из третьей. Такое сочетание воспалительного анамнеза и абортов, безусловно, резко повышает риск послеабортных осложнений.

Все осложнения, связанные с абортом делятся на ранние и поздние. Как показали наши наблюдения, из 40 женщин после медикаментозного аборта ранние осложнения развились у 3 (7,5%): у 1 — гематометра, у 2 — неполный аборт, что потребовало хирургического вмешательства. В группе женщин после хирургического аборта, основным ранним осложнением  явилось маточное кровотечение различной длительности и интенсивности у 6 (16,6%) пациенток, обусловленное в основном воспалительными заболеваниями. Воспалительные процессы в виде  эндометрита, сальпингоофорита развились еще у 6 (16,6%) женщин этой группы на более поздних этапах. В целом осложнения такого рода были зафиксированы у 12 (33,3%) пациенток 3 группы, у 4 (10,6%) — после мини-аборта и лишь у 1 (2,5%) — после медикаментозного (из анамнеза у этой больной 2 артифициальных хирургических аборта и, вероятно, хронический эндометрит).

Вызывают интерес результаты исследования базового уровня стероидных гормонов через 3 и 6 месяцев после аборта (табл. 1). Анализ показал, что исходно значения эстрадиола у женщин всех групп достоверно не отличались от здоровых, но через 6 месяцев после мини и хирургического аборта цифры эстрадиола были снижены в 1,7 и 2,2 раза и составили 45,6 ± 12,4 и 36,8 ± 12,5 соответственно.

Таблица 1

Уровень гормонов в сыворотке крови у женщин через 3 и 6 месяцев после различных видов аборта

Гормоны (ПГ/мл)1 группа (n=40)2 группа

(n=38)

3 групппа (n=36)Контрольная  группа (n=15)
3 мес6 мес3 мес6 мес3 мес6 мес
Эстрадиол

64,9 ± 9,8

67,8 ± 8,91

99,5 ± 19,9

45,6 ± 12,42٭

82,2 ± 7,5

36,9 ± 12,57٭

80,12 ± 9,8

Тестостерон

1,0 ± 0,09٭

1,9 ± 0,36

1,55 ± 0,26

0,8 ± 0,17٭

1,2 ± 0,3

1,2 ± 0,4

1,67 ± 0,28

ДГЭА-с

3,6 ± 0,45٭

5,2 ± 0,9٭

2,65 ± 0,32

2,5 ± 0,24

1,9 ± 0,3

2,4 ± 0,26

1,93 ± 0,25

Ингибин-В

68,06± 8,01

77,6 ± 16,9

42,7 ± 12,7٭

50,7 ± 10,8٭

39,5 ± 14,8٭

52,1 ± 11,6٭

97,8 ± 18,34

Примечание. ٭Разность показателей достоверна (р≤0,05) по сравнению с контрольной группой.

Важным показателем функциональной активности яичников является уровень тестостерона. Исследование тестостерона через 3 месяца после аборта показало его значительное снижение в группе женщин после МА, но к 6 месяцу наблюдения тестостерон соответствовал показателю здоровых женщин, тогда как после мини-аборта нормальные значения гормона через 6 месяцев достоверно снизились. После хирургического аборта тенденция к снижению тестостерона наблюдалась через 3 и через 6 месяцев, но достоверных различий с группой здоровых женщин не было.

Нарушение продукции андрогенов было зафиксировано у женщин по уровню ДГЭА-с. В этом плане медикаментозный аборт оказался более неблагоприятным, чем другие виды аборта. В среднем достоверно высокий уровень ДГЭА-с отмечен через 3 и через 6 месяцев после МА, тогда как инструментальные методы прерывания беременности не привели к подобным результатам. Индивидуальный анализ позволил оценить степень повышения ДГЭА-с. В результате медикаментозного аборта цифры ДГЭА-с превышающие норму в 2-2,5 раза оказались у 25% женщин через 3 месяца и у 54% — через 6 месяцев, что и определило повышение средних значений в целом по группе.

У 15 (37,5%) женщин 1 группы, прерывание беременности мифепристоном и мизопростолом привело к снижению уровня ингибина-В в сыворотке крови.  В среднем достоверной разницы значений между показателями женщин 1 группы и здоровых не оказалось, что позволяет только констатировать тенденцию к снижению уровня гормона. К 6 месяцу наблюдения значения ингибина-В у женщин 1 группы не отличались от контроля. В результате мини и хирургического аборта отмечено снижение ингибина-В  у 29 (76,31%) и у 24 (66,66%) пациенток соответственно. Уровень ингибина-В после инструментальных видов аборта остался достоверно сниженным по сравнению со здоровыми женщинами на всем этапе наблюдения (табл. 1).

Исследование кровотока в маточных, яичниковых и спиральных артериях не выявило достоверного повышения индекса резистентности по сравнению с контролем (табл. 2).

Таблица 2

Средние значения индекса резистентности сосудов матки, яичников и спиральных артерий у женщин через 1 и 6 месяцев после аборта

Параметры1 группа

(n=40)

2 группа

(n=38)

3 группа (n=36)Контрольня группа (n=15)
1 мес6 мес1 мес6 мес1 мес6 мес
Индекс резистентности (IR) артерийМаточные0,85 ± 0,030,79 ± 0,050,79 ± 0,020,88 ± 0,040,78 ± 0,020,85 ± 0,050,84 ± 0,02
Яичниковые0,93 ± 0,050,73 ± 0,050,71 ± 0,030,81 ± 0,050,78 ± 0,130,75 ± 0,070,67 ± 0,13
Спиральные0,75 ± 0,050,66 ± 0,02٭0,60 ± 0,04٭0,77 ± 0,030,67 ± 0,06٭0,75 ± 0,080,79 ± 0,03

Примечание. ٭Разность показателей достоверна (р≤0,05) по сравнению с контрольной группой.

Вместе с тем у 8 из 40 пациенток 1 группы, через 1 месяц после аборта, отмечено нарушение кровотока в яичниковых артериях с повышением индекса резистентности от 1,0 до 1,9, что существенно превышало показатели контрольной группы и вызвало увеличение значений в среднем (табл. 2). Через 6 месяцев нормализация кровотока в яичниках отмечена у всех женщин.

При измерении объемов матки было установлено, что любой вид аборта сопровождался достоверным увеличением объема матки (табл. 3) на протяжении 1 месяца в 1,6 раза по сравнению со здоровыми женщинами.

Таблица 3

Средний объем матки и яичников у женщин, через 1 и 6 месяцев после прерывания беременности

Объемы (см³)1 группа (n=40)2 группа (n=38)3 группа (n=36)Контрольная группа (n=15)
1 мес6 мес1 мес6 мес1 мес6 мес
Матка54,4± 2,80٭34,9±

3,13

59,4±

1,48٭

46,33± 3,961,63±

8,66٭

61,6± 0,93٭36,45 ± 4,55
Яичники9,5± 0,469,1± 0,817,98± 1,176,77± 1,05٭8,24± 1,427,45± 1,3510,39 ± 0,86

Примечание. ٭Разность показателей достоверна (р≤0,05) по сравнению с контрольной группой.

Через 6 месяцев наблюдения объем матки женщин после медикаментозного и мини соответствовали нормальным показателям, тогда как хирургический аборт вызывал стойкое увеличение объема матки у 70% пациенток (табл. 3).

За весь период наблюдения не отмечено каких-либо отклонений в объеме яичников у женщин после медикаментозного и хирургического аборта. Мини-аборт привел к уменьшению объема яичников спустя 6 месяцев у 16 из 38 женщин. В среднем яичники объемом 6,77±1,05 см³ после мини-аборта, спустя 6 месяцев, достоверно отличались от 10,39±0,86 у здоровых (табл. 3).

Наиболее показательным фактом неблагоприятного влияния аборта на репродуктивное здоровье женщин оказалось соотношение метаболитов эстрогена 2-гидроксиэстрона к 16-гидроксиэстрону.

Таблица 4

Средние значения соотношения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1после искусственного прерывания беременности различными способами

Параметры1 группа

(n=40)

2 группа

(n=38)

3 группа

(n=36)

Контрольная группа (n=15)
2-ОНЕ1/16-ОНЕ10,86 ± 0,14٭1,31 ± 0,22٭1,21 ± 0,23٭2,35±0,10

Примечание. ٭Разность показателей достоверна (р≤0,05) по сравнению с контрольной группой.

У здоровых этот показатель составил — 2,35±0,10. В послеабортном периоде спустя 6 месяцев уровень «агрессивного» метаболита 16-ОНЕ1 в 2 и более раза превышал допустимую норму у 95,2% женщин (табл. 4). Только у 4,8% пациенток имелись значения соответствующие уровню здоровых. Все эти женщины оказались из группы мини-аборта. Очень важно, что назначение комбинированных оральных контрацептивов после аборта не улучшало динамику показателя соотношения метаболитов, тогда как объем яичника, матки, уровень тестостерона у части женщин приходили в норму после 3-4 месяцев приема КОК.

Спустя 6 месяцев после прерывания беременности 30 женщинам проведено иммуногистохимическое исследовании биоптата эндометрия (из них 12 — после МА, 10 — мини-аборта и 8 — хирургического аборта). В результате исследования, у всех женщин после медикаментозного аборта соотношение CD56+, CD16+ и HLADR(‖)+ соответствовало параметрам аутоиммунного хронического эндометрита. После мини-аборта хронический эндометрит выявлен у 8 из 10 женщин (у 4 он был аутоиммунным или с аутоиммунным компонентом). В группе женщин после хирургического прерывания беременности, как и после медикаментозного, хронический аутоиммунный эндометрит обнаружен абсолютно у всех женщин.

Обсуждение результатов. Проведенное обследование женщин через 1, 3 и 6 месяцев после различных видов артифициального аборта показало неоднозначные результаты. Совершенно очевидно, что медикаментозный аборт неопасен в плане развития ранних осложнений, тогда как инструментальные виды аборта сопряжены с высокой частотой, прежде всего, воспалительных осложнений.

Вместе с тем иммуногистохимическое исследование эндометрия, выполненное у 30 пациенток перенесших аборт, через 6 месяцев, показало высокую частоту эндометрита, причем аутоиммунного процесса или эндометрита с аутоиммунным компонентом, независимо от вида вмешательств. Характерно, что после медикаментозного и хирургического способа прерывания беременности аутоиммунный эндометрит обнаружен у всех обследуемых (12 после медикаментозного и 8 после хирургического). Перспектива  снижения репродуктивного потенциала в этой ситуации весьма высока.

Важным оказались результаты исследования стероидогенеза яичников. С учетом того, что подавляющее большинство женщин после  аборта 2 месяца принимали комбинированные оральные контрацептивы можно было рассчитывать на «ребаунд-эффект» и нормальные значения стероидных гормонов. Однако мы наблюдали тенденцию к снижению эстрадиола и тестостерона у большинства пациенток на протяжении 6 месяцев наблюдения, наиболее выраженные после инструментальных методов аборта. Снижение значений эстрадиола как минимум в 1,7 раз после мини и хирургического аборта спустя 6 месяцев только подтвердили доказанную негативную роль этих вмешательств. Медикаментозный аборт оказался более щадящим и значительных изменений в стероидной продукции яичников не вызвал, тогда как повышение андрогенной активности надпочечников установлено у большинства пациенток после данного вида аборта, причем тенденции к нормализации показателей не наблюдалось и к 6 месяцам послеабортного периода.

Очень настораживает стойкое нарушение соотношения метаболитов эстрогена 2ОНЕ1 к 16ОНЕ1, установленное у подавляющего большинства пациенток после всех видов аборта. В организме эстрогены под действием ферментов печени группы цитохромов Р450 подвергаются трансформации с образованием основных метаболитов: 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1) и 16-гидроксиэстрона (16-ОНЕ1). Метаболит 2-гидроксиэстрон обладает слабым эстрогеновым действием (примерно 48% активности эстрадиола — основного эстрогена) и не оказывает пролиферативного действия, а, напротив, нормализует процессы апоптоза и клеточную пролиферацию. «Агрессивный» 16-альфа-гидроксиэстрон — метаболит с пролиферативным потенциалом, обладает в 4 раза большей биологической активностью, чем свободные фракции эстрогенов, блокирует апоптоз и резко усиливает пролиферацию клеток.

Известно, что длительное нарушение баланса соотношения метаболитов эстрогена — 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 в сторону повышения синтеза «агрессивного» метаболита 16-гидроксиэстрона повышает риск развития дисплазии и рака шейки матки, эндометриоза (аденомиоза), лейомиомы, фиброзно-кистозной болезни и рака молочной железы.

Важно и то, что нарушение обмена эстрогена независимо от приема КОК, в равной мере было изменено как у принимавших, так и не принимавших контрацептивные гормоны.

В то время, как КОК очевидно благоприятно воздействовали на уменьшение объема матки, яичников, улучшение кровотока в яичниковых и маточных артериях, обмен эстрогена и, вероятно, стрессовая реакция в виде повышения ДГЭА-с после медикаментозного аборта коррекции не поддавались.

Таким образом, различные виды артифициального аборта разными механизмами нарушают репродуктивный потенциал женщины. Медикаментозный аборт в ближайшей перспективе более безопасен, но  в отдаленные сроки его последствия также неблагоприятны, как и хирургических видов аборта.

Л.И. Мальцева, д.м.н., профессор, А.К. Боронбаев

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Литература:

1.   Современные методы профилактики абортов. Научно-практическая программа. Москва, 2004.

2.  Трубин В.Б. Влияние медицинского аборта в подростковом возрасте в 1 и 2 триместрах, на течение последующей беременности и родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2002; 3: 39-41.

3. Михайлова Г.Н. 7-й Российский форум «Мать и дитя», материалы. М., 2005; 155-156.

4. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Сохранение репродуктивного здоровья женщины после искусственного прерывания беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005; 4(4): 93-97.

5. Winer N, Resche-Rigon M, Morin C, Ville Y, Rozenberg P. Is induced abortion with misoprostol a risk factor for late abortion or preterm delivery in subsequent pregnancies? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Jul; 145(1):53-6. Epub 2009 May 7.

6. Virk J, Zhang J, Olsen J. Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2007 Aug 16; 357(7):648-53.

7. Virk J, Zhang J, Olsen J. Medically-induced abortion and risk of reproductive failures in subsequent pregnancy. Ugeskr Laeger. 2007 Dec 10;169(50):4363-5.

8. Богатова И.К., Сотникова Н.Ю. 9-й всероссийский форум «Мать и дитя», материалы. М., 2007; 334-335