Медико-организационный анализ 1-го и 2-го этапов выхаживания недоношенных новорожденных в условиях модернизации муниципального здравоохранения


Проведен анализ деятельности родильного дома и детского стационара, включающего отделение анестезиологии и реанимации и отделение патологии новорожденных. Выявлены факторы, способствующие высокой смертности детей с экстремально низкой массой тела на первом и втором этапах выхаживания. Определены направления совершенствования организации медицинской помощи детям, рожденным с массой тела менее 1000,0.

Medical-organizational аnalysis 1-st and 2-nd phases of nursing of premature infants in the modernization of the municipal health care

The analysis functioning of maternity and children`s hospital, including the department of anesthesiology and reanimation and department of pathology newborns was conducted. The factors contributing to high mortality of children with extremely low body weight at first and second stages of nursing was detected. The directions of improvement of medical care for children born weighing less than 1000.0 was determined.

Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (1, 2). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой медико-организационный опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом (3, 4, 5). Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 г. № 372 принципов организации первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей (6, 7).

Опыт экономически развитых зарубежных стран показывает, что при условии рождения детей с экстремальной низкой массой тела (ЭНМТ) и их выхаживания в специализированных, хорошо оснащенных центрах летальность недоношенных детей в первые 7 дней жизни может быть значительно снижена и 50% из выживших не имеют серьезных последствий (8, 9).

В связи с отсутствием в Казани перинатального центра актуальным становится анализ существующего (действующего в настоящее время) алгоритма оказания медицинской помощи детям с ЭНМТ с поиском медико-организационных резервов снижения смертности недоношенных на первых этапах выхаживания.


Исходя из вышеизложенного, нами был проведен медико-организационный анализ этапов выхаживания детей, рожденных с экстремальной низкой массой тела, в городе Казани.

Целью исследования явилось выявление медико-организационных резервов снижения смертности недоношенных новорожденных на основании анализа существующих подходов организации медицинской помощи детям, рожденным с экстремально низкой массой тела, на первом и втором этапах выхаживания на муниципальном уровне в условиях проводимой модернизации системы здравоохранения.

Материал исследования: Проведенный медико-организационный анализ этапов выхаживания детей, рожденных с ЭНМТ, включал изучение деятельности Родильного клинического дома № 1 (с 2008 года — родильное отделение Городской клинической больницы № 7) и Детской городской клинической больницы № 1 города Казани. Были проанализированы статистические формы отчетности деятельности родильного дома и отделения реанимации новорожденного и интенсивной терапии и отделения патологии новорожденных детского стационара.

Результаты исследования. За период 2005-2009 годов в родильном доме родились 14 604 ребенка, что составляет 23,57% от числа родов по городу Казани (рис. 1).


Рис. 1. Количество принятых родов в родильном отделении МУЗ «Городская клиническая больница №7» за 2005-2009 годы (абс.)

Медико-организационный анализ 1-го и 2-го этапов выхаживания недоношенных новорожденных в условиях модернизации муниципального здравоохраненияХарактеризуя структуру принятых родов, следует отметить относительно постоянный уровень преждевременных родов с ростом в 2009 году по отношении к предыдущим годам (табл. 1). Eсли в 2005 году частота преждевременных родов составила 5,7 на 100 рожениц, то в 2009 году данный показатель вырос до 6,2 на 100 рожениц.

Таблица 1.

Частота видов родов по родильному отделению Городской клинической больницы № 7 г. Казани за 2005-2009 годы (на 100 рожениц)

Виды принятых родов20052006200720082009
Нормальные роды39,549,159,85357,4
Преждевременные роды5,75,45,45,346,2
Роды с заб. мочеполовой системы13,615,015,617,716,7
Роды с заб. щитовидной железы5,46,66,46,78,9
Роды с заб. системы кровообращения7,110,113,111,310,5
Роды с венозными нарушениями3,84,34,24,35,1
Роды с анемией22,117,217,212,812,2
Роды с гестозом17,56,87,48,98,4
Роды с аномалией родовой деятельности21,922,819,218,122,3
Кровотечение в послеродовом периоде3,05,91,20,91,4
Кровотечения с отслойкой плаценты0,21,41,21,031,7
Кесарево сечение13,716,418,618,420,4

Проведенный корреляционный анализ показал сильную прямую связь числа родившихся детей с экстремально низкой массой тела и ростом ранней неонатальной смертность (rxy=0,72, p<0,01).

Оценивая работу койки в отделении анестезиологии и реанимации, отмечается загруженность: за пять лет средняя занятость койки выроста с 297 дней (2005 год) до 350 дней (2009 год). Увеличился оборот койки с 82,2 (2005 год) до 106,8 (2009 год), при этом средняя длительность пребывания на койке сократилась на 11,1%, что свидетельствует об интенсификации работы отделения. В то же время, оценивая выполнение плана работы отделения, можно сделать вывод о значительной перегруженности реанимационной койки для новорожденных. Средний уровень выполнения плана составляет 123,96%. Этот факт может свидетельствовать о необходимости детального рассмотрения причин направления новорожденных, особенно доношенных, на реанимационную койку.

Таким образом, с 2005 по 2009 год на второй этап выхаживания из родильного отделения Городской клинической больницы № 7 были направлены 45 из 79 детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (рис. 2).

Рис. 2. Динамика перевода детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, на второй этап выхаживания за период 2005-2009 годы (абс.)

Медико-организационный анализ 1-го и 2-го этапов выхаживания недоношенных новорожденных в условиях модернизации муниципального здравоохраненияВ родильном доме выросла ранняя неонатальная смертность на 46,34%, за счет недоношенной категории детей. Реанимационная койка для новорожденных перегружена, перевыполнение плана по койко-дням составляет в среднем за 5 лет 23,96%.

Медико-экономический анализ работы отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных и недоношенных детей ДГКБ № 1 проводился за период 2005-2009 годы. Анализ полученных данных показал снижение средней длительности пребывания пациента на реанимационной койке по отношению к 2005 году на 5,15% по сравнению к 2008 году на 14,02% (табл. 2). Снизилась летальность в сравнении с 2005 годом на 21,7%. В то же время в 2008 году за весь изучаемый период отмечается самый низкий показатель летальности — 4,98%. Это связано прежде всего с тем, что дети поступают в отделения на ранних сроках жизни.

Таблица 2.

Основные показатели работы отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных и недоношенных детей Детской городской клинической больницы № 1 г. Казани за 2005-2009 годы

Критерии2005 2006 2007 2008 2009
Количество коек9991212
Число пролеченных больных206241280344392
Число койко-дней (фактическое)20172378275636453596
Средняя длительность пребывания9,79,810,110,79,2
Летальность в отделении8,29,56,974,986,42
Досуточная летальность0,050,050,070,050,1
Всего умерших детей в отделении (абс.)1723191725

 

Анализ сроков доставки детей из родильных отделений медицинских учреждений г. Казани показал увеличение удельного веса в структуре поступивших детей на первых сутках жизни. Если в 2003 году показатель составлял 43,78%, то в 2009 году — 60,19%, рост составил 16,41% (табл. 3).

Таблица 3.

Время перевода детей из родильных отделений медицинских учреждений г. Казани в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных и недоношенных детей Детской городской клинической больницы № 1 за период 2005-2009 годов (абс./%)

Сутки жизни200520062009
Абс.%Абс.%Абс.%
18143,7810250,4912460,19
23518,924019,813215,53
3179,19157,43125,83
4189,73146,93157,28
5105,4162,9752,43
6-15147,57167,9283,88
15-2863,2473,4673,39
Больше 1 месяца42,1620,9931,47
Всего185 100 202 100 206 100

Если перевод новорожденного осуществляется в первые сутки, то снижается досуточная смертность, что, соответственно, влечет за собой снижение ранней неонатальной смертности. Это также влияет на выживаемость данной категории детей и дальнейшие катамнестические показатели.

Транспортировка детей с экстремально низкой массой тела должна осуществляться только в оборудованном для этой цели реанимобиле. На момент проведения настоящего исследования в Республике Татарстан имеется 6 реанимобилей, которые осуществляют транспортировку детей в отделения реанимации (по 2 единицы в Казани, Набережных Челнах, Нижнекамске).

Результаты, полученные в ходе медико-организационного анализа, показали: низкую обеспеченность реанимационными койками, с учетом коечной мощности родильных отделений муниципальных учреждений здравоохранения г. Казани; за исследуемый период снизилась летальность в отделении на 21,7%; в структуре поступивших в отделение реанимации вырос удельный вес доставленных детей на первые сутки жизни на 16,41%; отсутствуют единые стандарты транспортировки детей с экстремально низкой массой тела; штатное расписание отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных и недоношенных детей в 59,55% не соответствует рекомендуемым нормативам.

Выводы:

1. Медико-экономический и организационный анализ первого этапа выхаживания новорожденных недоношенных с экстремальной низкой массой тела показал, неадекватное использование реанимационных коек. Средняя занятость койки выросла с 297 койки/год (2005 год) до 350 (2009 год), оборот койки увеличился с 82,2 (2005 год) до 106,8 (2009 год), при этом средняя длительность пребывания на койке сократилась на 11,1%.

2.    Анализ коечной мощности на втором этапе выхаживания показал снижение обеспеченности реанимационными койками с 2,04 до 1,8 на 1000 родов (при рекомендуемом нормативе — 4,166 на 1000 родов). Средняя длительность пребывания на койке сократилась на 5,15%, летальность в сравнении с 2005 годом снизилась на 21,7%. Анализ сроков доставки детей из родильных отделений показал увеличение удельного веса в структуре поступивших новорожденных на первых сутках жизни. Если в 2003 году показатель составлял 43,78%, то в 2009 году — 60,19%. При этом сроки доставки в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных и недоношенных детей из разных родильных домов варьируют, что свидетельствует об отсутствии единого алгоритма по переводу нуждающихся в этом детей.

3.    Оценка кадровых ресурсов согласно рекомендуемым нормативам выявила, что обеспеченность и укомплектованность врачебным и сестринским персоналом соответствует лишь на 40,45%, укомплектованность врачами — анестезиологами-реаниматологами составила лишь 60%. В штатной структуре второго этапа выхаживания новорожденных недоношенных отсутствовали: врач-невролог, врач ультразвуковой диагностики и врач оториноларинголог.

 

И.К. Закиров, А.В. Шулаев

Казанский государственный медицинский университет

Закиров Ирек Камилевич — аспирант кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики

 

Литература:

1.    Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. — М., 2009. — 328 с.

2.    Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г., № 372.

3.    Шабалов Н.П. Физиологические аспекты и стандарты выхаживания недоношенных детей (части 1 и 2). — СПб, 2007. — 95 с.

4.    Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age. N Engl J Med. April 17, 2008; 358 (16): 1672-1681.

5.    Байбарина Е.Н., Цымлякова Л.М. и соавт. Организационные принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела / Материалы II регионального форума «Мать и дитя». — Сочи, 2008. — С. 258-259.

6.    Сорокина З.Х, Юсупова А.Н. Эффективность различных организационных подходов к родоразрешению и выхаживанию новорожденных экстремально низкой массы тела.

7.    Байбарина Е.Н. Дети с экстремально низкой массой тела: заблуждения, сомнения, перспективы / Материалы XI всероссийского форума «Мать и дитя». — М., 2010. — С. 609-610.

8.    Шабалов Н.П. Физиологические аспекты и стандарты выхаживания недоношенных детей (части 1 и 2). — СПб, 2007. — 95 с.

9.    Dominique Acolet et al. Project 27/28: Inquiry Into Quality of Neonatal Care and Its Effect on the Survival of Infants Who Were Born at 27 and 28 Weeks in England, Wales, and Northern Ireland, Pediatrics. December 2005; 116: 1457-1465.