02.03.2024

В ряду наиболее актуальных задач современной медицины важное место занимает проблема психических расстройств, разработка и внедрение в практическое здравоохранение эффективных программ, направленных на укрепление психического здоровья населения, профилактика обострений и предупреждение прогредиентности эндогенных заболеваний, сохранение трудоспособности и профилактика инвалидности.

Общегосударственная значимость этой проблемы определяется трудовыми потерями и значительной инвалидизацией, вызываемыми расстройствами психики. Забота государства о лицах, утративших трудоспособность направлена на восстановление их положения в обществе, в частности, путем вовлечения инвалидов в посильную для них трудовую деятельность.

Труд для психически больных является не только фактором восстановления социальных связей и положения в обществе, но и способствует восстановлению компенсаторных механизмов, стимулирует защитные свойства организма.

Экспертиза трудоспособности при психических расстройствах – один из самых сложных разделов медико-социальной экспертизы, так как психические расстройства особенно глубоко и своеобразно нарушают трудовую деятельность больных.

При этих расстройствах страдает высшая нервная система, обеспечивающая правильную ориентировку и приспособление человека к изменяющимся условиям жизни. В клинической картине психических заболеваний нередки не только расстройства отдельных интеллектуальных и эмоциональных функций, но и всей личности человека.

У психически больных нарушается способность действовать целенаправленно, активно;

извращается понимание предмета труда и тех общественных отношений, которые возникают в процессе его;

страдают, не только физиологические предпосылки труда, но и социальная его сторона,

расстраиваются социальные связи в трудовом коллективе, в семье.

В настоящее время медико-социальные экспертные комиссии уже не могут ограничиться решением лишь узкоэкспертных вопросов, т.е. установлением группы инвалидности. Они должны совместно с лечебными учреждениями заниматься профилактикой инвалидности, трудоустройством, разработкой мероприятий по восстановлению трудоспособности с учетом в каждом отдельном случае индивидуальных особенностей нарушенных функций организма свидетельствуемого, а также профессиональных факторов, специальности, квалификации, общего и специального образования, трудовых навыков и т.п.

Медико-социальные экспертные комиссии играют важную роль в определении этапности восстановления трудоспособности, профессиональной ориентации и рациональном трудоустройстве больных.

С решения медико-социальной экспертной комиссии начинается трудовой этап профессиональной и социальной реабилитации инвалидов. Медико-социальная экспертиза, являясь звеном в цепи реабилитационных мер, определяет принципы и критерии не только трудоспособности, но и последующего вовлечения больного в общественно полезный труд, включающий трудовую терапию, рациональное трудоустройство в обычных производственных условиях, профессиональное обучение и переобучение на специализированных предприятиях и в специальных цехах, организацию надомных видов труда.

Структура впервые признанных инвалидами среди взрослого населения Республики Татарстан по классам заболеваний в 2011г.

 

Среди впервые признанных инвалидами лица, страдающие психическими расстройствами на IV месте – 6,7%.

При сравнении данного показателя с предыдущими годами, выявляется тенденция роста количества лиц страдающих психическими расстройствами и соответственно роста количества впервые признанных инвалидами.

Структура впервые признанных инвалидами страдающих психическими расстройствами среди взрослого населения Республики Татарстан за 2011 г.

Среди впервые признанных инвалидами, число лиц страдающих различными формами шизофрении из года в год колеблется приблизительно на одном уровне и составляет около 20% (по данным некоторых авторов до 50%).

Шизофрения — прогрессирующее (прогредиентное) эндогенное психическое заболевание, для которого характерны утрата единства психических функций, нарушение мышления, обеднение эмоциональной сферы («неподвижность эмоций») и нарастающее ослабление психической активности («ослабление энергии психической жизни», «падение энергетического потенциала»). Кроме этих основных диагностических симптомов наблюдаются дополнительные: навязчивые расстройства, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные, маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические проявления.

Медико-социальная экспертиза больных шизофренией чрезвычайно сложна, так как при этом заболевании нарушается не функция отдельного органа, а глубоко изменяется личность больного, т.е. развивается личностный дефект, утрачиваются основные предпосылки к трудовой деятельности, нарушаются взаимоотношения больного с коллективом.

Важность правильного решения вопросов медико-социальной экспертизы определяется и тем, что шизофрения – наиболее распространенное психическое заболевание. Частота её составляет 5,1 на 1000 населения. Среди находящихся на учете в городских психиатрических диспансерах больных шизофренией 17-19%, из них более 50% больных находятся в социально-активном возрасте.

Несмотря на внедрение в психиатрическую практику новых психофармакологических средств и методов реабилитации, тяжесть заболевания остается неизменной, шизофрения является нозологической формой, которая в значительной мере определяет инвалидность при психических заболеваниях: среди больных шизофренией инвалиды I и II групп составляют 80%, из более 75% — лица трудоспособного возраста.

Трудовая деятельность у лиц, страдающих шизофренией нарушается не только в остром периоде, но и после него. Инвалидность больным шизофренией в большинстве случаев определяется на стадии ремиссии, несколько реже во время затяжного обострения непрерывнотекущего процесса или затяжного приступа приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Психотический приступ (состояние обострения), после которого снижается социально-трудовая адаптация, как правило, оказывается затяжным, полиморфным по клиническим проявлениям, с наличием негативной симптоматики. При этом необходимо иметь в виду, что деструктивная тенденция при шизофреническом процессе не беспредельна, своего максимального уровня она достигает при каждом из типов течения заболевания за определенные сроки и в дальнейшем, несмотря на повторные обострения, дефицитарные изменения не нарастают. Это положение чрезвычайно важно учитывать в реабилитационной работе с больными, т. к. качество ремиссии в последующем может ухудшаться не за счет активности патологического процесса, а в связи с различными дополнительными факторами, которые углубляют социальную дезадаптацию.

К моменту наступления инвалидности в клинической картине при разных типах течения и темпе прогредиентности наблюдаются признаки, отражающие тенденцию заболевания к нарастанию прогредиентности:

— появляются симптомы более глубокого уровня поражения психической деятельности;

— возникает склонность к затяжному течению приступов и обострений заболевания (сохраняются признаки активности процесса, не наступает формирование ремиссий);

— снижается качество и устойчивость ремиссий;

— возрастает удельный вес негативных расстройств, происходит их углубление;

— формируется симптоматика, резистентная к терапии.

При шизофрении, наиболее выраженные изменения наблюдаются в мышлении, эмоционально-волевой сфере, личности больного, однако, как и при любом психическом заболевании, в той или иной мере страдают все психические функции или большинство из них, что соответственно вызывает ограничение практически всех или многих категорий жизнедеятельности в разной степени их выраженности.

При оценке ограничения различных категорий жизнедеятельности и степени их выраженности необходим анализ следующих факторов:

— клиническая форма шизофрении;

— тип течения и степень прогредиентности процесса;

— длительность заболевания;

— стадия заболевания;

— психопатологическая структура состояния (ведущий синдром, его степень выраженности и стойкости);

— характер и динамика дефицитарной симптоматики;

— вид нарушенных психических функций (сознание, восприятие, вни­мание, эмоции, воля, память, мышление, интеллект);

— характер нарушения психических функций, их выраженность и продолжительность;

— качество ремиссий (тип, структура, полнота, этап, стойкость, длительность);

— характер и степень клинической и социальной компенсации болезненного состояния (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация);

— свойства преморбидной личности;

— личностные изменения, обусловленные болезнью;

— критика к своему состоянию и окружающей действительности.

Как показывает многолетний опыт работы для оценки степени ограничения жизнедеятельности, принятия экспертного решения, разработки ИПР наиболее удобна классификация шизофрении, построенная по типу и степени выраженности дефекта, а также по типу течения шизофрении.

На современном этапе выделяют пять основных типов дефекта:

— астенический             (около 28%);

— параноидный             (до 25%);

— психопатоподобный (около20%);

— апатоабулический    (7-9%);

— псевдоорганический (6-8).

Выделяют три типа течения шизофрении:

Шизофрения с непрерывным течением встречается наиболее часто. Выделяют следующие формы шизофрениии с непрерывным течением: злокачественная (простая, кататоническая, гебефреническая); параноидная (среднепрогредиентная); вялотекущая (малопрогредиентная) При шизофрении с непрерывным течением шизофренический процесс на всём протяжении сохраняет непрерывный, хронический характер. Темп течения разнообразен: от медленно вялого до грубого прогредиентного.

Доля больных страдающих шизофренией с непрерывным течением, состоящих на учете, составляет около 60%. Из них, около 50% имеют различные (от III до I) группы инвалидности.

Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная) характеризуется большим полиморфизмом (свойственными непрерывной и периодической шизофрении) как самих приступов, так и межприступных состояний, довольно трудных для классификации.

Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении отмечается у 30% больных, из них 45% имеют III-II группу, а при злокачественном течении и при развитии апатоабулического дефекта I группу инвалидности.

Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, реккурентная) представляется довольно четко очерченным психозом (аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств) и высокой степенью вероятности возврата болезни после светлого промежутка.

Из числа больных шизофренией, состоящих на учете, периодическая шизофрения отмечается у 10%, а инвалидность – у 2% в основном III группа на период профессиональной переориентации.

Второе место, около 13% (по литературным данным до 20%) среди впервые признанных инвалидами «занимают» лица, страдающие различными формами умственной отсталости.

Умственная отсталость (олигофрения) – врожденное или приобретенное слабоумие и является сборной группой различных по этиологии, патогенезу и клиническим признакам  непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3 лет) общее психическое недоразвитие с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Умственной отсталостью страдает от 1 до 3% населения мира и в последние десятилетия происходит рост числа лиц, страдающих олигофренией.

Из страдающих умственной отсталостью:

— 10% нуждаются в постоянном надзоре и уходе;

— 15% проживают в интернатах или психиатрических больницах;

— 75% проживают с родителями;

— 30% проживают в селе;

— 10% имеют свою семью;

— свыше 70% участвуют в трудовой деятельности;

— 60% нуждаются в специальном обучении и трудоустройстве.

Как и при шизофрении для оценки степени ограничения жизнедеятельности, принятия экспертного решения, разработки ИПР при умственной отсталости учитывается степени тяжести и тип олигофренического дефекта.

Типы олигофренического дефекта:

— основной;

— психопатопдобный;

— астенический;

— сложный.

По степени тяжести умственной отсталости различают: легкую, умеренную, тяжелую и глубокую.

Легкая умственная отсталость (дебильность), встречается примерно у 75%  больных. Выделяют легкую, умеренную и выраженную степени дебильности. Интеллектуальный дефект заключается в слабости абстрактного мышления и логической памяти. Круг интересов сужен. В речи изобилие словесных штампов. Высшие эмоции не развиты. Они легко внушаемы. Обучаются в коррекционной школе.

Умеренная и тяжелая умственная отсталость (нерезко-выраженная и выраженная имбецильность), встречается у 20% больных. Больные имеют элементарные представления о некоторых окружающих предметах, отвлеченные обобщения недоступны. Логическая память отсутствует. Словарный запас беден, включает лишь несколько десятков слов. Произношение нечеткое. Эмоциональная жизнь примитивна. К систематическому квалифицированному труду и овладению школьной программой неспособны.

Глубокая умственная отсталость (идиотия) самая тяжелая степень умственной отсталости, встречается примерно у 5% больных. У этих больных отсутствует мышление, память. Эмоции примитивны и связаны с элементарными физиологическими потребностями. Речь не развита. Сознание собственной личности отсутствует. К целенаправленной деятельности неспособны. Идиотия сочетается физическими уродствами, грубыми нарушениями слуха и зрения. Большинство больных нуждается в специальном уходе, и содержание их в семьях связано с большими трудностями. Многие из них находится в домах- интернатах для хронических психически больных или психиатрических стационарах (около 25%)

Значительное число больных умственной отсталостью может выполнять простые несложные работы.

Больным с дебильностью, которые способны работать в облегченных условиях, с уменьшенной нормой, при систематическом надзоре и руководстве устанавливается III группа инвалидности (около 60%).

II группа инвалидности устанавливается больным в степени при сложной структуре дефекта, осложненных формах дебильности, и при имбецильности, когда они не способны к систематическому труду в профессиональных условиях (около 35%).

I группа инвалидности устанавливается больным при имбецильности с тяжелым комбинированным дефектом, при идиотии, когда больные нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре (около 5%).

Особенностью МСЭ больных страдающих умственной отсталостью, прежде всего, является проблема реабилитации, их социальной защиты и адаптации.

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) при умственной отсталости носит динамический и комплексный характер. Её динамичность определяется, прежде всего, возрастом олигофрена (детский, подростковый, взрослый). В возрасте до 5-6 лет особое значение имеют медико-биологический и социальный её аспекты. Основная задача медико-биологического аспекта ИПР в этот период жизни максимальное расширение компенсаторных возможностей головного мозга при помощи курсов патогенетической терапии. Цель социального аспекта – максимальное полное овладение навыками самообслуживания.

В дальнейшем аспекты ИПР меняются. На первый план выступает её социальный аспект (обучение, профориентация, трудоустройство). Психологический аспект ИПР направлен в основном на коррекцию поведения в социальных группах и формирование социально приемливой её направленности. Основная цель ИПР при олигофрении – устойчивая жизнь в социуме (в семье, школе, на производстве) без конфликтов, декомпенсаций и правонарушений. В проблеме социальной адаптации олигофренов не следует переоценивать роль общеобразовательных знаний. Для них большее значение имеет формирование устойчивых практических знаний, навыков и умений.

Основная задача мер социальной защиты при олигофрении – создание условий и возможностей (в том числе материальных) для социальной адаптации таких лиц.

Для оценки степени ограничения их жизнедеятельности в МСЭ при психических расстройствах необходимо:

— проанализировать практические адаптационные возможности в конкретных социально-психологических ситуациях (самообслуживание, обучение, трудовая деятельность ит.д.) при помощи метода наблюдения, социального обследования, а при необходимости обследования в стационаре;

— проанализировать степень и особенности интеллектуальной недостаточности (клиническое и эксперементально-психологическое обследование);

— проанализировать тин, степень выраженности и вариант олигофренического дефекта;

— необходим также анализ возрастной динамики адаптивных возможностей таких лиц.

Известно, что до 20-25 лет их адаптационные возможности расширяются, а после 40-45 лет могут значительно уменьшиться.

При проведении МСЭ следует учитывать возможность присоединения иных вредностей (ЧМТ, нейроинфекции, алкоголизм, интоксикация и т.д.), которые могут ещё больше ограничивать жизнедеятельность лиц, страдающих олигофренией, что требует соответствующей клинико-экспертной оценки.

Лишь такой системный, интегрированный подход к оценке жизнедеятельности лиц, страдающих олигофренией, позволяет вынести адекватное экспертное решение и сформировать ИПР.

Таким образом, медико-социальная экспертиза при психических расстройствах определяет в установленном порядке потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, исходя из комплексной оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности на основе анализа клинических, социальных и психологических данных индивида.

 

 

Ильдар Зинурович Давлетшин

врач-психиатр высшей категории, руководитель бюро №9 ФКУ « ГБ МСЭ по РТ»

 

Литература:

1.  Дымочка М.А. «Медико-социльная экспертиза при шизофрении». ФГУ ФМБА 2011г.

2.  Войтенко Р.М. «Шизофрения.Основы социальной психиатрии и МСЭ при психических болезнях». СПбИУВЭК 2006г.

3.  Войтенко Р.М. «Олигофрения.Основы социальной психиатрии и МСЭ при психических болезнях». СПбИУВЭК 2006г.

4.  Снежневский А.В. «Руководство по психиатрии». Москва 1983г.

5.  Маккавейский П.А. «Справочник по ВТЭ и трудоустройству инвалидов». Ленинград 1981г.

6.  Войтенко Р.М. «Справочник по МСЭ и реабилитации» Санкт-Петербург 2003г.