Медико-социальная экспертиза при шизофрении и умственной отсталости


В ряду наиболее актуальных задач современной медицины важное место занимает проблема психических расстройств, разработка и внедрение в практическое здравоохранение эффективных программ, направленных на укрепление психического здоровья населения, профилактика обострений и предупреждение прогредиентности эндогенных заболеваний, сохранение трудоспособности и профилактика инвалидности.

Общегосударственная значимость этой проблемы определяется трудовыми потерями и значительной инвалидизацией, вызываемыми расстройствами психики. Забота государства о лицах, утративших трудоспособность направлена на восстановление их положения в обществе, в частности, путем вовлечения инвалидов в посильную для них трудовую деятельность.

Труд для психически больных является не только фактором восстановления социальных связей и положения в обществе, но и способствует восстановлению компенсаторных механизмов, стимулирует защитные свойства организма.

Экспертиза трудоспособности при психических расстройствах – один из самых сложных разделов медико-социальной экспертизы, так как психические расстройства особенно глубоко и своеобразно нарушают трудовую деятельность больных.

При этих расстройствах страдает высшая нервная система, обеспечивающая правильную ориентировку и приспособление человека к изменяющимся условиям жизни. В клинической картине психических заболеваний нередки не только расстройства отдельных интеллектуальных и эмоциональных функций, но и всей личности человека.


У психически больных нарушается способность действовать целенаправленно, активно;

извращается понимание предмета труда и тех общественных отношений, которые возникают в процессе его;

страдают, не только физиологические предпосылки труда, но и социальная его сторона,

расстраиваются социальные связи в трудовом коллективе, в семье.


В настоящее время медико-социальные экспертные комиссии уже не могут ограничиться решением лишь узкоэкспертных вопросов, т.е. установлением группы инвалидности. Они должны совместно с лечебными учреждениями заниматься профилактикой инвалидности, трудоустройством, разработкой мероприятий по восстановлению трудоспособности с учетом в каждом отдельном случае индивидуальных особенностей нарушенных функций организма свидетельствуемого, а также профессиональных факторов, специальности, квалификации, общего и специального образования, трудовых навыков и т.п.

Медико-социальные экспертные комиссии играют важную роль в определении этапности восстановления трудоспособности, профессиональной ориентации и рациональном трудоустройстве больных.

С решения медико-социальной экспертной комиссии начинается трудовой этап профессиональной и социальной реабилитации инвалидов. Медико-социальная экспертиза, являясь звеном в цепи реабилитационных мер, определяет принципы и критерии не только трудоспособности, но и последующего вовлечения больного в общественно полезный труд, включающий трудовую терапию, рациональное трудоустройство в обычных производственных условиях, профессиональное обучение и переобучение на специализированных предприятиях и в специальных цехах, организацию надомных видов труда.

Структура впервые признанных инвалидами среди взрослого населения Республики Татарстан по классам заболеваний в 2011г.

 Медико-социальная экспертиза при шизофрении и умственной отсталости

Среди впервые признанных инвалидами лица, страдающие психическими расстройствами на IV месте – 6,7%.

При сравнении данного показателя с предыдущими годами, выявляется тенденция роста количества лиц страдающих психическими расстройствами и соответственно роста количества впервые признанных инвалидами.

Структура впервые признанных инвалидами страдающих психическими расстройствами среди взрослого населения Республики Татарстан за 2011 г.

Медико-социальная экспертиза при шизофрении и умственной отсталости

Среди впервые признанных инвалидами, число лиц страдающих различными формами шизофрении из года в год колеблется приблизительно на одном уровне и составляет около 20% (по данным некоторых авторов до 50%).

Шизофрения — прогрессирующее (прогредиентное) эндогенное психическое заболевание, для которого характерны утрата единства психических функций, нарушение мышления, обеднение эмоциональной сферы («неподвижность эмоций») и нарастающее ослабление психической активности («ослабление энергии психической жизни», «падение энергетического потенциала»). Кроме этих основных диагностических симптомов наблюдаются дополнительные: навязчивые расстройства, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные, маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические проявления.

Медико-социальная экспертиза больных шизофренией чрезвычайно сложна, так как при этом заболевании нарушается не функция отдельного органа, а глубоко изменяется личность больного, т.е. развивается личностный дефект, утрачиваются основные предпосылки к трудовой деятельности, нарушаются взаимоотношения больного с коллективом.

Важность правильного решения вопросов медико-социальной экспертизы определяется и тем, что шизофрения – наиболее распространенное психическое заболевание. Частота её составляет 5,1 на 1000 населения. Среди находящихся на учете в городских психиатрических диспансерах больных шизофренией 17-19%, из них более 50% больных находятся в социально-активном возрасте.

Несмотря на внедрение в психиатрическую практику новых психофармакологических средств и методов реабилитации, тяжесть заболевания остается неизменной, шизофрения является нозологической формой, которая в значительной мере определяет инвалидность при психических заболеваниях: среди больных шизофренией инвалиды I и II групп составляют 80%, из более 75% — лица трудоспособного возраста.

Трудовая деятельность у лиц, страдающих шизофренией нарушается не только в остром периоде, но и после него. Инвалидность больным шизофренией в большинстве случаев определяется на стадии ремиссии, несколько реже во время затяжного обострения непрерывнотекущего процесса или затяжного приступа приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Психотический приступ (состояние обострения), после которого снижается социально-трудовая адаптация, как правило, оказывается затяжным, полиморфным по клиническим проявлениям, с наличием негативной симптоматики. При этом необходимо иметь в виду, что деструктивная тенденция при шизофреническом процессе не беспредельна, своего максимального уровня она достигает при каждом из типов течения заболевания за определенные сроки и в дальнейшем, несмотря на повторные обострения, дефицитарные изменения не нарастают. Это положение чрезвычайно важно учитывать в реабилитационной работе с больными, т. к. качество ремиссии в последующем может ухудшаться не за счет активности патологического процесса, а в связи с различными дополнительными факторами, которые углубляют социальную дезадаптацию.

К моменту наступления инвалидности в клинической картине при разных типах течения и темпе прогредиентности наблюдаются признаки, отражающие тенденцию заболевания к нарастанию прогредиентности:

— появляются симптомы более глубокого уровня поражения психической деятельности;

— возникает склонность к затяжному течению приступов и обострений заболевания (сохраняются признаки активности процесса, не наступает формирование ремиссий);

— снижается качество и устойчивость ремиссий;

— возрастает удельный вес негативных расстройств, происходит их углубление;

— формируется симптоматика, резистентная к терапии.

При шизофрении, наиболее выраженные изменения наблюдаются в мышлении, эмоционально-волевой сфере, личности больного, однако, как и при любом психическом заболевании, в той или иной мере страдают все психические функции или большинство из них, что соответственно вызывает ограничение практически всех или многих категорий жизнедеятельности в разной степени их выраженности.

При оценке ограничения различных категорий жизнедеятельности и степени их выраженности необходим анализ следующих факторов:

— клиническая форма шизофрении;

— тип течения и степень прогредиентности процесса;

— длительность заболевания;

— стадия заболевания;

— психопатологическая структура состояния (ведущий синдром, его степень выраженности и стойкости);

— характер и динамика дефицитарной симптоматики;

— вид нарушенных психических функций (сознание, восприятие, вни­мание, эмоции, воля, память, мышление, интеллект);

— характер нарушения психических функций, их выраженность и продолжительность;

— качество ремиссий (тип, структура, полнота, этап, стойкость, длительность);

— характер и степень клинической и социальной компенсации болезненного состояния (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация);

— свойства преморбидной личности;

— личностные изменения, обусловленные болезнью;

— критика к своему состоянию и окружающей действительности.

Как показывает многолетний опыт работы для оценки степени ограничения жизнедеятельности, принятия экспертного решения, разработки ИПР наиболее удобна классификация шизофрении, построенная по типу и степени выраженности дефекта, а также по типу течения шизофрении.

На современном этапе выделяют пять основных типов дефекта:

— астенический             (около 28%);

— параноидный             (до 25%);

— психопатоподобный (около20%);

— апатоабулический    (7-9%);

— псевдоорганический (6-8).

Выделяют три типа течения шизофрении:

Шизофрения с непрерывным течением встречается наиболее часто. Выделяют следующие формы шизофрениии с непрерывным течением: злокачественная (простая, кататоническая, гебефреническая); параноидная (среднепрогредиентная); вялотекущая (малопрогредиентная) При шизофрении с непрерывным течением шизофренический процесс на всём протяжении сохраняет непрерывный, хронический характер. Темп течения разнообразен: от медленно вялого до грубого прогредиентного.

Доля больных страдающих шизофренией с непрерывным течением, состоящих на учете, составляет около 60%. Из них, около 50% имеют различные (от III до I) группы инвалидности.

Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная) характеризуется большим полиморфизмом (свойственными непрерывной и периодической шизофрении) как самих приступов, так и межприступных состояний, довольно трудных для классификации.

Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении отмечается у 30% больных, из них 45% имеют III-II группу, а при злокачественном течении и при развитии апатоабулического дефекта I группу инвалидности.

Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, реккурентная) представляется довольно четко очерченным психозом (аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств) и высокой степенью вероятности возврата болезни после светлого промежутка.

Из числа больных шизофренией, состоящих на учете, периодическая шизофрения отмечается у 10%, а инвалидность – у 2% в основном III группа на период профессиональной переориентации.

Второе место, около 13% (по литературным данным до 20%) среди впервые признанных инвалидами «занимают» лица, страдающие различными формами умственной отсталости.

Умственная отсталость (олигофрения) – врожденное или приобретенное слабоумие и является сборной группой различных по этиологии, патогенезу и клиническим признакам  непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3 лет) общее психическое недоразвитие с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Умственной отсталостью страдает от 1 до 3% населения мира и в последние десятилетия происходит рост числа лиц, страдающих олигофренией.

Из страдающих умственной отсталостью:

— 10% нуждаются в постоянном надзоре и уходе;

— 15% проживают в интернатах или психиатрических больницах;

— 75% проживают с родителями;

— 30% проживают в селе;

— 10% имеют свою семью;

— свыше 70% участвуют в трудовой деятельности;

— 60% нуждаются в специальном обучении и трудоустройстве.

Как и при шизофрении для оценки степени ограничения жизнедеятельности, принятия экспертного решения, разработки ИПР при умственной отсталости учитывается степени тяжести и тип олигофренического дефекта.

Типы олигофренического дефекта:

— основной;

— психопатопдобный;

— астенический;

— сложный.

По степени тяжести умственной отсталости различают: легкую, умеренную, тяжелую и глубокую.

Легкая умственная отсталость (дебильность), встречается примерно у 75%  больных. Выделяют легкую, умеренную и выраженную степени дебильности. Интеллектуальный дефект заключается в слабости абстрактного мышления и логической памяти. Круг интересов сужен. В речи изобилие словесных штампов. Высшие эмоции не развиты. Они легко внушаемы. Обучаются в коррекционной школе.

Умеренная и тяжелая умственная отсталость (нерезко-выраженная и выраженная имбецильность), встречается у 20% больных. Больные имеют элементарные представления о некоторых окружающих предметах, отвлеченные обобщения недоступны. Логическая память отсутствует. Словарный запас беден, включает лишь несколько десятков слов. Произношение нечеткое. Эмоциональная жизнь примитивна. К систематическому квалифицированному труду и овладению школьной программой неспособны.

Глубокая умственная отсталость (идиотия) самая тяжелая степень умственной отсталости, встречается примерно у 5% больных. У этих больных отсутствует мышление, память. Эмоции примитивны и связаны с элементарными физиологическими потребностями. Речь не развита. Сознание собственной личности отсутствует. К целенаправленной деятельности неспособны. Идиотия сочетается физическими уродствами, грубыми нарушениями слуха и зрения. Большинство больных нуждается в специальном уходе, и содержание их в семьях связано с большими трудностями. Многие из них находится в домах- интернатах для хронических психически больных или психиатрических стационарах (около 25%)

Значительное число больных умственной отсталостью может выполнять простые несложные работы.

Больным с дебильностью, которые способны работать в облегченных условиях, с уменьшенной нормой, при систематическом надзоре и руководстве устанавливается III группа инвалидности (около 60%).

II группа инвалидности устанавливается больным в степени при сложной структуре дефекта, осложненных формах дебильности, и при имбецильности, когда они не способны к систематическому труду в профессиональных условиях (около 35%).

I группа инвалидности устанавливается больным при имбецильности с тяжелым комбинированным дефектом, при идиотии, когда больные нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре (около 5%).

Особенностью МСЭ больных страдающих умственной отсталостью, прежде всего, является проблема реабилитации, их социальной защиты и адаптации.

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) при умственной отсталости носит динамический и комплексный характер. Её динамичность определяется, прежде всего, возрастом олигофрена (детский, подростковый, взрослый). В возрасте до 5-6 лет особое значение имеют медико-биологический и социальный её аспекты. Основная задача медико-биологического аспекта ИПР в этот период жизни максимальное расширение компенсаторных возможностей головного мозга при помощи курсов патогенетической терапии. Цель социального аспекта – максимальное полное овладение навыками самообслуживания.

В дальнейшем аспекты ИПР меняются. На первый план выступает её социальный аспект (обучение, профориентация, трудоустройство). Психологический аспект ИПР направлен в основном на коррекцию поведения в социальных группах и формирование социально приемливой её направленности. Основная цель ИПР при олигофрении – устойчивая жизнь в социуме (в семье, школе, на производстве) без конфликтов, декомпенсаций и правонарушений. В проблеме социальной адаптации олигофренов не следует переоценивать роль общеобразовательных знаний. Для них большее значение имеет формирование устойчивых практических знаний, навыков и умений.

Основная задача мер социальной защиты при олигофрении – создание условий и возможностей (в том числе материальных) для социальной адаптации таких лиц.

Для оценки степени ограничения их жизнедеятельности в МСЭ при психических расстройствах необходимо:

— проанализировать практические адаптационные возможности в конкретных социально-психологических ситуациях (самообслуживание, обучение, трудовая деятельность ит.д.) при помощи метода наблюдения, социального обследования, а при необходимости обследования в стационаре;

— проанализировать степень и особенности интеллектуальной недостаточности (клиническое и эксперементально-психологическое обследование);

— проанализировать тин, степень выраженности и вариант олигофренического дефекта;

— необходим также анализ возрастной динамики адаптивных возможностей таких лиц.

Известно, что до 20-25 лет их адаптационные возможности расширяются, а после 40-45 лет могут значительно уменьшиться.

При проведении МСЭ следует учитывать возможность присоединения иных вредностей (ЧМТ, нейроинфекции, алкоголизм, интоксикация и т.д.), которые могут ещё больше ограничивать жизнедеятельность лиц, страдающих олигофренией, что требует соответствующей клинико-экспертной оценки.

Лишь такой системный, интегрированный подход к оценке жизнедеятельности лиц, страдающих олигофренией, позволяет вынести адекватное экспертное решение и сформировать ИПР.

Таким образом, медико-социальная экспертиза при психических расстройствах определяет в установленном порядке потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, исходя из комплексной оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности на основе анализа клинических, социальных и психологических данных индивида.

 

 

Ильдар Зинурович Давлетшин

врач-психиатр высшей категории, руководитель бюро №9 ФКУ « ГБ МСЭ по РТ»

 

Литература:

1.  Дымочка М.А. «Медико-социльная экспертиза при шизофрении». ФГУ ФМБА 2011г.

2.  Войтенко Р.М. «Шизофрения.Основы социальной психиатрии и МСЭ при психических болезнях». СПбИУВЭК 2006г.

3.  Войтенко Р.М. «Олигофрения.Основы социальной психиатрии и МСЭ при психических болезнях». СПбИУВЭК 2006г.

4.  Снежневский А.В. «Руководство по психиатрии». Москва 1983г.

5.  Маккавейский П.А. «Справочник по ВТЭ и трудоустройству инвалидов». Ленинград 1981г.

6.  Войтенко Р.М. «Справочник по МСЭ и реабилитации» Санкт-Петербург 2003г.