Медико-социальная экспертиза в России: этапы становления и развития

В 2008 году исполнилось 90 лет со дня рождения в России медико-социальной экспертизы. Именно в далеком 1918 году в стране начали создаваться первые бюро врачебной экспертизы (БВЭ) – учреждения, являющиеся предшественниками действующих а настоящее время федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы.

Основанием для создания БВЭ явился принятый 31 октября 1918 г. декрет Совнаркома РСФСР «Положение о социальном обеспечении трудящихся», который определил, что «…наличие инвалидности и степень ее устанавливается медицинской экспертизой…». Кодексом законов о труде, принятом 10 декабря 1918г., уточняется название данных учреждений – «факт постоянной или временной утраты трудоспособности и удостоверяется медицинским освидетельствованием, проходимым бюро врачебной экспертизы при общегородских, районных и областных кассах».

За 90 лет работы бюро врачебной экспертизы, затем врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) и бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) внесли существенный вклад в дело профилактики инвалидности, социальной защиты и реабилитации инвалидов в нашей стране. Пройдя сложный и длительный путь становление и развития медико-социальная экспертиза в настоящее время представляет собой социально значимую отрасль научных знаний и практической деятельности, успешно реализующей государственную политику в области социальной защиты инвалидов. Задачами медико-социальной экспертизы является не только установление (фиксация) инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности, но и, прежде всего, определение потребности инвалидов в мерах, направленных на полное или частичное восстановление их способности к бытовой, общественной и профессиональной деятельности, на всемерную адаптацию и интеграцию в общество.

Такой характер деятельности учреждений МСЭ заложен в самом понятии «медико-социальная экспертиза» — это определение в установленном порядке потребностей свидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма».

До Великой Октябрьской социалистической революции 1917 года врачебная экспертиза трудоспособности была распылена по разным ведомствам. В основе оценки трудоспособности в те годы (с 1910 год) лежала механистическая процентная шкала, заимствованная из практики врачебно-экспертных служб западных стран. Степень утраты трудоспособности определялась в процентах: полная утрата трудоспособности 100%, сильнопониженная — от 70 до 100%, среднепониженная — от 40 до 70% и слабопониженная — от 5 до 40%. Как писал Н.А.Вигдорчик, измерения при таком подходе основы­вались на «приблизительном сопоставлении различных дефектов». Экспертиза проводилась без учета степени нарушения функций организма, социальных и профессиональных факторов и не позволяла в полной мере оценивать реальные возможности инвалидов к труду, а, следовательно, и определять пути восстановления их трудоспособности и трудоустройства.

После выхода в 1912 году закона о страховании рабочих на случай болезни и увечья экспертиза трудоспособности стало проводиться врачами организованных в это время больничных касс. Позднее возникает институт так называемых доверенных врачей, на которых возлагалась обязанность заниматься проверкой заключений заводских врачей о нетрудоспособности рабочих.

В первый год после революции проведение экспертизы трудоспособности было возложено на врачебно-контрольные комиссии (ВВК), создаваемых при больницах, подчиненных медико-санитарным отделам, а после издания в декабре 1917 года декрета «О страховании на случай болезни» — при страховых кассах.

В 1918 году в соответствии с декретом Совнаркома РСФСР «Положение о социальном обеспечении трудящихся» для определения инвалидности в стране стали создаваться специальные учреждения — бюро врачебной экспертизы (БВЭ). В состав бюро врачебной экспертизы с момента их основания входили три врача-специалиста, а также представители от правления страховой кассы и профсоюзной организации.

В 1918 году в соответствии с «Положением о социальном обеспечении трудящихся» делается попытка отойти от традиционной процентной системы определения инвалидности, взамен четырех разрядной процентной системы вводится процентно-групповая система определения инвалидности. Новая пятигрупповая классификации инвалидности предусматривала не только определение процентов утраты трудоспособности, но и установление возможности инвалида выполнять различной степени трудности и тяжести труд. В частности, 3 группа инвалидности устанавливалась лицам, способным исполнять лишь самые легкие работы (утрата трудоспособности 45-60%); 4 группа определялась при возможности инвалида выполнять несложные работы (утрата трудоспособности 30-45%). Значительное место в «Положении о социальном обеспечении трудящихся» было отведено осмотрам по восстановлению трудоспособности и возвращению инвалидов к труду путем профессионального обучения и трудового устройства.

В 1920 году бюро врачебной экспертизы из Наркомата труда РСФСР передаются в Наркомат здравоохранения РСФСР, в ведении которого бюро врачебной экспертизы, а с 1927 года — врачебные экспертные комиссии (ВЭК) находятся до  1932 года.

В 1921 году постановлением СНКгСФСР «О социальном обес­печении инвалидов» вводится новая так называемая «рациональная классификация инвалидности», разработанная Н.А.Вигдорчиком. Классификацией предусматривались шесть групп инвалидности: 1 группа — лица, не только не способные к труду для заработка, но и нуждающиеся в посторонней помощи для удовлетворения обычных жизненных потребностей; 2 группа — лица, неспособные ни к какому труду, дающему заработок, но не нуждающиеся в постороннем уходе; 3 группа — лица, не только вынужденные отказаться от своей профессии, но и вообще не способные ни к какой регулярной профессиональной работе и могущие добывать средства к существованию лишь случайной временной и притом легкой работой; 4 группа — лица, вынужденные перейти к другой профессии, более низкой квалификации; 5 группа — лица, вынужденные отказаться от своей обычной профессии и перейти к другой профессии такой же квалификации; 6 группа — лица, могущие продолжать прежнюю профессиональную деятельность, но с пониженной производительностью. Согласно, классификации лица, не имеющие доходного хозяйства или промысла и отнесенные к 3 группе инвалидности, могли работать в кооперативных объединениях инвалидов. Инвалиды 4, 5 и 6 групп наряду с возможностью работать в объединениях инвалидов, могли трудоустраиваться также и на государственных предприятиях.

Эта классификация инвалидности с небольшими изменениями (в конце 20-х годов она была изменена на 5-групповую классификацию) использовалась в России до 1932 года. Многие теоретические положения и методические подходы к экспертизе трудоспособности, сформулированные Н.А.Вигдорчиком в 20-е годы, не утеряли своего значения и в настоящее время, для формирования экспертного мышления врачей-экспертов и технологии принятия решений о степени утраты трудоспособности больного.

С введением рациональной классификации инвалидности воз­росла роль экспертизы трудоспособности в складывающейся в стране системе трудоустройства инвалидов. Задачи врачебной экспертизы трудоспособности в соответствии с циркуляром Наркомздрава РСФСР и Наркомтруда РСФСР от 19 апреля 1923 года формулировались следующим образом:

«1. Определение наличия и группы инвалидности.

2. Установление возможности или невозможности восстановле­ния трудоспособности».

В 1923 году при Наркомате социального обеспечения РСФСР начинают создаваться центральные и областные техникумы для общеобразовательной и профессиональной подготовки инвалидов в области промышленности, ремесел и сельского хозяйства. Для одаренной молодежи, потерявшей зрение, в 1925 году в Курске открывается музыкальный техникум. Наряду с техникумами с 1926 года в системе Наркомата социального обеспечения РСФСР начинают создаваться профессионально-технические школы для инвалидов. К 1930 году в России действовало 4 техникума и 5 профтехшкол для инвалидов.

Сложившийся к концу 20-х годов эмпирический подход в решении вопросов врачебной экспертизы стал отставать от запросов развивающейся промышленности и потребностей народного хозяйства в рабочей силе. Деятельность бюро врачебной экспертизы перестала в полной мере отвечать задачам более активного участия данных учреждений в системе мероприятий по трудоустройству инвалидов. Инвалиды в подавляющей массе занимались неквалифицированным кустарным трудом.

По этой причине в 1927 году в соответствии с постановлением Совнаркома РСФСР «Об упорядочении работы органов врачебной экспертизы трудоспособности» сначала делается попытка упорядочить работу БВЭ, а затем БВЭ реорганизуются во врачебные экспертные комиссии (ВЭК). В соответствии с Положением о данных учреждениях задачи ВЭК дополняются пунктами о необходимости устанавливать характер и причину инвалидности, а также о восстановлении трудоспособности путем долечивания и переобучения.

В условиях начавшейся в конце 20-х годов индустриализации страны и высокой потребности в рабочих кадрах стали очевидны недостатки рациональной классификации инвалидности. Высказываются обоснованные предложения к сокращению классификации инвалидно­сти до 3-4 групп.

Преодолению накопившихся проблем в деле ВТЭ и трудоустройства инвалидов способствовало постановление ЦК ВКП (б) «О со­циальном страховании» /1929 г./. В соответствии с данным постановлением перед врачебно-трудовой экспертизой были поставле­ны новые задачи, в частности по перемещению инвалидов на другую работу с определением отраслей производства путем формирования трудовых рекомендаций.

В 1931 году врачебные экспертные комиссии реорганизуются во врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК), утверждается первое Положение о ВТЭК.

Важным обстоятельством, определившим перелом в развитии ВТЭ и трудоустройства инвалидов, явилось введение 29 февраля 1932 года Союзным Советом социального страхования (СССС) трех группо­вой классификации инвалидности. Она сводилась к следующему: 1 группа устанавливалась лицам, полностью утратившим трудоспособность и нуждающимся в постороннем уходе; 2 группа — лицам, утратившим способность к любому труду; 3 группа — лицам, неспособным к систематическому труду, но могущих использовать остаточную трудоспособность.

Трудоустройству инвалидов 3 группы в немалой степени спо­собствовало, принятое в 1934 году постановление СНК СССР № 1400, в котором имелись прямые указания: «…обязать предприятия и учреждения предоставлять рабочим и служащим, частично утратившим трудоспособность, другую работу на том же предприятии или учреждении, соответствующую их трудоспособности, согласно заключению ВТЭК».

Одновременно с реорганизацией врачебной экспертизы во врачебно-трудовую, в начале тридцатых годов начинается энергичная дея­тельность по созданию специальных научно-исследовательских институтов. В 1930 году в Москве организуется Центральный институт организации труда инвалидов (ЦИТИН) и Центральный институт экспертизы трудоспособности (ЦИЭТ), в 1931 году в Ленинграде — Ленинградский институт организации труда инвалидов (ЛИТИН) и Ленинградский институт врачебно-трудовой экспертизы (ЛИВТЭ). В 1937 году данные институты были объединены: в Москве — в Цен­тральный НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН) с филиалом в Ростове-на-Дону и в Ленинграде -в Ленинградский НИИ экспертизы трудоспособности и организациями труда инвалидов (ЛИЭТИН).

В 1937 году в соответствии с постановлением ЦИК СССР врачебно-трудовые экспертные комиссии из СССС передаются в Наркомат социального обеспечения РСФСР — затем Министерство социального обеспечения РСФСР, в рамках которого находятся по 1991 год.

В 1937 году в Ленинграде организуется первый специальный цех (спеццех) для трудоустройства больных и инвалидов вследствие туберкулеза легких, а в 1939 году и также в Ленинграде — первый спеццех для больных и инвалидов вследствие нервно-психических заболеваний. Особый режим труда, сокращенное рабочее время, специальный подбор работы позволяли использовать спеццеха для трудоустройства инвалидов не только 3 группы, но и 1 и 2 групп.

Таким образом, к 1940 году в России было в основном заверше­но становление врачебно-трудовой экспертизы и системы социального обеспечения инвалидов. К этому году в стране была также создана стройная система трудового устройства инвалидов, которая включала профессиональную консультацию, профессиональное обучение и пе­реобучение инвалидов, их трудоустройство на государственных пред­приятиях, в артелях кооперации инвалидов, на учебно-производственных предприятиях ВОС и ВОГ, а также создаваемых при них спеццехах и надомных условий труда. Важное место в этой систе­ме заняла врачебно-трудовая экспертиза.

В военный период вопросы экспертизы трудоспособности увечных воинов и граждан приобретают особую значимость, а дело трудового устройства инвалидов становится всенародной задачей.

Резко возрастают объемы экспертной деятельности ВТЭК, значительно увеличивается их число. Так, если в 1940 году в стране функционировало 1211, то в 1944 году — 2776 ВТЭК. Новые врачебно-трудовые комиссии в соответствии с постановлением Совнаркома СССР «Об обеспечении своевременного назначения пенсии инвалидам Отечественной войны» от 7 мая 1942 года создавались преимущест­венно при военных госпиталях — так называемые госпитальные ВТЭК, а также при поликлиниках крупных предприятий и узловых станциях железных дорог. В 1944 году во ВТЭК было первично освидетельство­вано 800 тыс. и повторно 958 тыс. человек. К функциям ВТЭК, выпол­няемым в мирное время, добавилось установление наличие или отсут­ствие связи инвалидности с пребыванием на фронте, обязательность оформления рекомендаций по обучению и трудоустройству инвалидов.

В соответствии с новым Положением о ВТЭК, утвержденном Совнаркомом СССР 5 декабря 1942 года, работа врачебно-трудовых экспертных комиссий должна была проводиться только на базе лечебно-профилактических учреждений, которые им предоставляли помещения и оборудование. Такое размещение комиссий способствовало улучшению контактов между ВКК и ВТЭК. Такое требование сохранялось вплоть до начала 90-х годов.

Особое внимание в эти годы уделялось трудоустройству инвали­дов войны. Им предоставляется преимущественное право, поступления на работу на все государственные предприятия. Постановлением СНК СССР от 6 мая 1942 года на руководителей предприятий возлагается обязанность в короткий срок предоставлять инвалидам войны соответствующую их возможностям работу, а на Прокурора РСФСР — привлекать к уголовной ответственности должностных лиц, необоснованно отказывающих инвалидам с направлением органов социального обеспечения в приеме на работу.

Постановлением СНК СССР от 29 августа 1942 года на наркомов социального обеспечения союзных республик возлагается персональная ответственность за трудоустройство и организацию обучения инвалидов Великой Отечественной войны новым профессиям. В соответствии с данным постановлением все инвалиды 3 группы мужчины в возрасте до 55 лет и женщины до 45 лет в обязательном порядке привлекались к труду, в противном случае они лишались пенсии. Одновременно, несмотря на трудное время, инвалиды пользовались и рядом льгот: их запрещалось привлекать к сверхурочным работам, им предоставлялись отпуска при наличии соответствующего заключения ВТЭК, инвалиды вследствие туберкулеза легких освобождались от работы в ночные смены и им выдавался дополнительный паек и др. При областных, городских и районных исполкомах, а также на предприятиях создаются комиссии содействия по обучению и трудоустройству инвалидов войны. Существенная помощь в их трудоустройстве оказывается профсоюзными организациями.

В годы войны развертывается широкая сеть курсов для профессиональной подготовки инвалидов. В 1943 году профтехшколы, действующие при Наркомате социального обеспечения РСФСР, реорганизуются в профессиональные школы-интернаты для обучения инвалидов войны.

В результате принятых мер в общественное производство за этот период возвратилось свыше 450 тыс. инвалидов войны. Число трудоустроенных инвалидов войны увеличивалось с каждым годом. Так, если в 1943 году работало 53,2% инвалидов 2 группы и 85% инвалидов 3 группы, то в 1945 году — 79,6%, а в 1947 году 88,7% всех инвалидов войны.

Утвержденная Минздравом РСФСР и ВЦСПС в 1956 году Инст­рукция об определении групп инвалидности, сохранив 3-х групповую классификацию инвалидности, устраняет противоречия в отношении официальных критериев групп инвалидности и фактического участия инвалидов I и II групп в общественном производстве. Данной инструкцией предусматривается возможность продолжения работы при отсутствии медицинских противопоказаний по рекомендации ВТЭК инвалидам всех трех групп инвалидности, однако, в разных условиях труда. Инвалиды III группы могли работать в обычных производственных условиях, а инвалиды I и II групп — в специально созданных про­изводственных условиях или на дому. Разграничение условий труда на обычные и специально созданные способствовало совершенствованию форм организации труда инвалидов, определило и по настоящее время дифференцированный подход трудоустройства инвалидов в зависимости от степени снижения трудоспособности.

Одновременно с инструкцией утверждается «Перечень заболе­ваний, при которых группа инвалидности устанавливается ВТЭК без указания срока переосвидетельствования».

В соответствии с Инструкцией 1956 года инвалидность врачебно-трудовыми экспертными комиссиями устанавливалась гражданам России вплоть до середины 90-х годов прошлого столетия.

В 1956 году Правительством РСФСР утверждается новое Поло­жение о врачебно-трудовых экспертных комиссиях.

Трудовому устройству инвалидов 1 и II групп в этот период спо­собствовало расширение сети специализированных цехов в артелях Российской промысловой кооперации, в которую в 1953 году были переданы артели инвалидов. На конец 1958 года в рамках промысловой кооперации действовало 855 артелей, в которых работали как инвали­ды I и II групп, так и инвалиды III группы.

В 1971 году в соответствии с распоряжением Совета Министров СССР от 31 декабря 1970 года № 2730-р ИСВЭ реорганизуется в Ленинград­ский институт усовершенствования врачей-экспертов (ЛИУВЭК).

С организации ЛИУВЭКа (а с 1996 г. — СПбИУВЭКа) в стране была создана стройная система подготовки, переподготовки и повы­шения квалификации врачебных кадров для службы ВТЭ, а в после­дующем и учреждений медико-социальной экспертизы. В настоящее время система послевузовского и дополнительного профессионального образования в СПбИУВЭКе включает: первичную 11-ти месячную специализацию (интернатуру), 4-х месячную специализацию (переподготовку), общее и тематическое усовершенствование врачей и специалистов федеральных государственных учреждений МСЭ, а также ординатуру и аспирантуру.

Важным событием в дальнейшем развитии ВТЭ было принятое в 1963 году постановление Совета Министров РСФСР и ВЦСПС «О мерах по снижению инвалидности трудящихся и улучшению врачебно-трудовой экспертизы», которое утвердило новое Положение о врачебно-трудовых экспертных комиссиях. В новом Положении наряду с определением степени стойкой утраты трудоспособности и установлением группы и причины инвалидности на ВТЭК возлагалось также: определение для инвалидов условий и видов труда, доступных им по состоянию здоровья; содействие восстановлению трудоспособности инвалидов (восстановительное лечение, протезирование, профессиональное обучение); изучение условий труда инвалидов непосредственно на предприятиях, а также выявление работ и профессий, доступных инвалидам и др. В эти годы на основании обобщения предыдущего опыта работы и в целях повышения качества ВТЭ особое внимание обращается на организацию выездных заседаний ВТЭК, создание специализированных комиссий, а также общественных советов при ВТЭК.

В 1964 году в связи с принятием закона «О пенсиях и пособиях членам колхозов», на ВТЭК возлагается обязанность по проведению экспертизы трудоспособности членов колхозов и их семей. В этот год врачебно-трудовыми экспертными комиссиями России было освиде­тельствовано 315 тысяч колхозников.

В 1970 году в стране работало 1599 ВТЭК, из них ежедневно действующих — 676 и специализированных комиссий — 318. Во ВТЭК республики работало 4935 врачей, из них — 1786 врачей на постоянной работе (36,2%).

Большая и ответственная работа в эти годы проводится ВТЭК по определению медицинских показаний по обеспечению инвалидов, в первую очередь инвалидов Отечественной войны автомашинами «За­порожец» и мотоколясками с ручным управлением.

Одновременно с мерами по совершенствование деятельности ВТЭК, принимается целый ряд мер, направленных на улучшение тру­дового устройства инвалидов. Проблема заключалась в том, что в 1960 году артели инвалидов были расформированы или переданы в состав предприятий министерств местной промышленности, легкой промыш­ленности и бытового обслуживания населения.

Наличие производственной базы позволило им проводить широкие мероприятия по оздоровлению, повышению культурного уровня и улучшению жилищно-бытовых условий своих членов. В рамках ВОС создаются школы восстановления трудоспособности поздно ослепших граждан в городах Волоколамске (Московская область), Чебоксарах и Бийске (Алтайский край), открывается Кисловодское училище по подготовке массажистов, в рамках общества глухих — политехникум в г. Павловске (Ленинград­ская область).

Расширяется сеть специальных учебных заведений для инвалидов, действующих в системе Министерства социального обеспечения РСФСР. К концу 60-х годов в России действует 42 училища-интерната и 11 техникумов-интернатов, из которых ежегодно выпускается более 2 тыс. новых рабочих и специалистов из числа инвалидов.

В 1984 году Госкомтруд СССР утверждает новый акт освидетельствования и Инструкцию о порядке заполнения «Дела освидетельствования во ВТЭК», а в 1985 году постановлением Совета Министров РСФСР и ВЦСПС утверждается новое Положение о врачебно-трудовых экспертных комиссиях.

Новое Положение о ВТЭК, а также ряд других нормативных документов определили место ВТЭК в складывающейся в России системе социально-трудовой реабилитации инвалидов. Важными функциями ВТЭК становятся профессиональная ориентация инвалидов, формирование трудовых рекомендаций и рекомендаций по профессиональному обучению и переобучению, динамическое наблюдение и контроль за фактическим трудоустройством инвалидов, оценка его соответствия трудовым рекомендациям и рациональности, изыскание возможностей для расширения трудового устройства инвалидов и др. Эти функции ВТЭК осуществляет в тесном контакте с районными и городскими отделами социального обеспечения, профсоюзными организациями, руководителями предприятий, учреждений и организаций.

Вышедшие в этот период нормативные акты предусматривали: расширение сети учебных заведений для профессиональной подготовки инвалидов, сети специализированных предприятий и цехов, обязанность трудоустройства инвалидов, направленных органами социального обеспечения и отделами по труду, формирование исполнительными органами власти планов по трудоустройству инвалидов и др., направленные на совершенствование системы трудоустройства и трансформацию ее в систему социально-трудовой и профессиональной реабилитации инвалидов. Становлению данной системы в значительной мере способствовали научные исследования по данной проблеме. Если первые, наиболее значимые работы по социально-трудовой реабилитации инвалидов появились в конце 70-х годов, то в последующие годы, прежде всего, благодаря ученым ЦИ-ЭТИНа (Н.А.Горбунова, А.И.Осадчих) и ЛИ-ЭТИНа (А.А.Дыскин, Б.Н.Талицкий), к середине 80-х годов в целом была создана научная база для развития системы социально-трудовой реабилитации инвалидов в стране.

Созданное в 1987 году в период начинающихся значительных политических и экономических преобразований в стране, без соответствующей финансовой поддержки государства и не имея собственной производственной базы данное общество, как и другие многочисленные объединения инвалидов и по настоящее время не заняло должного места в системе профессиональной реабилитации инвалидов.

В 1990 году принимается закон «Об основных началах со­циальной защищенности инвалидов в СССР», определивший основные направления профессиональной реабилитации и обеспечения занятости инвалидов. В данном законе, в частности, было записано, что «отказ в заключении трудового договора либо в продвижении по службе, увольнение по инициативе администрации, перевод инвалида на другую работу без его согласия по мотивам инвалидности не допускается, за исключением случаев, когда по заключению медико-социальной экспертизы состояние его здоровья препятствует выполнению профессиональных обязанностей либо угрожает здоровью и безопасности труда других лиц».

Инвалиды 1 и 2 групп в соответствии с законом «Об образова­нии», принятом в 1991 году, стали приниматься в учреждения высшего и среднего профессионального образования вне конкурса. Принятый в этом же году закон Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации» возложил обязанности по обеспечению занятости всех категорий населения, в том числе и инвалидов на созданную в соответствии с этим законом Федеральную службу занятости населения.

Начало следующим переменам было положено в 1995 году с принятием Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» № 181-ФЗ, в котором были введены новое определение понятие «инвалид» и новые основания для установления инвалидно­сти, определены задачи новой государственной службы МСЭ, созда­ваемой на базе ВТЭ, взят в качестве основной меры социальной защиты инвалидов — курс на их реабилитацию.

В соответствии с законом инвалидом признается «лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами,    приводящее    к    ограничению    жизнедеятельности    и вызывающее необходимость его социальной защиты». При этом под ограничением жизнедеятельности понимается «полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью». В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет — категория «ребенок-инвалид».

Признание граждан инвалидами было возложено на учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (главные бюро и бюро МСЭ). Основными задачами новой службы стали: 1) определение группы инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты; 2) разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов; 3) изучение уровня и причин инвалидности насе­ления; 4) участие в разработке комплексных программ профилактики инвалидности, медико-социальной реабилитации и социальной защиты инвалидов; 5) определение степени утраты профессиональной трудоспособности лиц, получивших трудовое увечье или профессиональное заболевание; 6) определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление льгот семье умершего.

В реализации закона в 1996 году принимаются «Положение о признании лица инвалидом», «Примерное положение об учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы», «Примерное положение об индивидуальной программе реабилитации инвалида», определившие порядок работы учреждений новой службы.

Для реализации новых задач по определению потребностей инвалидов в мерах реабилитации и разработке индивидуальных программ реабилитации (ИПР) в состав бюро МСЭ дополнительно вводятся специалисты: психолог, специалисты по реабилитации и по социальной работе и др. Важное место в ИПР, разрабатываемой бюро МСЭ, отводится программе профессиональной реабилитации, направленной на восстановление способности инвалида к трудовой деятельности и обеспечение его занятости.

В январе 1997 года на смену Инструкции 1956 года принимается новая «Классификация и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы», утвержденная постановлением Минтруда России и приказом Минздрава России № 1/30, на основании которой учреждениями государственной службы МСЭ стала устанавливаться инвалидность. Была сохранена 3-х групповая классификация инвалидности. Важным разделом медико-социальной экспертизы, по-прежнему, остается экспертиза трудоспособности, включающая установление одной из трех степеней ограничения способности к трудовой деятельности.

В реализации постановления Правительства Российской Федерации от 3 апреля 1996 года в Москве, Санкт-Петербурге и Новокузнецке с целью научно-методического обеспечения организации и развития службы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в стране на базе ЛИЭТИНа, Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации (1997 год) и на базе ЦИЭТИНа и ЦНИИПа (2000 год) создаются научно-практические центры медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Годом раньше в 1999 году в ЦИ-ЭТИНе создается специализированный Совет по защите докторских и кандидатских диссертаций.

Ученые этих учреждений С.Н.Пузин, Д.И. Лаврова, Е.С.Либман, Г.П.Киндрас, Л.П.Гришина, О.С.Андреева, Н.Д.Талалаева, Н.Б.Шабалина, (Москва), Э.И.Танюхина, М.И.Разумовский, И.И.Никитченко (Санкт-Петербург), Л.В.Сытин (Новокузнецк) внесли существенный научный вклад в отработку важных для практики МСЭ и реабилитации инвалидов организационных и методических вопросов. В 2004 году вводится новая научная специальность «медико-социальная экспертиза и реабилитация».

Большая работа в эти годы проведена профессорско-преподавательским составом СПбИУВЭКа (М.В.Коробовым, Л.Н.Карповым, А.Ю.Макаровым, Р.Т.Скляренко, В.Г.Помниковым, Р.М.Войтенко, З.Д. Шварцманом, Р.В.Росковым, Е.В.Прониной и др.) по повышению квалификации врачей и специалистов бюро МСЭ по правильному применению новых подходов и критериев по установле­нию инвалидности, по освидетельствованию больных детей, а также по разработке индивидуальных программ реабилитации инвалидам. В настоящее время в институте ежегодно проходит повышение квалификации более 1600-1700 врачей и специалистов учреждений медико-социальной экспертизы.

Неоценимый вклад в разработку современной теории и методологии, организационных и правовых вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов ранее и в этот период внес выдающийся ученый и организатор, заместитель министра труда и социалъного развития Российской Федерации (1994-2004 гг.) профессор А.И Осадчих.

С принятием в 1998 году Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125 ФЗ и последующими его из­менениями на специалистов учреждений МСЭ возлагается обязанность по разработке программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

Переломными в развитии службы медико-социальной экспертизы стали 2004-2005 годы.

Внесенные в 2004 году изменения в Федеральный закон «О со­циальной защите инвалидов в Российской Федерации» N 181-ФЗ четко определили функции и полномочия федерального центра и субъектов Российской Федерации в сфере социальной защиты инвалидов. Основной объем гарантированных мер по реабилитации инвалидов взял на себя Федеральный центр. В реализации Закона Правительством Российской Федерации от 30 декабря 2004 года утверждается «Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду», принимаются другие нормативные правовые документы, определяющие порядок предоставление инвалидам мер реабилитации.

В связи с изменениями, внесенными в 2004 году в Федеральный закон № 181-ФЗ, учреждений государственной службы МСЭ реоргани­зуются в федеральные учреждения медико-социальной экспертизы (ФГУ МСЭ). С 1 января 2005 года в составе Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав) ФГУ Главные бюро МСЭ и их филиалы — бюро МСЭ приступают к работе. В Москве Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов реорганизуется в Федеральное бюро МСЭ Минздравсоцразвития России.

Во исполнение Закона принимается постановление Правительства РФ «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы», в котором четко определяются задачи и функции новых учреждений МСЭ. Чуть позже, 22 августа 2005 года, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 535 утверждаются постоянные «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государ­ственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

По сравнению с временными критериями 1997 года в новом документе экспертиза способности к трудовой деятельности, учитывая ее значение для назначения пенсии, выделена в специальный раздел. Вводится понятие «основная профессия», в которой оценивается наличие или отсутствие у больного ограничения способности к трудовой деятельности (ОСТД), увеличивается число критериев установления I сте­пени ОСТД. Критерии «снижения квалификации» и «уменьшения объема работы» при установлении I степени ОСТД дополняются критерием «снижения тяжести и напряженности работы» в основной профессии. Вместе с тем, новым документом исключается возможность установления 1 степени ОСТД при нарушении здоровья с легкими расстройством функций организма. Принятые «Классификации и критерии» действуют по настоящее время.

В 2006 году постановлением Правительства Российской Федера­ции утверждается новый «Порядок и условия признания лица инвалидом», в котором были устранены недостатки и противоречия, имевшие место в принятом ранее документе.

В настоящее время в федеральных государственных учреждениях МСЭ работает более 10 тыс. врачей и специалистов, почти половина из них имеют высшую и первую квалификационные категории.

За период работы в ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию существенно укрепилась материально-техническая база и оснащение учреждений МСЭ, увеличилось число бюро МСЭ, улучшились условия работы специалистов, повысилась культура экспертного обслуживания населения.

За последние годы повысилось качество экспертизы, обоснованность принимаемых учреждениями МСЭ экспертных решений, приближается к 100% число разрабатываемых инвалидам ИПР. В своей работе учреждения МСЭ тесно и плодотворно взаимодействуют с лечебно-профилактическими учреждениями, региональными отделениями ФСС, протезно-ортопедическими предприятиями, районными и городскими центрами занятости населения, другими органами, службами и учреждениями.

Выполняя задачи по определению потребности инвалидов в мерах, средствах реабилитации и реабилитационных услугах, по разработке ИПР и оценке эффективности по их реализации, федеральные учреждения медико-социальной экспертизы органично вписываются в систему формирующейся в стране системы реабилитации инвалидов.

Пути дальнейшего совершенствования и развития медико-социальной экспертизы тесно связаны с интенсификацией и повышением практической направленности научных исследований; в совершенствовании нормативной правовой базы как в отношении регламентации деятельности учреждений МСЭ, так и повышения качества критериев установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; в улучшении профессиональной подготовки и повышении квалификации специалистов МСЭ, достойной оплате их труда и др.

Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 30.12.1997 г №920 1 января 1998 г. в республике на базе врачебно-трудовых экспертных комиссий была создана Государственная служба медико-социальной экспертизы.

1998 год — в структуре Государственной службы МСЭ РТ к началу года функционировали 22 первичных бюро МСЭ общего профиля и 4 состава Главного бюро.

Согласно плану развития службы в 1998 году созданы 3 межрайонных бюро (Ново-Савиновское, Приволжское №2 г.Казани и Набережно-Челнинское №3 общего профиля) и административно-управленческий аппарат службы.

1999 год — созданы 5 межрайонных бюро (Азнакаевское, Буинское, Елабужское общего профиля, кардиологическое №2 г.Казани и онкологическое г.Набережные Челны специализированного профиля). В Главном бюро создан 5-й состав для детского населения, группа информационно-методического и статистического обеспечения, группа юристов и группа по проф. ориентации, организации труда и социально-средовой адаптации.

2000 год — распоряжением Кабинета Министров Республики Татарстан от 01.06.2000 г. №64 в республике создано 5 межрайонных бюро педиатрического профиля (бюро МСЭ смешанного профиля, психоневрологическое специализированного профиля г.Казани, общего и психоневрологического профиля г.Набережные Челны, общего профиля г.Альметьевска). Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 30.12.2000 г. №922 утверждено «Положение об индивидуальной программе реабилитации ребенка-инвалида на территории Республики Татарстан».

Во исполнение распоряжения Правительства Российской Федерации от 16 декабря 2004г. №1646-р в Республике Татарстан  с 1 января 2005г. медико-социальную экспертизу граждан осуществляет  Федеральное государственное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан (Татарстан)».

С 1октября 2010г. в структуре Главного бюро фактически осуществляют деятельность 9 отделов, 8 экспертных составов и 41 бюро МСЭ Главного бюро.

Укомплектованность учреждения кадрами составляет — 71,8%: из них врачами-специалистами — 79,6%, медицинскими психологами — 81,4%, специалистами по социальной         работе — 87%, другими работниками от штатной численности — 70,3%.

За 90 лет работы бюро врачебной экспертизы, затем врачебно-трудовые экспертные комиссии и бюро медико-социальной экспертизы внесли существенный вклад в дело профилактики инвалидности, социальной защиты и реабилитации инвалидов в нашей стране.

Пройдя сложный и длительный путь становление и развития медико-социальная экспертиза в настоящее время представляет собой социально значимую отрасль научных знаний и практической деятельности, успешно реализующей государственную политику в области социальной защиты инвалидов.

А.А. Сухова,

врач – неврологи бюро №17 ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Татарстан»,

Н.Б. Сытова,

начальник отдела по организации работы с документами ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Татарстан»

Литература:

1.  Авербах  А.Я. «О работе ВТЭК в послевоенный период Инструктивно-методические материалы по ВТЭ и трудоустройству инвалидов». М., 1946.

2.  Авербах А.Я. «Пути развития и очередные задачи врачебно-трудовой экспертизы в РСФСР». Сборник, посвященный 30-летию Советской ВТЭ, М., 1948.

3.  Бурейко В.М. «Задачи врачебно-трудовых экспертных комиссий и врачебно-консультативных комиссий в условиях объединения больниц и поликлиник». Ж. Советское здравоохранение, 1951, №1.

4.  Гандина О.И. «Теория и практика трудоустройства инвалидов». Л., НИВТЭ, 1939.

5.  Гладштейн Р.М. «»Врачебная экспертиза трудоспособности», М., 1935, 1952.

6.  Вержбловский М.В. «Очерки истории врачебно-трудовой экспертизы в РСФСР», Л., ЛИЭТИН, 1971.

7.  Вигдорчик Н.А., «Методика врачебно-трудовой экспертизы», Л., 1948.

8.  Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др. «Основы медико-социальной экспертизы». М.: «Медицина», 2005.

9.  Сазонов В.С., Фогель Я.М., «Развитие организационно-правовых форм врачебно-трудовой экспертизы в СССР (1917-1937гг.)». В кн.: Вопросы социального обеспечения, М, ЦИЭТИН,1979.

10.     Медико-социальная экспертиза в России: этапы становления и развития. Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов. Москва-2008.