Медико-социальные аспекты проблемы продолжительности грудного вскармливания и состояния здоровья детей раннего возраста работающих женщин

Актуальность проблемы

Важнейшей задачей современной системы здравоохранения  и предметом пристального внимания Правительства Российской Федерации является рациональное питание различных категорий граждан страны. Основным условием оптимизации работы в этом направлении является мониторинг питания (И.Я. Конь, Т.Н. Сорвачева, Е.М. Фатеева и др., 1999; Ю.М Байков, 2000; И.В. Глушко, 2003 и др.).

Первостепенное значение, бесспорно, имеет питание в раннем возрасте, когда закладываются и формируются основные физиологические и метаболические механизмы, которые определяют здоровье человека на протяжении всей жизни. Активная поддержка и поощрение грудного вскармливания как «золотого стандарта» питания детей раннего возраста, входит в содержание многих целевых федеральных и региональных программ здравоохранения. Однако до сих пор, по мнению ряда авторов, распространенность грудного вскармливания среди детей 6-12 месяцев в РФ остается низкой и составляет  не более 35% (Л.Н. Абольян, 2006, И.Я. Конь,  2006, С.Г. Макарова и др., 2008).

Особенности вскармливания детей грудного возраста определяются целым комплексом факторов: национальные традиции и привычки, принятые в каждой социальной группе населения, социально-экономические условия жизни семьи, принадлежность к определенному классу, степень занятости женщины в сфере производства, медицинские рекомендации, принятые в данной стране. Наблюдаемые в настоящее время такие явления,  как активная урбанизация, ускорение темпов жизни, высокая степень занятости женщин на работе и мотивации карьерного роста, приводят к отказу от грудного вскармливания и  раннему переводу ребенка на искусственное питание (А.А. Джумагазиев, Е.И. Казамирова, Д.В. Райский, Н.Х. Абушаева, 2004; А.А. Корсунский, Л.В. Абольян, 2006, С.В. Говоров и др., 2008).

В связи с этим чрезвычайно актуальным и важным является проведение исследований по изучению современных особенностей питания детей раннего возраста. Кроме того, очевидна необходимость разработки системы мероприятий  по учету комплекса факторов и анализу основных причин раннего прекращения грудного вскармливания детей среди работающих женщин. Данная система мониторирования должна быть удобной для использования в любом регионе, причем основным ее звеном управления  должен стать уровень муниципального здравоохранения.

Целью исследования явилось — на основе комплексного медико-социального исследования контингентов работающих женщин, имеющих детей раннего возраста и оценки факторов, определяющих  состояние детского здоровья, разработать систему мониторинга распространенности и продолжительности грудного вскармливания среди женщин-работниц производственной и бюджетной сферы на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания помощи матери и ребенку.

Задачи исследования: 1.Изучить медико-социальные   показатели  жизни женщин-работниц производства и  бюджетной сферы, имеющих детей раннего возраста; 2. определить современные тенденции влияния медико-социальных факторов и образа жизни работающих матерей на состояние здоровья детей раннего возраста с оценкой  особенностей влияния грудного вскармливания на физическое развитие и заболеваемость детей раннего возраста; 3. провести оценку причин отказа и преждевременного прекращения естественного вскармливания, изучить информированность матерей  в вопросах питания детей раннего возраста;4.  изучить влияние социально-гигиенических, медико-биологических факторов, факторов образа жизни работающих женщин-матерей на длительность естественного вскармливания; 5. разработать систему мониторинга  распространенности и продолжительности грудного вскармливания детей раннего возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинского обслуживания матери и ребенка.

Исследование проводилось в период 2004 — 2009 гг. По специально разработанной карте  методом случайной выборки был проведен социологический опрос 677 женщин фертильного возраста, воспитывающих детей в возрасте от 0 до 3-х лет. Анкетирование проводилось на промышленном предприятие и в бюджетных организациях города Казань. Основную группу составили женщины-работницы предприятия (не имеющие профессионального контакта с химическими факторами) и контрольную — воспитательницы детских садов, учителя, бухгалтеры, медицинские работники, работники вспомогательных подразделений.

На первом этапе  были изучены медико-социальные факторы и факторы образа жизни матерей-работниц по специально разработанной карте опроса. Для получения достоверных ответов на поставленные вопросы, карта была анонимна. Перед началом анкетирования был проведен инструктаж с объяснением целей исследования, задач и ожидаемых результатов. Вопросы карты были посвящены изучению социальной характеристики семьи (возраст матери и членов семьи, семейное положение, место жительства, тип семьи, среднемесячный доход, дополнительные источники дохода семьи, на что преимущественно расходуется семейный бюджет). При изучении жилищно-бытовых условий жизни акцент ставился на особенностях коммунальных условий и тип квартир в соответствии с критериями  Жилищного кодекса РСФСР от 24 июня 1983 г. (с изменениями от 31 декабря 2002 г.). В возрастном аспекте контингент обследованных был разделен на 6 групп с 5 летним интервалом: до 19; 20-24; 25-29, 30-34, 35-39, более 40 лет.

На втором этапе проведено изучение состояния здоровья 995 детей в возрасте от 0 до 3 лет, матери которых составляли основную и контрольную группы исследования. Медико-социальные факторы образа жизни женщин-матерей двух сравниваемых групп  были разделены с учетом их  влияния на  здоровье ребенка в различные периода его развития (три периода): первый — период до зачатия ребенка; второй — период антенатального развития ребенка; третий — интранатальный и постнатальный период развития ребенка. За результирующий признак были взяты три группы здоровья ребенка. Антропометрические показатели оценивались согласно методики НИИ гигиены детей и подростков с использованием шкал регрессии «Стандартов физического развития детей в возрасте от 0 до 17 лет г. Казани» (Э.Н. Мингазова и соавт., 2002) [2]. Оценка состояния здоровья детей проводилась по унифицированным методикам обследования и лабораторной диагностики. С целью оценки влияния  медико-социальных факторов  семьи на состояние здоровья детей  был применен непараметрический метод — анализ таблиц сопряженности χ²-хи квадрат (коэффициент соответствия). С целью определения силы связи рассчитывался критерий Крамера (КК). Также применялся дискриминантный анализ для расчета риска формирования нарушений в состоянии здоровья детей с учетом набора факторов в различные периоды развития ребенка. Оценка группы риска развития патологии в сравниваемых группах производилась по  набору отрицательных факторов согласно методике, описанной Э.А. Вальчук и соавт., (2003)².

На третьем этапе  с целью изучения причин отказа и преждевременного прерывания естественного вскармливания проведен анализ результатов социологического опроса женщин-работниц, а также изучение информированности матерей об особенностях  питания детей раннего возраста. Применялась статистическая обработка полученных результатов.

На четвертом проводилось изучение степени влияния социально-гигиенических, медико-биологических, медико-организационных и других факторов на длительность естественного вскармливания. Исследование связей признаков в таблицах сопряженности проводилось по алгоритму, предложенному Ш.М.Вахитовым (1994) [3]с использованием коэффициентов Пирсона, точного метода Фишера, критерия Крамера и других. Регрессионный анализ производился с использованием прикладной программы Statistica 6.0 по методике, представленной в монографии «Статистические методы в медико-биологических исследованиях» (С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич, 2000)⁴.

На заключительном этапе по результатам проведенного исследования были разработаны методические рекомендации «Современные подходы в организации мониторинга распространенности и продолжительности грудного вскармливания детей раннего возраста  на муниципальном уровне», которые были утверждены Управлением здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г.Казани. Определенная в ходе исследования иерархия влияния факторов на распространенность и продолжительность грудного вскармливания,  позволила включить основные из них в информационно-технологический модуль «Витакарта» и осуществлять мониторинг естественного вскармливания детей раннего возраста в муниципальных  медицинских учреждениях г. Казани, подключенных к данной электронной программе.

Проведенный сравнительный анализ детально составленных медико-социальных портретов женщин-работниц двух групп — основной и контрольной — позволил выявить  существенные различия по основным показателям. Так, в основной группе чаще встречаются женщины более старших возрастных групп: 30-39 лет — 44,67±2,50%, 40-49 лет — 41,12±2,48%; уровень образования женщин основной группы ниже, чем в контрольной — значительную долю в ней составляют женщины со средне-специальным образованием (44,67±2,50%), в контрольной — с высшим (57,95±2,93%); в  основной группе чаще встречаются неполные семьи — матери-одиночки, вдовы, разведенные женщины с детьми (24,62±2,17%);  женщины-матери основной группы чаще проживают в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях (52,28±2,52%); женщины основной группы реже посещали женские консультации в первом триместре беременности (1-2 раза женскую консультацию посещали 40,86±2,48% женщин (контрольная группа — 35,34±2,84%, р<0,06), 3-5 раз — 37,56±2,44% женщин (контрольная группа — 45,23±2,96%, р<0,05), определяя основную причину — невозможность преждевременного ухода с работы (40,86±2,48%); в основной группе достоверно чаще женщины выходят в декретный отпуск  на более ранних сроках беременности: от 4 до 6,5 месяцев — 33,2±2,20% (основная группа) и 5,03±2,39% (контрольная группа) (р<0,05).

Результаты исследования показали, что, из неблагоприятных факторов, действующих в период до зачатия ребенка,  на первое место в семьях основной группы выступает наличие абортов у матери до наступления беременности. Частота этого фактора составила 37,18±1,86%. Среди семей контрольной группы — 25,88±1,68% (р<0,001) обследованных матерей имели в анамнезе аборты.

На втором месте отмечено наличие хронических заболеваний у матери до зачатия ребенка. В основной группе этот фактор встречается у 22,02±1,59% обследованных семей. В контрольной группе частота хронических заболеваний у матери существенно ниже — 4,99±0,84% (р<0,001) и занимает шестое место в ранговой оценке факторов. Таким образом, проведенный анализ влияния факторов периода до зачатия ребенка в сравниваемых группах выявил значимые количественные и качественные различия. Наиболее неблагоприятная ситуация по риску развития патологии у ребенка складывается в основной группе.

Из отрицательных факторов, оказывающих влияние в период беременности, были проанализированы следующие: курение матери во время беременности, курение отца в присутствии беременной жены, злоупотребление беременной алкоголем, наличие токсикоза во время беременности, применение во время беременности гормональных препаратов, наличие соматических заболеваний во время беременности, угроза выкидыша, внутриутробное инфицирование, прочие осложнения беременности, а также нежеланная беременность.

По влиянию факторов в этот период наиболее неблагоприятная ситуация отмечена в основной группе. В 28,57±1,74% случаев обследованных семей имели значимый риск формирования патологии у ребенка. Причем 33,49±1,81% обследованных семей отнесены к семьям средней группы риска, а 7,8±1,03% семей — к семьям высокой группы риска формирования патологии по неблагоприятным факторам, оказывающих влияние в период беременности.

В контрольной группе только 15,81±1,4% обследованных семей можно считать семьями средней группы риска (р<0,05) и 1,17±0,41% — семьями высокой группы риска формирования патологии по факторам, влияющим в период беременности (р<0,001). Соответственно — максимальное количество семей (82,41±1,46%) были отнесены к семьям низкой группы риска.

В 41,89% случаев обследованных семей основной группы имеют высокую группу риска формирования патологии по факторам, влияющим в период до зачатия ребенка. Шесть факторов (наличие абортов у матери в анамнезе, курение матери до беременности, хронические заболевания и профессиональные вредности у одного из родителей до зачатия ребенка) встречаются с частотой более 10%.

В контрольной группе установлен только один фактор (наличие абортов у матери в анамнезе) с частотой более 10%.

В основной группе большее значение в формировании патологии у ребенка имеет курение родителей во время беременности женщины, наличие токсикоза беременности, а также нежеланная беременность. В контрольной —  более высок качественный вклад таких факторов, как наличие угрозы выкидыша, соматические заболевания во время беременности, злоупотребление женщиной алкоголем во время беременности, угроза внутриутробного инфицирования.

Проведенный анализ показал, что наиболее неблагоприятная ситуация в социальном статусе семьи складывается в основной группе. Шесть факторов (курение как женщины во время беременности, так и отца в присутствии беременной жены, наличие токсикоза беременных, угрозы прерывания, экстрагенитальной патологии и прочих осложнений течения беременности) в этой группе встречаются с частотой более 10%. В контрольной — лишь два фактора (курение отца в присутствии беременной женщины и наличие токсикоза во время беременности) встречаются с частотой более 10%. Это обусловливает наиболее благоприятную обстановку в семьях контрольной группы по факторам, действующим в период беременности.

Таким образом, в 28,57±1,74% случаев обследованных семей основной группы имели значимый риск формирования патологии у ребенка. Причем 33,49±1,81% обследованных семей отнесены к семьям средней группы риска, а 7,8±1,03% семей — к семьям высокой группы риска формирования патологии по неблагоприятным факторам, влияющим в период беременности. В контрольной группе эти показатели значительно ниже. Только 15,81±1,4% обследованных семей можно считать семьями средней группы риска (р<0,05) и 1,17±0,41% — семьями высокой группы риска формирования патологии по факторам, влияющим в период беременности (р<0,001). Соответственно во второй группе (бюджетная сфера) максимальное количество семей (82,41±1,46%) были отнесены к семьям низкой группы риска.

Проанализированы следующие факторы, влияющие на состояние здоровья ребенка и действующие в интранатальный и постнатальный периоды: масса тела при рождении, доношенность, осложненное течение родов, продолжительность родов, время первого прикладывания к груди и продолжительность естественного вскармливания. Наиболее неблагоприятная ситуация установлена в основной группе: 30,25±1,77% семей данной группы отнесены к семьям средней,  7,63±1,02%  —  высокой группы риска развития патологии по факторам интранатального и постнатального периодов. В контрольной группе лишь 20,66±1,56% семей (р<0,001) отнесены к семьям средней группы риска, а 6,24±0,93% (р<0,001) — к семьям высокой группы риска формирования патологии.

Ранний перевод на искусственное вскармливание (ранее 2-х месяцев жизни) в обеих группах этот фактор занимает первое место в ранговой оценке показателей и составляет соответственно 29,75±1,76% (основная группа) и 32,28±1,8% (контрольная группа).

На второе место в основной группе выступает фактор поздних родов —  у 20,94±1,56% обследованных женщин роды произошли на поздних сроках гестации, что выше  данного показателя контрольной группы — 11,93±1,25% (р<0,001) — четвертое место в ранговой оценке факторов.Выявлены и качественные различия во влиянии факторов интранатального и постнатального периодов. В основной группе значительный качественный вклад в формирование патологии ребенка вносят крупный вес при рождении (более 4,0 кг) (КК=0,66), ранний перевод на искусственное вскармливание (КК=0,48). В контрольной  — позднее первое прикладывание к груди (КК= 0,49).

Таким образом, проведенный дискриминантный анализ установил наиболее значимые для последующего здоровья ребенка факторы. Они также различаются в анализируемых группах (табл.2 и табл.3)

Таблица 2

Прогностические факторы, оказывающие существенное влияние на риск формирования патологии (первой — основной группы) (р<0,05)

Таблица 3

Прогностические факторы, оказывающие существенное влияние на риск формирование патологии ( второй — контрольной группы) (р<0,05)

Изучение причин преждевременного прекращения грудного вскармливания показало, что основными являются: ранняя и поздняя гипогалактия, недостаточная информированность матерей о преимуществах естественного вскармливания, позднее первое прикладывание к груди (позднее 24 часов), заболевания матери, заболевания ребенка, возраст матери старше 35 лет, патология беременности и родов

Анализ причин гипогалактии выявил, что прикладывание к груди в первые 30 минут после рождения ребенка осуществлялось только у 21,2±1,58% детей основной группы и у 24,8±1,67% детей контрольной группы. Выявлено значительное количество детей (основная группа — 26,4±1,71%, контрольная группа — 15,9±1,42%,), которых не прикладывали к груди в первые сутки после рождения.

Большое значение для успешного грудного вскармливания имеет обучение матерей правильному прикладыванию младенца к груди. Так, в основной группе матери получали информацию о правильном прикладывании к груди главным образом в родильном доме (70,0±1,74%), 10% респонденток получили информацию от медицинского персонала детских поликлиник во время послеродовых патронажей и 3,0±0,67% обучались этому в кабинете здорового ребенка. Следует отметить, что 24,0±1,66% матерей вообще не обучались медицинским персоналом правильному прикладыванию младенца к груди.

Используя метод экспертных оценок и рассчитав коэффициент конкордации,  были определены факторы, которые оказывают влияние на продолжительность грудного вскармливания детей раннего возраста  с учетом сферы  профессиональной деятельности  матери. За результирующий признак был взят возраст ребенка при полном прекращении кормления его грудным молоком (табл.4).

Таблица 4

Иерархия сопряженности факторных признаков  на результирующий признак (возраст ребенка при полном отказе от грудного вскармливания)

Данный комплекс факторов, влияющих на распространенность и продолжительность естественного вскармливания необходимо учитывать при построении комплексных региональных программ по охране здоровья матери и ребенка. Свойственный контингенту женщин, имеющих детей раннего возраста,  высокий социальный риск  развития заболеваемости детей и  преждевременного прекращения грудного вскармливания  требует организации системы мониторинга распространенности и продолжительности естественного вскармливания. Для успешной его реализации рекомендуем использовать высокие технологические возможности информационно-технологического модуля ПО «Витакарта», с помощью которого создана единая медико-социальная  база данных детского населения города Казани.

Предложенный нами организационный подход позволяет мониторировать показатели грудного вскармливания, вовлекая в единую сеть учреждения здравоохранения: роддом — детская поликлиника — детская больница — Управление здравоохранения г. Казани. В системе «Витакарта» разработан стандартный формат хранения  медицинской информации о пациенте — электронная амбулаторная карта, которая содержит всю информацию о пациенте (сведения о родителях и семье, а также данные о рождении и развитии ребенка).

Практические рекомендации:

1.   При разработке комплексных региональных программ по охране здоровья матери и ребенка следует ориентироваться на результаты исследования по распространенности и продолжительности грудного вскармливания в конкретном регионе и  в отдельных социальных группах населения.

2.   Свойственный контингенту женщин-работниц производственного объединения, имеющих детей раннего возраста,  высокий социальный риск  развития заболеваемости детей и  преждевременного прекращения грудного вскармливания  требует организации системы медико-социального мониторинга здоровья матери и ребенка. В этих целях необходимо разделение женщин-матерей на группы (по уровню информативности и состояния здоровья) для оказания им адекватной информационно-просветительской и лечебно-оздоровительной помощи.

3.   Гигиеническое обучение женщин-работниц и будущих матерей необходимо организовать по типу многоуровневой системы. В образовательных учреждениях необходимо внедрить курс «Охраны здоровья будущих матерей», в котором должны быть представлены сведения о  грудном вскармливании как «золотом стандарте» питания детей раннего возраста.

4.   На циклах подготовки врачей-педиатров, врачей-гигиенистов, семейных врачей медицинских вузов предусмотреть организацию семинаров «Основные факторы, влияющие на распространенность и  продолжительность грудного вскармливания детей раннего возраста».

5.   Постоянно использовать результаты настоящего исследования   в информационно-технологическом модуле ПО «Витакарта», создающим единую  базу данных состояния здоровья детского населения г. Казани. Данный организационный подход позволит мониторировать показатели грудного вскармливания, вовлекая в единую сеть все учреждения здравоохранения, имеющие отношение к этому процессу: роддом — детская поликлиника — детская больница — Управление здравоохранения г. Казани. В системе «Витакарта» содержится стандартный формат хранения  медицинской информации о пациенте — электронная амбулаторная карта, в  которой имеется вся медико-социальная информацию о пациенте. В раздел «модуль врача участкового педиатра» заложены основные подходы прогнозирования продолжительности грудного вскармливания с учетом факторов риска, оказывающих влияния на состояние здоровья ребенка.

Гайнутдинова Лейсан Ирековна

---

² Стандарты физического развития детей в возрасте от 0 до 17 лет г. Казани.: методическое пособие/ Э.Н. Мингазова, Н.Х. Амиров, Л.А. Никольская, И.Г. Муртазин Стандарты физического развития детей в возрасте от 0 до 17 лет г. Казани. Методическое пособие — Казань: РИЦ «Школа», 2002. — 172с.

² Вальчук, Э.А. Основы организационно-методической службы и статистического анализа в здравоохранении / Э.А. Вальчук, Н.И. Гулицкая, Ф.П. Царук. — Минск: БЕЛМАПО, 2003. — 381 с

³ Санитарная статистика.: методическое пособие/Ш.М.Вахитов.- Казань, 1994. — 94с.

⁴ Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel/ С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич. — Киев: МОРИОН, 2000. — 320 с.