Мексидол в реабилитации больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт


untitled-25Цель — изучение влияния антигипоксанта и антиоксиданта мексидола на клинико-неврологические, би­охимические показатели и церебральную гемодинамику у больных, перенесших ишемический инсульт, в вос­становительный период.Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-неврологическое обследование 20 больных по­жилого возраста в восстановительном периоде ишемического инсульта, до и после курсового приема мексидола в дозе 4 мл (200 мг) +100 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1 раз в сутки (7 дней), затем по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Результаты. После курсового лечения мексидолом у больных в значительной степени уменьшились про­явления, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (шаткость при ходьбе, головокружение), а также головная боль, которая в определенной степени была обусловлена хро­нической гипоксией. Положительная динамика отмечалась и со стороны вегетативной нервной системы, боль­ные стали менее зависимы от метеорологических изменений, стресса. После лечения наблюдалось снижение раздражительности, улучшились сон, память, настроение. Уровень депрессии у пациентов по геронтологичес-кой шкале депрессивности Гамильтона уменьшился. Отмечено также улучшение церебральной гемодинамики, что выражалось в уменьшении толщины комплекса интима — медиа, увеличении линейной систолической ско­рости кровотока в сосудах каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов.

Выводы. Прием мексидола улучшает самочувствие (уменьшает головные боли, головокружение, улуч­шает сон), память и мнестические функции (по данным результатов теста запоминания 10 слов), уменьшает уровень депрессии (по результатам геронтологической шкалы депрессивности Гамильтона). У больных расши­ряется диапазон социально-бытовой активности, снижается спастичность, улучшается мозговое кровообра­щение и активизируются взаимосвязи между гемодинамикой в экстра- и интракраниальных сосудах каротид­ного бассейна, что свидетельствует об активизации метаболических процессов мозга.

Мозговой инсульт — одна из основных причин I заболеваемости и инвалидизации населе­ния. В Украине заболеваемость инсультом состав­ляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а пост­инсультная инвалидизация — 3,2 на 10 000 насе­ления. К трудовой деятельности возвращается 20 % перенесших инсульт. В связи с этим проблема нейрореабилитации имеет большое медико-соци­альное значение. При восстановительной терапии больных инсультом применяются препараты, обла­дающие вазоактивным, ноотропным и нейротро-фическим действием.

У больных ишемическим инсультом (ИИ) в вос­становительный период отмечается снижение кровоснабжения и метаболизма мозга. Это обус­ловлено изменениями окислительно-восстанови­тельных процессов, угнетением антиоксидантной системы, нарушениями фосфолипидного обмена на уровне клеточных мембран и депрессии от­дельных нейромедиаторных систем, в частности ГАМК-эргических [3, 8].


В последнее время для коррекции этих измене­ний актуальным является применение препаратов, обладающих комплексным действием. К таким препаратам относится мексидол — антиоксидантс антигипоксантными ноотропными свойствами.

Фармакологическая формула мексидола со­держит метаболит цикла трикарбоновых кислот — сукцинат. Препарат обладает антиоксидантным действием за счет повышения активности антиги-поксантных ферментов [5], а благодаря наличию в его составе янтарной кислоты способствует улуч­шению энергетического обмена в клетке. Мощ­ность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит другие системы энергообразования в организме [2, 9].

Мексидол оказывает нейропротекторное дей­ствие при гипоксически-ишемическом поражении, обусловленное его влиянием на биологические мембраны. Он улучшает энергетическое обеспе­чение клетки за счет оптимизации работы дыха­тельной цепи митохондрий, что способствует ста­билизации клеточной мембраны, уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза, ак­тивации анаэробными продуктами макрофагов на фоне дефицита кислорода [4].

Антиоксидантные, мембраностабилизирующие, антигипоксантные механизмы действия мексидола определяют его нейротрофические эффекты. За счет влияния препарата на транспорт аминокислот и мо­дуляцию рецепторных бензодиазепиновых, ГАМК-эргических, ацетилхолиновых комплексов повыша­ется нейромедиаторная активность, направленная на восстановление интегративных функций [1].


Мексидол имеет также гиполипидемическое действие, снижает уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности [2].

Таким образом, механизм действия мексидола определяется антиоксидантными свойствами, спо­собностью стабилизировать биомембраны клеток, активировать энергосинтезирующие функции мито­хондрий, модулировать работу нейрорецепторов и прохождение ионных токов, улучшать синаптическую передачу и межструктурные взаимосвязи мозга [6].

В последние годы мексидол применяется в ле­чении больных с разными формами сосудистых за­болеваний головного мозга, парциальной эпилеп­сией, паркинсонизмом, наследственными форма­ми нервно-мышечных заболеваний, черепно-моз­говыми травмами [5, 7, 9].

Цель исследования — изучение влияния анти-гипоксанта и антиоксиданта мексидола на клини-ко-неврологические, биохимические показатели и церебральную гемодинамику у больных, перенес­ших ИИ, в восстановительный период.

Материалы и методы

Обследовано 20 пациентов в возрасте от 59 до 75 лет, перенесших атеротромботический ИИ в ка-ротидном бассейне (до 1 года после острого перио­да) без выраженной кардиальной патологии, нахо­дившихся в отделении реабилитации больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, Института геронтологии АМН Украины. В соответст­вии с классификацией ТОAST больные перенесли атеротромботический патогенетический вариант инсульта. Курсовой прием мексидола проводили по схеме: 4 мл (200 мг) + 100 мл физиологического раствора в/в капельно 1 раз в сутки (7 дней), затем по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Всем больным проводили магнитно-резонанс­ную томографию (МРТ) головного мозга (для вери­фикации и локализации размера, характера очага) с помощью аппарата 1,5 Т Magnetom vision plus (Siemens). При МРТ головного мозга у всех больных выявлены энцефалопатии сосудистого ге-неза с очагами ишемии.

Клиническое обследование включало невроло­гический осмотр и анализ жалоб.

Оценивали объем социально-бытовой актив­ности по шкале Бартела. Для оценки уровня деп­рессии применяли геронтологическую шкалу деп-рессивности Гамильтона. Память оценивали при помощи теста запоминания 10 слов.

Изменения показателей церебральной гемоди­намики изучали с помощью ультразвукового дуп­лексного сканирования сосудов головы и шеи на ультразвуковой установке Philips EnVisor до и пос­ле курсового приема мексидола.

Результаты и обсуждение

Больные, перенесшие ИИ в бассейне внутрен­ней сонной артерии, до лечения предъявляли жа­лобы на головные боли, головокружение, быструю утомляемость. На фоне лечения мексидолом зна­чительно сократились интенсивность и количество жалоб (таблица).

Таблица 1.

Динамика жалоб пациентов, получавших мексидол (в процентах от общего количества)

Жалоба

До лечения

После лечения

Головная боль

95

60

Головокружение

70

35

Пошатывание при ходьбе

65

40

Снижение слуха

40

35

Шум в голове

75

55

Утомляемость

100

60

Раздражительность

90

60

Эмоциональная лабильность

85

65

Метеочувствительность

95

55

Снижение памяти

90

65

Нарушение сна

50

40

После курсового лечения мексидолом у боль­ных значительно уменьшились проявления, обус­ловленные недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (шаткость при ходьбе, головокружение), а также головная боль, которая в определенной степени была обус­ловлена хронической гипоксией. Положительную динамику отмечали и со стороны вегетативной нервной системы, больные стали менее зависимы от метеорологических изменений, стресса. После лечения наблюдали снижение раздражительнос­ти, улучшение сна, памяти, настроения. Уровень депрессии у пациентов по геронтологической шка­ле депрессивности Гамильтона уменьшился (до ле­чения — 11,33 ± 0,03, после — 7,53 ± 0,02, р < 0,01). Под влиянием мексидола у пациентов от­мечали активизацию мнестических процессов. Так, начальное и умеренное снижение когнитив­ных функций до лечения наблюдалось у 75 % боль­ных, после лечения — у 61 %. Данные количествен­ного определения степени снижения (тест на запо­минание 10 слов) также указывали на улучшение памяти (до лечения — 77,72 ± 0,1, после — 91,86 + 0,3, р < 0,01). При анализе динамики нев­рологических симптомов за период лечения мекси-долом отмечена тенденция к снижению спастичнос-ти в паретичных конечностях, уменьшение выра­женности пирамидной недостаточности, некоторое увеличение мышечной силы и расширение диапазо­на социально-бытовой активности (индекс Бартела вырос с 81,2 ± 3,51 до 93,1 ± 3,01; р < 0,01).

Анализ состояния церебральной гемодинами­ки у больных до лечения показал увеличение тол­щины комплекса интима — медиа (КИМ) в общей сонной артерии (ОСА), наличие снижения линей­ной систолической скорости кровотока (ЛССК) и увеличение индексов резистентности и перифери­ческого сопротивления (RI и PI) в отдельных сосу­дах каротидного и вертебрально-базилярного (ВББ) бассейнов. Под влиянием курсового приема мексидола у больных, перенесших ИИ, отмечали улучшение церебральной гемодинамики, что вы­ражалось в уменьшении толщины КИМ, как в ип-силатеральной (до лечения — 0,97 + 0,01, пос­ле — 0,89 ± 0,02), так и в гетеролатеральной ОСА (до лечения — 1,04 ± 0,01, после — 0,98 ± 0,02); увеличении ЛССК в сосудах каротидного бассейна и ВББ. Так, ЛССК увеличилась в ипсилатеральной ОСА (73,89 ± 0,14 — до лечения, 77,91 ± 0,2 — после лечения; р < 0,05), в гетеролатеральных ПА (соответственно 36,57 ± 0,17 и 40,24 ± 0,2; р < 0,05) и задней мозговой артерии (соответст­венно 49,95 ± 0,21 и 58,90 ± 0,18; р < 0,05). У больных также отмечалось снижение индексов резистентности и периферического сопротивле­ния в ипсилатеральной ОСА (RI до лечения — 0,76 + 0,01, после — 0,72 + 0,015; PI — соответ­ственно 1,65 ± 0,14 и 1,51 ± 0,15).

У 80 % больных до лечения была констатирова­на различной степени выраженности венозная дисциркуляция во внутричерепных венах и дилата-ция яремных или позвоночных венозных сплетений. Мексидол снижал линейную скорость крово­тока по венам Галена (до лечения — 38,2 ± 2,64, после — 26,7 ± 3,15).

Анализ показателей липидного обмена и свер­тывающей системы крови у больных, перенесших ИИ, до и после приема мексидола свидетельство­вал только о статистически достоверном снижении фибриногена (до лечения — 3,31 ± 0,04, после — 3,07 + 0,07) и протромбинового индекса (до лече­ния — 83,03 + 0,21, после — 75,21 + 0,19). Содер­жание общего холестерина и липопротеидов низ­кой и очень низкой плотности имело лишь некото­рую тенденцию к снижению.

Учитывая то, что диапазон взаимосвязи уровня гемодинамики в экстракраниальных каро-тидных сосудах с гемодинамикой в интракрани-альных в определенной степени характеризует ак­тивность метаболических процессов в ЦНС [10], для оценки влияния мексидола на метаболичес­кие процессы был проведен анализ структурной взаимосвязи между гемодинамическими показа­телями в ОСА и интракраниальных сосудах каро­тидного бассейна и ВББ. Отмечено увеличение ЛССК в ипсилатеральной ОСА, а также в гетерола­теральных ПА и задней мозговой атрерии. На ри­сунке представлена структура корреляционных связей между гемодинамическими показателями в экстра- и интракраниальных сосудах у больных, перенесших ИИ, до и после курсового приема мек­сидола. Полученные результаты свидетельствуют о том, что под влиянием мексидола у больных зна­чительно увеличивается количество корреляци­онных связей между гемодинамическими показа­телями в ОСА и в интракраниальных сосудах каро­тидного бассейна. Так, до приема препарата фо­новая структура корреляционных связей характе­ризовалась наличием только положительных кор­реляций между показателями периферического сопротивления (PI) в гетеро- и гомолатеральных ОСА и ЛССК в обеих задних мозговых артериях. После курсового лечения мексидолом более чем в два раза увеличилось количество корреляцион­ных связей и расширился диапазон взаимосвязей гемодинамики в интракраниальных сосудах (в передней и средней мозговых артериях) с гемоди­намикой в ОСА. Тип увеличения корреляционных взаимосвязей свидетельствует о том, что курсо­вой прием мексидола усиливает кровоснабжение мозга за счет каротидного бассейна.

Рис. 1. Портреты корреляционных взаимосвязей между гемодинамическими показателями в сосудах экстракраниального и интракраниального отделов каротидного бассейна до и после курсового приема мексидола у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт: ПМА передняя мозговая артерия, ЗМА задняя мозговая артерия, СМА средняя мозговая артерия

untitled-15Выводы

У больных ИИ в восстановительный период мексидол уменьшает проявления диффузной и оча­говой цереброваскулярной недостаточности, что характеризуется уменьшением интенсивности и частоты головной боли, головокружения, улучше­нием сна, памяти, повышением эмоционального уровня и мнестических функций. У больных расши­ряется диапазон социально-бытовой активности снижается спастичность, улучшается мозговое кро­вообращение и активизируются взаимосвязи меж­ду гемодинамическими показателями в экстра- и интракраниальных сосудах каротидного бассейна, что свидетельствует об активизации метаболичес­ких процессов мозга.

Учитывая многокомпонентное регулирующее влияние мексидола на эмоционально-мнестичес-кие функции, уровень социально-бытовой актив­ности, применение данного препарата в системе реабилитации больных пожилого возраста, пере­несших ИИ, является целесообразным.

С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Ф.В. Юрченко

Институт геронтологии АМН Украины, Киев

Литература:

1.    Астахов СВ. Возможности антиоксидантной терапии в ограни­чении вторичного повреждения мозга у нейрореанимационных больных // Бюл. эксперимент, биол.и мед.- М.: Медици­на, 2006.- С. 176-178.

2.    Воронина Т.А.  Мексидол. Отечественный  препарат нового поколения, основные эффекты, механизм действия, примене­ние // Журн. неврологии и психиатрии.- 2003.- № 5.-С. 34-38.

3.    Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М.: Ме­дицина, 2001.- 586 с.

4.    Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологии ЦНС / Ин-т биол. мед. хи­мии РАМН.- 1995.- Т. 4, № 2.- С. 73-85.

5.    Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Сайкова Л.А. Применение мекси­дола в лечении больных наследственными нервно-мышечными заболеваниями // Бюл. эксперимент. биол. и мед.- М.: Медицина, 2006.- С. 22-27.

6.    Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А. Мексидол в комплексной тера­пии инсульта улиц трудоспособного возраста // Матер, науч.-практ. конф. по неврологии.- М., 2005.- Т. 1.- С. 215-224.

7.    Любашина О.В., Бобахо В.В. Антиоксидантная терапия инсуль­та на догоспитальном и госпитальном этапах // Матер, науч-практ. конф. по неврологии.- М., 2000.- Т. 1.- С. 148-154.

8.    Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эф­фективности и безопасности мексидола в комплексной тера­пии ишемического инсульта в остром периоде // Журн. невро­логии и психиатрии.- 2006.- № 18.- С. 47-54.

9.    Суслина З.А., Смирнова И.И. и др. // Лечение нервных болез­ней.- 2002.- Т. 3, № 3.- С. 28-34.

10.  Alexandrov A.V. Cerebrovascular ultrasound in stroke preventionand treatment.- NY: Blackwell Publishing, 2003.- 267 p.

Український неврологічний журнал.- 2007.- № 3.- С. 77-81.