Менингиты у детей раннего возраста


Х.С. ХАЕРТЫНОВ1, Р.И. МИНГАЖЕВА2, Л.М. ЗИЯТДИНОВА3, Е.Ю. АЛАТЫРЕВ2, Г.И. ГАБДУЛЛИНА1

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2Республиканская клиническая инфекционная больница, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83

3Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 140 

Хаертынов Халит Саубанович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел.: (843) 555-04-65, +7-903-342-96-27, e-mail: khalit65l@rambler.ru


Мингажева Риана Ильдаровна — заведующая отделением реанимации, тел.: (843) 267-80-02, +7-917-231-56-32, e-mail: rianna.83@mail.ru

Зиятдинова Лилия Масгутовна — заведующая изоляционно-диагностическим отделением, тел. (843) 237-31-75, e-mail: L.Ziyatdinova@tatar.ru

Алатырев Евгений Юрьевич — заведующий отделением реанимации, тел.: (843) 555-57-28, +7-903-313-84-54, e-mail: alatyreff.zhenya2012@yandex.ru

Габдуллина Гульназ Ильнуровна — студентка педиатрического факультета, тел. +7-960-046-92-27, e-mail: gulnaz.gabdullina.91@mail.ru


Проведено изучение клинико-эпидемиологических особенностей менингитов у детей раннего возраста с учетом этиологии заболевания. Наиболее частыми причинами развития менингитов были St.pneumoniae и H.influenzae. Почти в одной трети случаев имело место развитие серозного менингита. Ригидность затылочных мышц отмечалась только в 76% случаев. Несмотря на преобладание бактерий в этиологической структуре менингитов у детей раннего возраста, а также продолжительное течение заболевания, в большинстве случаев отмечался благоприятный исход заболевания. Летальность среди находившихся под наблюдением больных составила 4%.

Ключевые слова: менингиты, дети, ранний возраст.

 

Kh.S. KHAYERTYNOV1, R.I. MINGAZHEVA2, L.M. ZIYATDINOVA3, E.Yu. ALATYREV2, G.I. GABDULLINA1

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420124

2Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy, Kazan, Russian Federation, 420140

3Children’s Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420138 

Meningitis in infants

Khaertynov Kh.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Infectious Diseases, tel.: (843) 555-04-65, +7-903-342-96-27, e-mail: khalit65l@rambler.ru

Mingazheva R.I. — Head of Resuscitation Department, tel.: (843) 267-80-02, +7-917-231-56-32, e-mail: rianna.83@mail.ru

Ziyatdinova L.M. — Head of Insulation and Diagnostic Department, (843) 237-31-75, e-mail: L.Ziyatdinova@tatar.ru

Alatyrev E.Yu. — Head of Resuscitation Department, tel.: (843) 555-57-28, +7-903-313-84-54, e-mail: alatyreff.zhenya2012@yandex.ru

Gabdullina G.I. — student of Pediatric Faculty, tel. +7-960-046-92-27, e-mail: gulnaz.gabdullina.91@mail.ru1

The clinical and epidemiological characteristics of the course of meningitis in young children were studied with the account of the disease etiology. The most frequent causes of meningitis were St.pneumoniae and H.influenzae. Almost one third of cases developed into serous meningitis. Stiff neck was noted only in 76% of cases. Despite the dominance of bacteria in the etiological structure of meningitis in infants, as well as long duration of the disease, in most cases there was a favorable outcome. Mortality among patients under observation was 4%.

Key words: meningitis, children, early age.

 

Среди инфекционных заболеваний у детей раннего возраста, представляющих актуальность, важное место занимают менингиты, что обусловливается значительной их распространенностью, тяжестью клинических проявлений, развитием осложнений и значительной летальностью.

Этиологическая структура менингитов у детей отличается разнообразием: причинами заболевания могут быть вирусы, бактерии, грибы. Но наибольшую актуальность представляют бактериальные менингиты, которые отличаются тяжестью и длительностью заболевания, развитием осложнений и высокой летальностью. Частота развития бактериальных менингитов в США составляет 5-7 случаев на 100000 населения [1]. Несмотря на проведение антибактериальной терапии и использование современных методов патогенетической терапии летальность при бактериальных менингитах остается высокой и составляет 5-10% [1]. Кроме того, бактериальные менингиты могут быть причиной развития отдаленных последствий в виде нарушения слуха и когнитивных нарушений. Риск развития различных неврологических нарушений после перенесенного бактериального менингита достигает 20% [2].

Этиология менингитов определяется возрастом ребенка. Основными причинами развития менингитов у детей периода новорожденности являются стрептококки группы В и грамотрицательные кишечные бактерии (E.coli, Klebsiella и др.), реже другие микроорганизмы — Listeria monocytogenes, Enterobacter, Citrobacter [3]. У детей в возрасте до 5 лет среди этиологических факторов доминируют Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides и Haemophilus influenzae тип b, у детей старше 5 лет — Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides и вирусы (энтеровирусы и др.) [3, 4]. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют менингококки и энтеровирусы, которые способны вызывать не только спорадические случаи заболевания, но и крупные вспышки. Наиболее высокий уровень заболеваемости менингококковой инфекцией отмечается в странах «менингитного пояса», расположенных южнее Сахары, где доминирует серогруппа менингококка А [4, 5]. США и большинство стран Европы, где распространены серогруппы менингококка В и С, и заболеваемость менингококковой инфекцией значительно более низкая, представляют собой территории с низким уровнем эндемической опасности (меньше двух случаев на 100000 населения) [6]. В Российской Федерации доминирующей серогруппой является менингококк А, однако регистрируются также серогруппы В и С [7]. Заболеваемость менингококковой инфекцией в России, имеющий средний уровень эндемической опасности, за последние годы в целом имеет тенденцию к снижению [7].

Благодаря программам вакцинации от гемофильной инфекции, действующим в развитых странах, за последнее 15-20 лет отмечается существенное снижение заболеваемости менингитами, обусловленными Haemophilus influenza тип b. В США в структуре бактериальных менингитов доля гемофильной палочки в настоящее время не превышает 7%, тогда как до начала вакцинации этот показатель достигал 48% [8]. Главной причиной развития бактериальных менингитов у детей в странах Европы и в США в последнее десятилетие является St.pneumoniae [6].

Основными факторами риска развития бактериальных менингитов являются иммунодефицитные состояния, обусловленные дефицитом иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, аспления. Дополнительными факторами риска являются нейрохирургические вмешательства, черепно-мозговые травмы, установленные вентрикулоперитонеальные шунты [9]. Пациенты с вентрикулоперитонеальными шунтами имеют высокий риск развития менингитов, обусловленных стафилококками и различными грам-отрицательными бактериями, включая Pseudomonas. Высокий риск развития пневмококового менингита имеют пациенты с ушными имплантами [10].

Таким образом, разнообразие этиологических причин менингитов, географические особенности, возраст ребенка, недостаточность факторов иммунологической защиты, вакцинация, а также наличие сопутствующей патологии обуславливают различия в показателях заболеваемости менингитами, течении и исходах заболевания.

Цель работы — изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения менингитов у детей раннего возраста с учетом этиологии заболевания.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 25 детей с менингитами различной этиологии в возрасте от двух недель до трех лет, из которых 56% (14 детей) составили мальчики, 44% (11 детей) — девочки. Все дети были разделены на 4 возрастные группы: до 1 месяца — 3 детей (12%), от 1 до 6 месяцев — 8 детей (32%), от 6 месяцев — до 1 года — 5 детей (20%), от 1 до 3 лет — 9 детей (36%). Госпитализация в стационар в большинстве случаев (22 ребенка — 88%) происходила в течение первых трех суток с момента заболевания, только в трех случаях (12%) — в более поздние сроки (на 4–5-й день). У 19 детей (76%) менингиты протекали на фоне различной сопутствующей патологии. Из них в 15 случаях (60%) была диагностирована железодефицитная анемия средней степени тяжести, в одном случае (4%) — афтозный стоматит, у одного ребенка (4%) — инфекция мочевыводящих путей, в одном случае (4%) — синдром Денди — Уокера, еще у одного ребенка (4%) имел место установленный вентрикулоперитонеальный шунт. Этиология менингита устанавливалась на основании обнаружения в ликворе возбудителя, его ДНК или антигена, для чего использовались бактериологические, молекулярно-генетические методы диагностики (ПЦР), а также метод латекс-агглютинации. С целью оценки выраженности воспалительного процесса проводилось определение уровня в крови С-реактивного белка (СРБ) и количества лейкоцитов. Статистический анализ включал в себя методы описательной и сравнительной статистики. Для работы использовали программы STATISTICA 8.0, Microsoft Excel 2007, KRelRisk.

Результаты исследований

В большинстве случаев (18 детей — 72%) отмечалось развитие гнойных (бактериальных) менингитов, тогда как серозных менингитов — в 2,5 раза реже (7 детей — 28%). Основными этиологическими причинами бактериальных менингитов были: St.pneumoniae (7 детей — 28%) и H.influenzae тип b (5 детей — 20%). В единичных случаях развитие менингита было обусловлено St.agalactae (3 детей — 12%) и N.meningitidis (1 ребенок — 4%), еще в двух случаях (8%) менингит развился на фоне сепсиса, этиологическая причина которой осталась неустановленной. Анализ этиологии менингитов в зависимости от возраста детей позволил установить, что пневмококковый менингит развивался преимущественно у детей первого года жизни, тогда как менингит, обусловленный H.influenzae типа b — у детей старше 1 года. Стрептококк группы В (St.agalactae) был причиной менингита только у детей первого полугодия жизни. Серозные менингиты регистрировались в разных возрастных группах, но преимущественно у детей старшего первого года жизни (табл. 1). Из семи случаев серозного менингита в двух была диагностирована энтеровирусная причина заболевания.

Таблица 1.

Этиологическая структура менингитов у детей в зависимости от возраста

Вариант менингитаВозраст ребенка
< 1 месяца1-6 месяцев6-12 месяцев1-3 года
Бактериальныеn=18 (%)3 (16,7%)6 (33,3%)4 (22,2%)5 (27,8%)
St.pneumoniaen=71321
H.influanzaen=50014
S.agalactaen=32100
N.meningitidisn=10010
не установленаn=20200
Серозныеn=7 (%)02 (28,6%)1 (14,3%)4 (57,1%)

  

Изучение сезонности менингитов позволило выявить большую заболеваемость менингитами в весенние и летние месяцы (по 8 случаев — 32%), а также в осенний период времени (7 случаев — 28%), тогда как в зимнее время года регистрировались лишь единичные случаи (2 случая — 8%).

Наиболее распространенными клиническими симптомами у детей с менингитами были неспецифические проявления — повышение температуры тела, вялость, заторможенность, снижение аппетита, которые наблюдались во всех случаях. У 18 детей (72%) отмечалось также развитие рвоты, в большинстве случаев 1-2 раза, и только в одном случае она была многократной. Классический признак менингита ригидность затылочных мышц определялся только в 76% случаев (табл. 2).

Таблица 2.

Клинические проявления менингитов у детей

Вариант менингитаКлинические проявления
наличие менингеальных знаковнарушение сознанияСудорогилихорадкарвота
бактериальныйn=1813 (72,2%)3 (16,6%)5 (27,8%)18 (100%)13 (72%)
серозныйn=76 (85,7%)02 (28,6%)7 (100%)5 (71,4%)
Всего, n=2519 (76%)3 (12%)7 (28%)25 (100%)18 (72%)

 

При этом у детей первого полугодия жизни этот симптом выявлялся только в 54% случаев (у 6 детей из 11). Выбухание и напряжение большого родничка отмечалось в 72,7% случаев (у 8 детей из 11). В 28% случаев (5 детей) отмечалось развитие судорожного синдрома, преимущественно у детей с бактериальными менингитами. По литературным данным, судороги при менингитах встречаются в 20-30% случаев и чаще регистрируются при заболеваниях, вызванных St.pneumoniae и H.influenzae типа b [3, 11]. Среди обследованных нами детей судороги отмечались при менингитах, обусловленных St.pneumoniae, H.influenzae типа b, а также St.agalactae. У троих детей (16,6%) развились ментальные нарушения: в двух случаях имело место сопорозное состояние, в одном случае — кома (ребенок с пневмококковым менингитом). В двух случаях отмечалось развитие геморрагической сыпи: в одном случае у ребенка с менингококковой инфекцией, протекавшей с развитием менингита и менингококцемии, в другом — у ребенка с менингитом, обусловленным H.influenzae типа b.

Как известно, определение выраженности воспалительного процесса в крови представляет колоссальную ценность для диагностики бактериального заболевания, протекающего с поражением разных органов и систем организма, том числе и мозговых оболочек. Особенно актуальным это представляется для детей первых месяцев жизни, когда менингеальные знаки при развитии менингита часто бывают отрицательными. В нашем исследовании лейкоцитоз в крови был диагностирован у 15 детей (60%) — все случаи с бактериальными менингитами. Однако среди всех детей с бактериальными менингитами случаи заболевания, протекавшие с лейкоцитозом, составили только 83,3% (15 из 18 детей). Уровень же СРБ в крови среди пациентов с бактериальной этиологией менингита повышался во всех случаях, тогда как при серозных менингитах этот показатель ни у одного больного не превышал значения нормы. В случаях развития острого инфекционного процесса у детей, протекавшего с лихорадкой, вялостью и заторможенностью при отрицательных менингеальных симптомах и отсутствии клинико-лабораторных признаков воспаления со стороны других органов, повышение концентрации СРБ в крови служило основанием для проведения диагностической люмбальной пункции. В результате проведения данной процедуры у детей с подозрением на воспаление мозговых оболочек, но при отрицательных менингеальных знаках, диагноз менингит был установлен в 24% случаев (у 7 детей), и только в одном случае проведение люмбальной пункции не выявило признаков воспаления.

Результаты исследования ликвора при бактериальных и серозных менингитах выявили различия по двум показателям: количеству лейкоцитов и уровню глюкозы (табл. 3).

Таблица 3.

Основные лабораторные показатели (Me*; МКР**) при менингитах у детей

Вариант менингитаПоказатели кровиПоказатели ликвора
СРБ (мг/л) Количество лейкоцитов(×109/л)Количество лейкоцитов(×106/л)Уровень глюкозы(ммоль/л)

 

Me; МКРMe; МКРMe; МКРMe; МКР
бактериальныйn=1887,9; 29-12613,75; 10,6-17,41520; 232-30662; 1,3-2,8
серозныйn=70,9; 0,49-0,947,6; 5,3-9,8332; 58-6603,4; 3,1-3,8
p0,0080,110,180,01

Примечание:      * Me — медиана;

** МКР — межквартильный размах

 

Медиана лейкоцитов при бактериальных менингитах была существенно выше аналогичного показателя при серозных менингитах (p=0,18). При этом следует отметить, что только в половине случаев (9 детей из 18) количество лейкоцитов в ликворе при бактериальных менингитах превышала 1000×106/л. В остальных случаях степень лейкоцитоза в ликворе при бактериальных и серозных менингитах была сопоставимой. Медиана глюкозы демонстрировала заметно более высокие значения при серозных менингитах в сравнении с бактериальными менингитами (p=0,01).

Продолжительность госпитализации детей с менингитами была различной и варьировала от одной недели до 6 недель (табл. 4).

Таблица 4.

Продолжительность госпитализации детей с менингитами

ПродолжительностьгоспитализацииВариант менингита
Бактериальные менингитыn=18 (%)Серозные менингитыn=7 (%)
<2 недель2 (11,1%)4 (57,1%)
2-4 недели11 (61,1%)3 (42,9%)
>4 недель5 (27,8%)0 (0%)

 

При серозных менингитах у 4 детей (57,1%) заболевание продолжалось менее 2 недель, в 3 случаях (41,9%) — 2-4 недели. При бактериальных менингитах только у 2 детей (11,1%) продолжительность заболевания была менее 2 недель, тогда как в большинстве случаев (11 детей — 61,1%) она составила 2-4 недели, еще у 5 детей (27,8%) — более месяца.

У абсолютного большинства детей менингиты завершились полным выздоровлением (84%), у 2 детей развился гипертензионно-гидроцефальный синдром, в одном случае заболевание осложнилось развитием артрита коленного сустава, в одном случае наступил летальный исход вследствие отека-набухания головного мозга (ребенок с пневмококковым менингитом).

Заключение

Менингиты у детей раннего возраста характеризуются разнообразием вызывающих их этиологических причин. Наиболее частыми причинами развития бактериальных менингитов были St.pneumoniae и H.influenzae. У детей первого полугодия жизни актуальность представляет также St.agalactae. Почти в одной трети случаев имело место развитие серозного менингита, одной из причин которого были энтеровирусы. Важной клинической особенностью менингитов у детей, особенно первого полугодия жизни, было частое отсутствие менингеальных симптомов — ригидности затылочных мышц, выбухания большого родничка, что требует большей настороженности в отношении этого заболевания у детей этой возрастной группы.

Все случаи бактериальных менингитов сопровождались развитием синдрома воспалительного ответа, проявлявшегося повышением в крови уровня СРБ, тогда как развитие лейкоцитоза в крови происходило не во всех случаях. Регистрация синдрома воспалительного ответа может иметь решающее значение в принятии решения о проведении люмбальной пункции у пациентов с подозрением на бактериальный менингит, но не имеющих проявлений менингеального синдрома.

Бактериальные менингиты у детей раннего возраста отличаются значительной продолжительностью заболевания, в большинстве случаев превышающей 2 недели, что объясняется более длительными сроками наступления санации ликвора. Это обуславливается, в первую очередь, этиологическими причинами заболевания. С учетом различной продолжительности санации ликвора при менингитах различной этиологии, продолжительность антибактериальной терапии отличается в зависимости от возбудителя заболевания. Так, при менингитах, обусловленных N.meningitidis и H.influenzae, рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии составляет 7 дней, при менингитах, обусловленных St.pneumoniae — 10-14 дней, а для менингитов, вызванных стрептококками группы В — 14-21 дней [12]. Другой вероятной причиной, способной увеличить продолжительность менингитов у детей раннего возраста, могут быть состояния, ассоциированные с дефицитом различных факторов иммунологической защиты. Особенно уязвимы в этом отношении дети первого года жизни, родившиеся недоношенными, имеющие низкие значения в крови различных классов иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента.

Несмотря на преобладание в этиологической структуре менингитов у детей раннего возраста бактерий, а также продолжительное течение заболевания, в большинстве случаев отмечался благоприятный исход заболевания. Летальность среди находившихся под наблюдением больных составила 4%, что соответствует приводимой в литературе статистике [1].

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. V.P. Novelli, M. Peters, Dobson S. «Infectious diseases» in Care of the Critically Ill Child, A.J. Macnab, D.J. Macrae and R. Henning, Eds., Churchill Livingstone, London, UK. — 1999. — P. 281-298.

2. Edmond K., Clark A., Korczak V.S., Sanderson C., Griffiths U.K., Rudan I. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis // The Lancet Infectious Diseases. — 2010. — Vol. 10, № 5. — P. 317-328.

3. Susana Cha´vez-Bueno, George H. McCracken. Bacterial Meningitis in Children // Pediatr Clin N Am. — 2005. — № 52. — Р. 795-810.

4. Catherine L. Tacon, Oliver Flower. Diagnosis and Management of Bacterial Meningitis in the Paediatric Population: A Review // Emergency Medicine International. — 2012. — Article ID 320309. — Р. 8.

5. WHO, «Bacterial Meningitis», New and Under-utilized Vaccines Implementation (NUVI), 2010, http://www.who.int/nuvi/meningitis/en/index.html.

6. Rabab Z Jafri, Asad Ali, Nancy E Messonnier, Carol Tevi-Benissan, David Durrheim, Juhani Eskola, Florence Fermon, Keith P Klugman, Mary Ramsay, Samba Sow, Shao Zhujun, Zulfiqar A Bhutta and Jon Abramson. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Population Health Metrics. — 2013. — 11:17. — P. 2. http://www.pophealthmetrics.com/content/11/1/17

7. Ф.С. Харламова. Менингококковая инфекция у детей // Лечащий врач. — 2008. — № 1.

8. Brouwer M.C., Tunkel A.R. D. van de Beek. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis // Clinical Microbiology Reviews. — 2010. — Vol. 23, № 3. — P. 467-492.

9. Klein J.O. Bacterial meningitis and sepsis, in Remington JS, Klein JO (eds): Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia: WB Saunders. — 2000. — P. 943-98.

10. Reefhuis J., Honein M.A., Whitney C.G. et al. Risk of bacterial meningitis in children with cochlear implants // The New England Journal of Medicine. — 2003. — Vol. 349, № 5. — P. 435-445.

11. Saez-Llorens X.M. and X. M. GH. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period in Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Revised Reprint, S. Long, Ed. — Churchill Livingstone, Philadelphia, Pa, USA, 3rd edition. — 2008. — P. 284-291.

12. Vincent J. Quagliarello, W. Michael Scheld. Treatment of Bacterial Meningitis // N Engl J Med. — 1997. — 336. — Р. 708-716.

 

 

REFERENCES

1. V.P. Novelli, M. Peters, Dobson S. «Infectious diseases» in Care of the Critically Ill Child, A.J. Macnab, D.J. Macrae and R. Henning, Eds., Churchill Livingstone, London, UK. 1999. Pp. 281-298.

2. Edmond K., Clark A., Korczak V.S., Sanderson C., Griffiths U.K., Rudan I. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases, 2010, vol. 10, no. 5, pp. 317-328.

3. Susana Cha´vez-Bueno, George H. McCracken. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am., 2005, no. 52, rr. 795-810.

4. Catherine L. Tacon, Oliver Flower. Diagnosis and Management of Bacterial Meningitis in the Paediatric Population: A Review. Emergency Medicine International, 2012. Article ID 320309. R. 8.

5. WHO, «Bacterial Meningitis», New and Under-utilized Vaccines Implementation (NUVI), 2010, available at: http://www.who.int/nuvi/meningitis/en/index.html.

6. Rabab Z Jafri, Asad Ali, Nancy E Messonnier, Carol Tevi-Benissan, David Durrheim, Juhani Eskola, Florence Fermon, Keith P Klugman, Mary Ramsay, Samba Sow, Shao Zhujun, Zulfiqar A Bhutta and Jon Abramson. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Population Health Metrics, 2013, 11:17, p. 2, available at: http://www.pophealthmetrics.com/content/11/1/17

7. Kharlamova F.S. Meningococcal disease in children. Lechashchiy vrach, 2008, no. 1 (in Russ.).

8. Brouwer M.C., Tunkel A.R. D. van de Beek. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology Reviews, 2010, vol. 23, no. 3, pp. 467-492.

9. Klein J.O. Bacterial meningitis and sepsis, in Remington JS, Klein JO (eds): Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia: WB Saunders. 2000. Pp. 943-98.

10. Reefhuis J., Honein M.A., Whitney C.G. et al. Risk of bacterial meningitis in children with cochlear implants. The New England Journal of Medicine, 2003, vol. 349, no. 5, pp. 435-445.

11. Saez-Llorens X.M. and X. M. GH. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period in Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Revised Reprint, S. Long, Ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pa, USA, 3rd edition. 2008. Pp. 284-291.

12. Vincent J. Quagliarello, W. Michael Scheld. Treatment of Bacterial Meningitis. N Engl J Med., 1997, 336. Rr. 708-716.