Выявлено снижение корнеального гистерезиса (КГ) у пациентов с ПОУГ — 9,4 (8,1-10,8; 0,1; 9,3) мм рт. ст. по сравнению с нормой 11,78 (10,9-11,8; 10,9; 12,6) мм рт. ст. Асимметрия КГ парных глаз при ПОУГ была существенно выше, чем у здоровых лиц, — 1,42 (1,0-1,3; 1,1; 1,6) против 0,51 (0,5-0,6; 0,4; 0,7) мм рт. ст.
Between ocular corneal hysteresis asymmetry in normal and primary open-angle glaucoma
Decrease lower CG in patients with primary glaucoma— 9,4 (8,1-10,8, 0,1; 9,3)mm Hg сompared with the norm 11,78 (10,9-11,8, 10,9; 12,6)mm Hg. The asymmetry of the CG pair eyes with primary glaucoma was significantly higher than in healthy individuals — 1,42 (1,0-1,3; 1,1; 1,6) against 0,51 (0,5-0,6; 0,4;0,7) mm Hg.
В последние годы произошел существенный прорыв в диагностике первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), при этом стали быстро меняться стереотипы интерпретации ранних признаков заболевания [1, 2]. Обусловлено это внедрением новых методов исследования, которые обладают высокой объективностью: ретинальной томографии диска зрительного нерва (HRT), компьютерной периметрии, кератопахиметрии и др. [3, 4]. Применение комплекса этих методов позволяет с большей достоверностью диагностировать заболевание на ранних стадиях глаукомного процесса. Кроме того, в современной офтальмологии биомеханике глаза удаляется все большее внимание, пересматривается роль биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в развитии ПОУГ [5-7]. Известно, что биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза значительно изменяются при глаукоме, особенно это касается ее ригидности, причем эти изменения носят разнонаправленный характер [8].
Изменившиеся представления о патогенезе глаукомы находят отражение в появлении новых подходов к оценке биомеханических свойств роговицы и измерения ВГД с учетом индивидуальных свойств роговичной ткани. Роговицу можно рассматривать как вязко-эластичную структуру, а методом исследования ее биомеханических свойств служит корнеальный гистерезис (КГ). КГ — это индикатор вязкого затухания колебаний в роговице и ее способности абсорбировать и рассеивать энергию. КГ измеряется с помощью анализатора биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer ORA [9,10]. Существенно большую ценность имеет информация показателя корнеального гистерезиса, измеренного не один, а несколько раз.
В исследованиях последних лет уделяется все большее внимание явлению асимметрии различных показателей парных глаз и ее возросшей роли в диагностике ПОУГ [11-14]. Установлено, что асимметрия структуры и функций парных глаз имеется и в норме. Так, асимметрия внутриглазного давления (ВГД) в норме не превышает2 ммрт. ст. [15]. Асимметрия биоретинометрических показателей ДЗН колеблется от 5 до 10% [16,17]. Асимметрия толщины центральной зоны роговицы составляет от 1 до 19 мкм [18]. Однако в диагностике глаукомы особое значение приобретает степень выраженности асимметрии различных показателей, поэтому практически важным становится выявление асимметрии корнеального гистерезиса в парном глазу. Кроме того, изменения эластичности роговицы, фиксируемые с помощью ORA, косвенно указывают на изменения эластичности всей фиброзной оболочки глаза. Несомненно, выявление межокулярной асимметрии важно и представляет огромный диагностический интерес, так как потенциально несет в себе возможность патогенетической диагностики еще на доклинической стадии заболевания. Также понимание патогенетической роли изменений корнеосклеральной оболочке при ПОУГ позволяет использовать эти данные в диагностике глаукомы и оценке степени ее прогрессирования.
Целью нашего исследования является выявление межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса и степени ее выраженности у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.
Материалы и методы Всего обследовано 120 пациентов. Группа наблюдения была представлена пациентами с ПОУГ (78 пациентов) в возрасте от 40 до 80 лет, при этом ВГД находилось в диапазоне от 10,4 до23,5 мм рт. ст., в среднем 18,1 (14,4-20,8; 17; 16) мм рт. ст. Обследовано 88 глаз с первой стадией глаукомы, со второй — 45 глаз и с третьей — 21 глаз. Контрольную группу составили здоровые лица (42 человека — 84 глаза) в возрасте от 25 до 83 лет с нормальными значениями ВГД, без изменений в полях зрения или структурных признаков глаукомного поражения. Диагноз глаукомы в группе с ПОУГ был подтвержден с помощью стандартных методик.
Всем пациентам проводилась тонометрия и измерение КГ с помощью аппарата Ocular Response Analyzer ORA (Reichert, США). Пахиметрия на ультразвуковом пахиметре SP-3000 (Tomey, Япония) проводилась трехкратно в центральной зоне роговицы.
При обработке полученной в ходе исследования информации, использовались методы описательной статистики: определение средних (М), доверительных интервалов, (нижняя граница — верхняя граница доверительного интервала, мода (Мо), медиана (Ме)).
Результаты и обсуждение
Корнеальный гистерезис в норме и при ПОУГ
В ходе исследования величина корнеального гистерезиса у здоровых пациентов, не имеющих офтальмогипертензии, в среднем составила 11,78 (10,9-12,6; 10,9; 11,8) мм рт. ст. Напротив, при исследовании корнеального гистерезиса у пациентов с ПОУГ отмечалось снижение этого показателя, и в среднем величина КГ составила 9,15 (9,2-9,6; 8,5; 9,8) мм рт. ст. Это может свидетельствовать о снижении биомеханических свойств роговицы при ПОУГ. Кроме того, было отмечено снижение величины КГ параллельно прогрессированию заболевания. Так, у лиц с I стадией глаукомы величина КГ в среднем составила 9,6 (8,3-10,8) мм рт. ст., что значительно (р<0,05) отличалось от группы здоровых пациентов, где КГ равнялся 11,78 (10,9-12,6; 10,9; 11,8) мм рт. ст., что может говорить о снижении эластичности роговичной ткани уже при начальной стадии ПОУГ (табл. 1). Различия были наиболее выражены между I и последующими стадиями. В группе пациентов с ПОУГ II стадии корнеальный гистерезис в среднем составил 9,5 (8,2-10,7) мм рт.ст. что незначительно отличалось от I стадии глаукомы и достоверно (p<0,05) от группы нормы и III стадии ПОУГ. Наиболее выраженное его уменьшение зафиксировано при далекозашедшей глаукоме, при этом значение КГ составило 8,68 (7,0-10,6) мм рт. ст., различия были статистически значимы (p<0,05) как с группой нормы, так и с пациентами I и II стадий ПОУГ.
Причем, снижение КГ в различных стадиях ПОУГ регистрировалось при фактически одинаковом ВГД, что говорит об адекватности методики. Обращает на себя внимание также тот факт, что толщина роговицы во всех трех группах была практически одинакова (p>0,05). Таким образом, выявленные нами изменения параметра, характеризующего биомеханические свойства роговицы (КГ), а именно его снижение при ПОУГ совпадает с результатами исследования других авторов [3, 9].
Таблица 1.
Показатели корнеального гистерезиса, ВГД и толщины роговицы в норме и при различных стадиях ПОУГ
показатели / группы | Норма | I стадия ПОУГ | II стадия ПОУГ | III стадия ПОУГ |
ВГД (мм рт. ст.) (M (д.и.)) | 14,9 (12,6-16,9) | 17,8 (14,4-20,5) | 18,5 (15,1-21,9) | 18,9 (13,1-19,8) |
Толщина роговицы (микрон) (M (д.и.)) | 534,7 (529-540) | 525,2 (504,0-569,5) | 532,2 (508,0-563,0) | 519,5 (500,0-540,0) |
КГ (мм рт. ст.) (M (д.и.)) | 11,28¹ (10,1-12,3) | 9,6¹ (8,3-10,8) | 9,5¹ (8,2-10,7) | 8,68¹٫²٫³ (7,0-10,6) |
¹ — p<0,05 при сравнении групп с нормой
² — p<0,05 при сравнении групп с пациентами I стадии
³ — p<0,05 при сравнении групп с пациентами II стадии
Однако, учитывая, что глаукома имеет асимметричный характер поражения, особую важность приобретает исследование межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса и степени выраженности межокулярной асимметрии показателя в парных глазах при ПОУГ.
Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ
Для выявления межокулярной асимметрии величины корнеального гистерезиса у пациентов, не имеющих офтальмогипертензии, бралась математическая разница величины КГ между правым и левым глазом. В группе пациентов с ПОУГ значение межокулярной асимметрии составило математическую разницу величины КГ худшего и лучшего глаза, при этом худшим глазом являлся тот, степень глаукоматозного поражения которого была больше, а лучшим, соответственно, наоборот, с наименьшей выраженностью патологического процесса.
При исследовании корнеального гистерезиса парных глаз в группе нормы было отмечено наличие асимметрии КГ парных глаз, однако ее величина у здоровых лиц была незначительна (рис. 1).
Рисунок 1. Диапазон межокулярной асимметрии величины КГ в группе контроля
В данной группе среднее значение асимметрии величины КГ парных глаз равнялось 0,51 (0,5-0,6; 0,4; 0,7) мм рт. ст., минимальное значение составило0,1 ммрт. ст., максимальное —1,0 ммрт. ст., при этом у половины лиц (52,4%) межокулярная асимметрия показателя не превышала0,5 ммрт. ст. Таким образом, обнаружен факт межокулярной асимметрии величины КГ у здоровых лиц, причем показатель не выходил за пределы1,0 ммрт. ст.
У глаукомных пациентов была отмечена более значительная величина асимметрии корнеального гистерезиса парных глаз (рис. 2).
Рисунок 2. Диапазон межокулярной асимметрии величины КГ в группе ПОУГ
В группе разностадийной глаукомы показатели межокулярной асимметрии величины КГ увеличиваются в 2-3 раза по сравнению с нормой, в большинстве случаев составляют более1,0 ммрт. ст. и в среднем равняются 1,42 (1,0-1,3; 1,1; 1,6) мм рт. ст. При этом минимальное значение асимметрии величины КГ парных глаз составило0,8 ммрт. ст, максимальное —3,0 ммрт. ст. Подавляющее число глаукомных пациентов — 84,6% имели диапазон асимметрии величины КГ парных глаз более1,0 ммрт. ст. Таким образом, у пациентов с ПОУГ значение межокулярной асимметрии величины КГ существенно выше, чем у здоровых лиц. Этот факт, на наш взгляд, может иметь самостоятельное диагностическое значение. Поскольку величина межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса1,0 ммрт. ст. в здоровой популяции встречалась очень редко (не более 7,14% случаев), а значение асимметрии более1,0 ммрт. ст. в норме не встречалось совсем в отличие от глаукомных пациентов, где подавляющее большинство (84,6%) имело диапазон асимметрии КГ парных глаз превышающее1,0 ммрт. ст.
Почти трехкратное преобладание асимметрии КГ парных глаз при глаукоме по сравнению с нормой — 1,42 (1,0-1,3; 1,1; 1,6) мм рт. ст. и 0,51 (0,5-0,6; 0,4; 0,7) мм рт. ст. соответственно — указывает на то, что величина межокулярной асимметрии КГ более1,0 ммрт. ст. может рассматриваться как выход показателя за пределы индивидуальной физиологической нормы (рис. 2). Таким образом, вследствие патологического процесса, а именно снижения эластичности роговичной ткани, увеличивается диапазон асимметрии величины КГ в парных глазах при ПОУГ.
Выводы
1. При первичной глаукоме происходит снижение величины корнеального гистерезиса, что свидетельствует о прогрессирующем ухудшении эластичных свойств роговичной ткани глаза.
2. Выявленная межокулярная асимметрия величины КГ у здоровых пациентов является нормальным физиологическим явлением, имеющим свой диапазон (в среднем 0,51 (0,5-0,6) мм рт. ст.).
3. Выявленная закономерность нарастания межокулярной асимметрии величины КГ от нормы к глаукоме указывает на то, что разница величины КГ парных глаз свыше1,0 ммрт. ст. не может рассматриваться как индивидуальная физиологическая норма и является признаком нарушения эластичных свойств корнеосклеральной оболочки при первичной глаукоме.
В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-Мррани
Ярославская государственная медицинская академия
Аль-Мррани Абдулгави Мохамид Али — аспирант кафедры офтальмологии
Литература:
1. Страхов В.В, Ермакова А.В. Состояние асимметрии биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия 2008: сб.ст. VI Междунар. конф. — М., 2008. — С. 576-585.
2. Strakhov V.V., Alekseev V.V., Ermakova A.V. Asymmetry of the bioretinometry parameters of the twin eyes in normal state and in primary glaucoma // World Glaucoma Congress: Abstracts Book; World Glaucoma Association. — 2009. — Р. 175-176.
3. Аветисов С.Э., Петров С.Ю., Бубнова И.А. и др. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. — М., 2007. — С. 240-242.
4. Петров С.Ю., Бубнова И.А., Антонов А.А. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. — М., 2007. — С. 289-293.
5. Абдулкадырова М.Ж. Якубова Л.В. Особенности течения первичной открытоугольной глаукомы на парном глазу // Глаукома: проблемы и решения: сб. науч. ст. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2004. — С. 13-16.
6. Егоров Е.А., Васина М.В. Значение исследования биомеханических свойств роговой оболочки в оценке офтальмотонуса // Клиническая офтальмология. — 2004. — № 2. — С. 25-26.
7. Аветисов С. Э., Петров С.Ю., Бубнова И. А. и др. Возможное влияние толщины роговицы на показатель внутриглазного давления // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: сб. науч. ст. — М., 2007. — С. 240-243.
8. Страхов В. В., Алексеев В.В. Патогенез первичной глаукомы: «все или ничего» // Глаукома. — 2009. — № 2. — С. 10-12.
9. Аветисов С. Э., Петров С.Ю., Бубнова И. А. Возможное влияние толщины роговицы на показатель внутриглазного давления // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: сб. науч. ст. — М., 2007. — С. 240-243.
10. Акопян А.И. Взаимодействие биомеханических параметров глаза и их роль в развитии глаукомы, миопии и сочетанной патологии (предварительное сообщение) // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: сб. науч. ст. — М., 2007. — С. 243-250.
11. Cartwright M.J., Anderson D.R. Correlation of asymmetric damage with asymmetric intraocular pressure in normal-tension glaucoma (low-tension glaucoma) // Arch. Ophthalmol. — 1988. — Vol. 106. — P. 898-900.
12. Аветисов С.Э. Исследование биомеханических свойств роговицы in vivo // Биомеханика глаза. — 2007: сб. тр. конф. — М., 2007. — С. 76-80.
13. Bozkurt B., Irkec M., Arslan U. Asymmetry in optic disc morphometry as measured by confocal scanning laser ophthalmoscopy in subjects with hyperopic anisometropia // J Pediatr Ophthalmol Strabismus. — 2008. — Vol. 45, № 3. — P. 156-216.
14. Алексеев В.В., Страхов В.В., Ярцев А.В. и др. Структурные изменения сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме по данным спектральной оптической когерентной томографии // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия — 2009: сб. науч. ст. VII междунар. конф. — М., 2009. — С. 13-18.
15. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ермакова А.В. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России — 2008: сб. науч. ст. VI междунар. конф. — М., 2008. — С. 576-585.
16. Страхов В.В., Евграфова А.В., Корчагин Н.В. Асимметрия тонометрических показателей парных глаз в норме, при офтальмогипертензии и при первичной глаукоме по данным динамической контурной тонометрии // Глаукома и другие заболевания глаз: сб.тр. науч.-практ. конф. офтальмологов Северо-Запада. — Санкт-Петербург, 2008. — С. 141-145.
17. Фокин В.П., Балалин С.В., Гущин А.В. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. — М., 2007. — С. 304-30.
18. Strakhov V.V., Alekseev V.V., Ermakova A.V. Asymmetry of the bioretinometry parameters of the twin eyes in normal state and in primary glaucoma // World Glaucoma Congress: Abstracts Book, World Glaucoma Association. — 2009. — Р. 175-176.
