В последнее десятилетие в области клинической микробиологии произошли масштабные изменения — появилось автоматизированное оборудование и реагенты, позволяющее стандартизировать и ускорить выполнение микробиологического анализа. Эти изменения охватили ведущие российские клиники, безусловно, не обойдя стороной бактериологическую лабораторию Республиканской клинической больницы МЗ РТ. Более подробно о том, как построена на сегодняшний день работа татарстанских клинических микробиологов, и какие актуальные вопросы стоят на повестке дня у специалистов, работающих в стенах ведущего лечебного учреждения нашей республики, мы попросили рассказать главного внештатного бактериолога МЗ РТ, заведующую лабораторией клинической бактериологии РКБ МЗ РТ, кандидата медицинских наук Ольгу Петровну Галееву.
— Коснулись ли лаборатории РБК изменения, направленные на автоматизацию работы микробиологов? Как, на ваш взгляд, оснащена лаборатория?
— Могу дать только положительную оценку оснащению нашей лаборатории. Но, что касается автоматизации рабочего процесса, то здесь следует быть более внимательными. Дело в том, что специфика работы микробиологов — работа с живой материей, в отличие от других лабораторий. Этот фактор и затрудняет разработку и внедрение электронной техники, впрочем, как и делает невозможным автоматизировать процесс диагностики пациента. Были разработаны бактериологические анализаторы нескольких поколений для идентификации микробов, уникальный прибор определения вида бактерий в течение 2 часов с момента получения первичного посева, что существенно ускоряет, упрощает и повышает качество работы, но он, к счастью или, к сожалению, не может заменить врача-бактериолога. Тем более сейчас, когда встречаются мутанты, так похожие на «безобидных» микробов, например, эпидермальный стафилококк, чувствительный к бактериофагу золотистого стафилококка (мутант золотистого стафилококка с ослабленной ферментной активностью).
Полная автоматизация в микробиологии в принципе невозможна.
Появилось много вспомогательного оборудования по созданию специальных, приближенных к человеческому организму, условий роста «прихотливых» бактерий. Оснащение нашей лаборатории современным оборудованием позволило перейти от рутинных методов к современным, тем самым, позволило специалистам больше времени уделять аналитической работе и микробиологическому мониторингу.
Отдельную песню можно исполнить в честь экспресс-хромогенных сред, которые минимум на 1-2- суток ускоряют выполнение микробиологического исследования и позволяют получить высококачественный стандартизированный результат. Экспресс-определение антигена пневмококка в моче больных с тяжелой формой пневмонии помогают врачу назначить АБ-терапию, не дожидаясь посева мокроты.
Круглосуточный отбор проб крови в специальные среды, материала во время операций, раневого отделяемого (с помощью угольных тампонов, сохраняющих микроорганизмы до 72 часов), позволяют обеспечить потребность в микробиологических исследованиях в день поступления пациента в любое отделение РКБ. Сейчас врачи могут проводить исследование крови при подозрении на сепсис в любое время суток, именно в начале подъема температуры у пациента.
— Как обстоит дело с внутрибольничными инфекциями? Какие мероприятия проводятся с целью их предотвращения, и каков вклад микробиологов в этот процесс?
— Изменения, которые произошли в последнее десятилетие в микробиологии, нельзя назвать случайным. Жизнь диктует свои законы, а в микромире эти законы можно назвать «законы джунглей» — побеждает сильнейший. И не всегда в этой, зачастую смертельной, схватке с микробами человек может выйти победителем. Проблема внутрибольничных (госпитальных) или ВБИ-инфекций появилась с открытием эры антибиотиков. И сейчас в мире нет ни одного стационара, который не испытывал бы проблемы ВБИ-инфекций. А они связаны с ростом устойчивости этих невидимых врагов — микробов — к антимикробным препаратам: и антибиотикам, и антисептикам и дезинифицирующим средствам. К сожалению, микробная резистентность неукоснительно увеличивается, безусловно, темпы роста зависят от мощности стационара, его профильности, хирургической активности, объема реанимационной помощи, рационального применения антимикробных средств и возможности микробиологического мониторирования. И конечно, своих врагов лучше знать в лицо и иметь рычаги управления ситуацией. Единственной основой такого рычага контроля микробной резистентности, на наш взгляд, является микробиологический мониторинг, правда в компетентном исполнении.
В лаборатории клинической бактериологии РКБ первые шаги в этом направлении были сделаны под руководством академика РАМН, профессора Л.С. Страчунского, его последователя профессора Р. С. Козлова и всего коллектива кафедры клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии и НИИ антимикробной терапии. Рабочие места на своей базе и за рубежом, школы, ежегодные международные конференции в г. Москве и выездные конференции, и просто личные консультации оказали неоценимый вклад в становление нашей лаборатории. И не только нашей — это с гордостью могут подтвердить микробиологи всей России.
— Какие новейшие технологии были внедрены в работу лаборатории РКБ?
— Были внедрены микробиологические технологии ВОЗ, стандарты определения и интерпретации антибиотикорезистетности, которые мы затем распространили в бактериологические лаборатории Минздрава Республики Татарстан.
— Где в нашей республике расположены микробиологические лаборатории?
— Микробиологические лаборатории, к сожалению, имеются только в Казани, Набережных Челнах, Нижнекамске, Альметьевске, Елабуге, Бугульме, Зеленодольске, Лениногорске, Менделеевске, Чистополе, Азнакаево, Нурлате. Конечно, для соблюдения всех требований качественной лабораторной работы и мониторинга, в первую очередь, необходимо современное оборудование, питательные среды, и обязательно компьютерная база собственных данных по антибиотикочувствительности. Далеко не каждая бактериологическая лаборатория имеет ее в своем распоряжении. Как главный бактериолог МЗ РТ могу отметить с оценочным словом «к сожалению», что оснащение бактериологических лабораторий происходит по остаточному принципу, за редкими исключениями. По «Национальному проекту Здоровье» бактериологические лаборатории не получили никакого оборудования.
— С какими службами РКБ сотрудничают микробиологи?
— Работа врача-микробиолога сама по себе малозначима, если не идет во благо пациенту и не облегчает труд лечащего врача и клинического фармаколога, а так же эпидемиолога. Наш более чем десятилетний опыт ведения мониторинга устойчивости микробов показывает огромные возможности и перспективы комплексного взаимодействия с коллегами отделения реанимации, абдоминальной хирургии, урологии, отделения гнойной и ожоговой хирургии и другими хирургическими и терапевтическими отделениями. В первую очередь, необходимо знать динамику изменения ведущей микрофлоры отделения, а так же профиль резистентности приоритетных возбудителей.
Пять лет тому назад у нас были заносные случаи раневой инфекции, вызванной Acinetobacter, которые были локализованы в пределах двух отделений и практически не вышли за его пределы. Занос ВБИ-возбудителей из районов случается практически у каждого тяжелого реанимационного больного, находящегося на длительной АБ-терапии в районе. Только в отделении реанимации два года тому назад было 75 случаев заноса из других стационаров республики полирезистентной синегнойной палочки (распространения за пределы этого отделения не выявлено). Задача микробиологической лаборатории в этом случае — выявить ВБИ-возбудитель, определить его чувствительность для определения врачебной тактики лечения, а так же индивидуальные маркеры для того, чтобы отслеживать его возможное появление в других отделениях (оперативный или ретроспективный анализ).
— А если говорить о республике в целом, каков вклад микробиологов в работу татарстанских ЛПУ?
— В последние два-три года по данным микробиологического мониторинга в стационарах республики стала доминировать грамотрицательная флора, и в первую очередь Klebsiella, которая пришла на смену грамположительным возбудителям, что расценивается как нежелательное явление. Klebsiella обнаруживается не только у тяжелых реанимационных пациентов, но так же среди урологических больных, новорожденных, при кишечных дисбактериозах детей младшего возраста. Такая ситуация является следствием нерационального применения беталактамных антибиотиков. Доминирование грамотрицательной флоры на сегодня является больше правилом, чем исключением в мировой практике.
Мировая практика лечения пациентов опирается на данные микробиологических лабораторий, которые имеются в каждом стационаре. На одной из международных конференций мною был задан вопрос: «Имеется ли у вас опыт доставки проб в централизованную микробиологическую лабораторию?» Ответ был следующим: «Микробиологическая лаборатория является неотъемлемой частью лечебного комплекса, включающего клинициста, фармаколога, микробиолога, поэтому находится при клинике».
— Каков кадровый потенциал микробиологов нашей республики?
— Если заглянуть в наше ближайшее будущее, то кадровая картина получится не очень позитивной. Сегодняшняя система подготовки медицинских специалистов предусматривает интернатуру по специальности «Клиническая лабораторная диагностика», с последующей переподготовкой по микробиологии и получением сертификата по микробиологии. Какой же молодой специалист, затратив деньги и целый год обучения по клинической лабораторной диагностике, захочет потом еще осваивать микробиологию, не имеющую ничего общего с тем, чему его учили целый год? Вопрос риторический, но даже при большом оптимизме ясно, что таких фанатов будут единицы. По Республике Татарстан средний возраст врачей-бактериологов составляет около 47 лет, ведь на ниве бактериологии продолжают трудиться ветераны микробиологии, а молодых специалистов при такой системе обучения в ближайшее время, скорее всего не будет. Например, в альметьевской ЦРБ трудится заведующая бактериологической лабораторией Ф.Ш. Аюпова со стажем работы 49 лет.
Так происходит по всей России, и надеемся, что эти моменты в скором будущем будут учтены, и кадровая политика изменится к лучшему. Нам же, ветеранам в области микробиологии, хотелось бы передать все наши «секреты» борьбы и сосуществования с микробами в этом загадочном микромире будущим молодым последователям.
— Каковы планы работы лаборатории на ближайшее будущее? Какие направления будут развиваться?
— Перспективы нашей лаборатории довольно оптимистичные. Пока есть желание, стремление и силы у нашего коллектива воплотить в ближайшем будущем экспресс-диагностику микроорганизмов, включая новых возбудителей, ускорить доставку результатов лечащему врачу (пневмопочтой), проводить целевой мониторинг резистентности, чтобы вместе в лечащими врачами отделений и клиническими фармакологами продолжить подбор эффективных антибиотиков. Так же планируем эффективно продолжать свою работу, развивать новые направления, внедрять новые технологии, используя свои возможности, опыт и интеллектуальный потенциал.
Екатерина Лобанова
