Мониторирование оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в республике Татарстан


В 2004 году международные эксперты признали хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) курабельным и предотвратимым заболеванием. Однако распространённость ХОБЛ продолжает расти, в Европе и США она является четвёртой ведущей причиной смертности. В мировой популяции больные с доказанной ХОБЛ составляют 6%. Европейское респираторное общество и Американское торакальное общество в 2004 году достигли консенсуса и издали общий документ, который в 2005 году был адаптирован для России под руководством академика РАМН А.Г.Чучалина.

Республика Татарстан (РТ) одна из первых в России включилась в создание документов, облегчающих работу практических врачей, унифицирующих оценку знаний и проведение экспертизы  — протоколов и стандартов диагностики и лечения  ХОБЛ. Инициаторами этой работы стали А.А.Визель, Р.С.Фассахов и И.Ю.Малышева сразу после появления Российских протоколов в 1998 году. С 1 августа 1999 года на территории нашей Республики в силу вступили территориальные протоколы. После публикации русифицированной версии Глобальной инициативы по ХОБЛ — GOLD пересмотра 2003 года, а затем первой научной статьи, возвестившей о согласии Старого и Нового Света в точке зрения на ХОБЛ, татарстанская рабочая группа существенно обновила локальные стандарты и ввела их в действие приказом Министра здравоохранения в 2004 году. В течение 7 лет в Татарстане достаточно активно велась работа по образованию врачей. Ежегодно по проблеме ХОБЛ проходило не менее 12 семинаров, организованных Минздравом или Казанским медицинским университетом.

Анализ заболеваемости в Республике Татарстан показал, что в течение последних 4 лет прослеживалось увеличение выявления ХОБЛ в Татарстане, а в 2005 году заболеваемость ХОБЛ стала выше таковой для пневмонии. Распространённость ХОБЛ в РТ более, чем в 3 раза превосходит распространённость бронхиальной астмы, а рост этого показателя был характерен именно для ХОБЛ.

Трактовать рост заболеваемости ХОБЛ можно в ключе улучшения диагностики. При анализе частоты проведения ФВД госпитализированным больным ХОБЛ был отмечен достоверный рост объективизации обструкции. В 1999 году спирометрия была проведена 16,6% пациентам, в 2000 году — 20,7%, а в 2005 — уже 59,4%. Образовательная работа с врачами Татарстана в соответствии с глобальной инициативой GOLD, Федеральной программой и стандартами, доведение до каждого района РТ локальных протоколов, изучение этих протоколов при подготовке к аттестации терапевтов и пульмонологов способствовали правильному пониманию этого диагноза и ранней диагностике.

Тем не менее понимание значимости спирометрии в диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы оставляет желать лучшего. Большинство врачей используют в работе лишь заключение клинического физиолога, не оценивают форму кривой форсированного выдоха и ее основные показатели. Любому врачу очевидна абсурдность лечения гипертонической болезни без изменения артериального давления. В то же время практика назначения бронхолитиков без оценки состояния аппарата вентиляции достаточно широка, а это — лишние затраты на медикаменты, устройства, коррекцию нежелательных реакций.


Особенно значимые изменения произошли в лечении пациентов по данным анализа работы 8 стационаров РТ. Частота назначений бронхолитических и противовоспалительных препаратов приведена на рисунке 1. По мере внедрения протоколов снижается частота применения ксантинов, отхаркивающих средств, полностью исчезли назначения кромонов и противокашлевых средств. В то же время в стационаре чаще стали проводить тест-терапию системными стероидами, ингаляционными бета-2-селективными адреномиметиками и холиноблокаторами короткого действия. В 2005 году среди назначений в стационарах появились бета-2 агонисты и холиноблокаторы длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды и фенспирид.

Рис. 1. Частота назначений бронхолитических, противовоспалительных препаратов и средств, влияющих на кашель, больным, госпитализированным с диагнозом ХОБЛ в 1999, 2000 и 2005 годах.

untitled-16Структура назначений бета-2 агонистов при ХОБЛ в 2005 году была следующей: фенотерол 92,5%, сальбутамол 6,5%, сальметерол 0,6% и формотерол 0,4%. Пульмонологи назачали адреномиметики короткого действия чаще, чем терапевты — 74,7% и 52,9%, соответственно (p < 0,01). 780 (71,7%) больных получали ингаляции холиноблокаторов. 757 (69,6%) получали препарат короткого действия — ипратропия бромид. Ингаляционные холиноблокаторы короткого действия пульмонологи назначили 72,7% больных, а терапевты — только 49,3% (p < 0,01).

23 пациентов пульмонологических отделений (2,1%) получали холиноблокатор 24-часового действия — тиотропия бромид  (Спириву). Во всех случаях препарат применяли 1 раз в сутки посредством вдыхания порошка через Хандихалер.


Ксантины были назначены в 625 случаях (57,4%). В 94,4% это был аминофиллин, в 3,8% — теофиллин и в 1,8% переход с аминофиллина на теофиллин. Достоверных различий в частоте применения этой группы препаратов в пульмонологических и терапевтических отделениях не было.

Лекарственные средства с антиоксидантными свойствами применяли у 186 больных ХОБЛ (17,1%). Препараты с противовоспалительными и/или жаропонижающими свойствами были назначены 120 больным (11%). Частота назначения фенспирида в пульмонологических отделениях варьировала от 0,5% до 10,5%, а ингаляционных глюкокортикостероидов — от 0,9% до 16,8%. В терапевтических отделениях эти препараты применяли редко.

Системные глюкокортикостероиды (СКС) получили 734 больных (67,5%). 6,1% из них получали гормоны только внутрь, 70,3% — только внутривенно, а 23,6% — сначала внутривенно, а затем per os. Пульмонологи использовали СКС в 71,3% случаев, а терапевты — в 38,5%, в ПИТ пульмонологических отделений — в 87,5%.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) получали всего 7,9% госпитализированных больных  ХОБЛ (86 пациентов). В 51,2% это был беклометазона дипропионат, в 38,3% — будесонид и 10,5% — флутиказона пропионат. ИКС в терапевтических отделениях были назначены только в 3 случаях.

Применение антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ также претерпело значительные изменения. Рисунок 2 отражает значительное снижение частоты применения пенициллина и аминогликозидов. Если отказ от первого был связан прежде всего с необходимостью частых внутримышечных инъекций, то отход от гентамицина был обусловлен повышением образованности врачей в вопросах чувствительности к антибиотикам. К действию гентамицина устойчивы пневмококки и атипичные патогены. К 2000 году произошёл полный отказ от нитрофуранов и сульфаниламидов, препаратов, которые широко рекомендовались при лечении обострения хронического бронхита в начале 80-х годов. Рост резистентности, в частности к ко-тримоксазолу, сделал применение сульфаниламидов при ХОБЛ нецелесообразным. Применение цефалоспоринов 1-й генерации было отмечено во все изученные периоды времени, их доля среди всех антибактериальных препаратов не превышала 5,1%. Частота назначения макролидов несколько увеличилась сразу после  внедрения первого протокола ведения больных ХОБЛ в 1999 году и к 2005 году не увеличилась. Несколько снизилась частота назначений оксациллина — бета-лактама, эффект которого связывает прежде всего с влиянием на стафилококки — патогены, не играющие ведущей роли при обострениях ХОБЛ. С 15,5% до 1,9% снизилась частота назначений линкозамидов (прежде всего линкомицина). Влияние линкозамидов на анаэробы трудно признать уместным в терапии бактериальной экзацербации ХОБЛ.

Рис. 2. Частота назначений антибактериальных препаратов больным, госпитализированным с диагнозом ХОБЛ в 1999, 2000 и 2005 годах.

untitled-26Наиболее выразительным было увеличение частоты назначений цефалоспоринов 3 генерации с 0,7% в 2000 году до 41,7% — в 2005 (p<0,001). Увеличилась доля фторхинолонов в структуре назначений антибактериальных препаратов с 2,8% в 1999 году до  9,3% — в 2005. Роль макролидов возросла незначительно, соответственно с 7,7% до  10,8%, а аминопенициллинов — с 7,7% до 18,3%.

Из 1088 больных госпитализированных ХОБЛ в 2005 году антибактериальную терапию получали 882, а у 206 обострение было купировано без антибиотиков. Среди не получавших антибиотики 9,2% находились в терапевтическом отделении, 86,4% — в пульмонологическом и 4,4% перед переводом в пульмонологию пребывали в палате интенсивной терапии.

Сравнительный анализ оказания помощи больным ХОБЛ в Республике Татарстан в 1999, 2000 и 2005 годах и детальная проработка данных на 2005 год показали существенные сдвиги в диагностических и лечебных подходах к этой группе больных. За 5-6 лет произошли изменения, сопоставимые в недавнем прошлом с 10-20 летними периодами (появление ДАИ, рост селективности препаратов, внедрение новых противовоспалительных средств). С нашей точки зрения решающую роль в быстром внедрении мировых достижений на уровне субъекта Российской Федерации сыграло Российское респираторное общество (РРО) работающее под руководством академика А.Г.Чучалина. Отделение РРО работает в Татарстане. За последние 5 лет в Казани и крупных городах республики побывали и выступили с лекциями как сам А.Г.Чучалин, так и такие национальные лидеры пульмонологии, как Е.И.Шмелёв, А.И.Синопальников, С.И.Овчаренко, А.С.Белевский, С.Н.Авдеев и другие. Произошедшие перемены приблизили наших пациентов к оказанию помощи в соответствии с Федеральными практическими рекомендациями по ХОБЛ, Федеральными стандартами и Федеральной формулярной системой.

А.Визель, А.Гильманов, Г.Лысенко, И.Сафин, Е.Пронина,

В.Сергеев, Р.Хамитов, А.Бунятян, В.Шерпутовский,

М.Молокович, И.Визель, М.Юнусова, В.Селиверстов

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Министерство здравоохранения Республики Татарстан (отдел качества, лечебный отдел, РМИАЦ).