Современные условия жизни, созданные руками человека, не совсем для него же и благоприятны. Не стоит подробно углубляться в причины данной ситуации, они всем широко известны – экологическая ситуация в целом оставляет желать лучшего (в промышленном Татарстане эта тема особенно актуальна), гиподинамия, нездоровое питание, отягощающие привычки – табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя и так далее. Результаты данных факторов видны врачам всех специальностей, от кардиолога, до невролога. И одним из результатов влияния неблагоприятных факторов современного ритма жизни являются мышечные боли – довольно актуальная тема для специалистов неврологов. В Казани разработки по данной проблеме ведутся на кафедре неврологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии. Мы обратились к заведующему кафедрой, доктору медицинских наук, профессору Фариту Ахатовичу Хабирову, чтобы обсудить, какие на сегодняшний день используются подходы к диагностике и лечению мышечных болей.
— Действительно, широкое распространение мышечных болей во многом объясняют причины, их вызывающие. Известно, что жизнь современного человека не сбалансирована по характеру мышечной нагрузки. Особенно часто это связано с особенностями профессиональной деятельности — неправильно выбранной позой при письме, чтении и работе за компьютером, долгим вынужденным пребыванием в одном положении стоя или сидя, а также с неумением расслаблять мышцы и давать им необходимый отдых.При возникновении боли существенна роль эмоционального стресса, который всегда сопровождается мышечным напряжением. Даже после прекращения его воздействия мышцы часто продолжают оставаться в напряженном состоянии. Поэтому, частые стрессовые ситуации могут привести к изменению походки и стереотипа движений человека, что приводит к спазмам и перегрузкам мышц, появлению боли. Таких пациентов достаточно, чтобы заниматься пристально данной проблемой.
— Каков характер мышечной боли?
— Боль — это не только симптом различных острых и хронических патологических процессов, но это и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций, гуморальные и гемодинамические проявления. Нейрофизиологические механизмы боли включают в себя участие периферических, сегментарных и супрасегментарных структур.
До настоящего времени, несмотря на огромное количество исследований, нет четких представлений о морфофункциональной организации рецепторного аппарата, воспринимающего болевые воздействия, а также о существовании самих воздействий, адекватных для болевых рецепторов.
Общим свойством разных по своей модальности стимулов, способных вызвать боль, является повреждение тканей — ноцицепция. Термин «ноцицептор» в современной литературе используется как аналог «болевого рецептора».
В формировании болевого синдрома участвует не только соматическая нервная система, но и вегетативная. Подтверждением способности проведения симпатическими нервными волокнами болевых ощущений являются боли при поражении кровеносных сосудов желудка, кишечника, эндокринных и экзокринных желез, имеющих только вегетативную иннервацию.
Если описать ситуацию кратко, то болевые ощущения из органов и тканей по соответствующим нервам, периваскулярным сплетениям, через узлы пограничного ствола поступают к задним рогам спинного мозга. В задних рогах симпатические волокна встречаются с сенсорными волокнами соматических нервов и, пройдя на противоположную сторону спинного мозга, через спиноталамический тракт достигают ретикулярной формации. Пройдя через продолговатый мозг, мост и ножки мозга, они заканчиваются в зрительном бугре. Отсюда волокна, проводящие болевые ощущения, поступают в кору головного мозга.
В основе нарушений мышечных функций решающую роль играют изменения сократительных процессов в скелетной мускулатуре. Различные по своей природе раздражения могут непосредственно или же рефлекторно вызвать сокращение мышц. В последние годы многие авторы придерживаются рефлекторной теории возникновения болевых мышечных синдромов. Периферический раздражитель возбуждает мотонейроны через афференты ЦНС, что ведет к повышению мышечного тонуса. Возникновению мышечного напряжения могут способствовать также различные психоэмоциональные факторы.
— То есть, психоэмоциональный фактор не единственная причина возникновения мышечной боли?
— Миофасциальным болевыми синдромом могут сопровождаться и некоторые заболевания внутренних органов. Так, например, ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся приступами стенокардии или инфарктом миокарда, как правило, сопровождается появлением боли в области грудной клетки слева. Нередкой причиной миофасциальных болей разной степени интенсивности являются такие патологические состояния, как заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, гинекологическая патология, остеохондроз позвоночника и другие.
Непосредственное перенапряжение мышц, приводящее к дисфункции мышечных тканей, возникает и при несистематических занятиях спортом, когда на неподготовленные мышцы приходится внезапная и выраженная нагрузка. Растяжение мышц с их последующим спазмом при внезапном или неудачном движении, а также прямой ушиб мышцы, ее микротравма — также наиболее частые причины возникновения мышечной боли в быту и спорте. Безусловно, движение — это жизнь, и занятия спортом необходимы, но приступать к ним нужно продуманно и осторожно.
— Каким образом диагностировать и дифференцировать от других видов боли мышечную боль?
— Локальную боль и мышечное напряжение следует считать взаимообусловленным процессом. Появление болевого синдрома можно объяснить образованием гиперактивный структуры в заднем роге спинного мозга, где предполагается ослабление тормозных процессов. Наличие и сохранение боли способствует дальнейшему усилению тонуса мышц («спазм» — «боль» — «спазм»). Длительно существующий гипертонус может вызвать ишемию вследствие расстройства микроциркуляции с последующим ацидозом ткани и накоплением продуктов обмена, которые вызывают болевые ощущения. Локальная гипоксия стимулирует выделение тучными клетками соединительной ткани гистамина и гепарина. При этом застойный белок приобретает волокнистую структуру — возникает фиброзное перерождение ткани. Нами было проведено исследование, результатами которого можно поделиться. Вот описание того, что мы визуализировали:
Скелетные мышцы позвоночных состоят из экстрафузальных мышечных волокон, специализированных на сократительной функции, и интрафузальных, входящих в состав чувствительных нервных приборов — нервно-мышечных веретен.
Экстрафузальные поперечно-полосатые мышцы составляют около половины массы человеческого тела. Они не только осуществляют и обеспечивают моторику, но и участвуют в различных метаболических процессах.
Среди экстрафузальных мышечных волокон различают фазные и тонические. Эти две группы волокон отличаются по многим признакам, в том числе и характером иннервации. Фазные мышечные волокна иннервированы по принципу: одно мышечное волокно — один аксон, тогда как для тонических мышечных волокон характерна полиаксональная иннервация. Среди фазных мышечных волокон различают быстрые и медленные, белые и красные волокна.
Скелетная мышца состоит из мышечных волокон цилиндрической формы, в саркоплазме которых чередуются светлые изотропные и темные анизотропные диски, придающие мышечному волокну характерный вид. Продольная исчерченность обусловлена параллельным расположением миофибрилл. Каждая миофибрилла поперечными линиями разделяется на саркомеры (структурные единицы миофибрилл). Миофибриллы окружены саркоплазматическим ретикуломом, представляющим образование мембранной природы в виде трубочек. Между миофибриллами располагаются митохондрии и включения гликогена.
Мышечное волокно покрыто сарколеммой, состоящей из плазматической мембраны и, расположенной поверх нее, базальной мембраны.
Чисто красных и белых мышц, то есть, состоящих только из одного типа мышечных волокон не обнаружено. Цвет мышцы, зависящий от содержания миоглобина, числа и плотности капилляров, а также плотности распределения органоидов и содержания ферментов — единственный макроскопический признак, по которому мышцу относят к красным или белым.
Мышечные волокна отличаются по толщине, по объему и массе. Установлено, что наибольший диаметр имеют белые, наименьший — красные мышечные волокна. Для красных волокон характерно значительное количество митохондрий, относительно слабое развитие Т — системы и саркоплазматической сети. Они содержат значительное количество миоглобина и окружены многочисленными кровеносными капиллярами.
Метод идентификации мышечных волокон основан на различиях в активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Различают три типа мышечных волокон: А — белые, В — промежуточные и С — красные.
Для белых мышечных волокон характерна низкая активность СДГ и высокая активность гидролитических ферментов, для красных — высокая активность СДГ и низкая — гидролитических ферментов. Для красных мышечных волокон характерен спектр лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сердечного типа, свойственный органам с аэробным окислительным обменом, для белых — спектр ЛДГ мышечного типа, свойственный органам с преобладанием анаэробного обмена.
При оценке состояния скелетных мышц наряду с визуальным было проведено и кинестезическое исследование.
— В чем заключалась его суть, и целесообразно его проводить при диагностике мышечной боли?
— Безусловно. Суть его в следующем:
Пациент должен принять удобное положение, лежа, при котором обеспечивалось бы наибольшее расслабление исследуемой мышцы. При этом оцениваются контуры, конфигурация мышц, устанавливается наличие гипо-, гипертрофии, рубцов и так далее. Затем прослеживается изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.
Пальпация вначале производится без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Затем кончики пальцев мягко погружаются внутрь мышечной массы. Одновременно пальпируются симметричные участки мышц с обеих сторон. Когда складывается первое впечатление об измененной консистенции мышцы, то этот участок необходимо интенсивно нажимать подушечкой большого пальца, как бы обкатывая его.
При перкуторном или вибрационном воздействии можно выявить латентные патологические зоны иррадиации болевых ощущений.
Кинестезическое исследование позволяет определить тонус мышц, гипотрофии, количество пальпируемых болезненных узелков, болезненность, продолжительность болезненности, степень иррадиации боли при пальпации.
Для количественного выражения полученных при исследовании данных авторами предложен индекс мышечного синдрома, определяемый суммой баллов субъективных и объективных признаков.
— Какие еще методики используются в качестве диагностики мышечной боли?
— Например, исследование теста мышечной функции. Метод позволяет получить информацию о силе отдельных мышц и мышечных групп, анализировать простые моторные стереотипы и функциональные способности тестируемой части тела. Тест не ограничивается исследованием только мышечной силы, а позволяет оценивать и вид движения, временные отношения и активации отдельных мышечных групп, ответственных за производимый двигательный акт.
Используется локальная электромиография.Тензометрическое исследование. Морфогистохимическое исследование. Тепловизионное исследование. Биохимическое исследование.
— А в плане лечения, каковы современные рекомендации?
— Лечение мышечных синдромов должно быть комплексным, учитывающим этиологические факторы и патогенез. Важнейшим моментом лечения является восстановление нормальных взаимоотношений с окружающими структурами, направленное на снятие локального гипертонуса. Это обеспечивает ликвидацию микроциркуляторных и мышечно-тонических нарушений, позволяет улучшить трофическое обеспечение мышечной ткани.
Широкое распространение в лечении мышечных синдромов получили различные методы немедикаментозной терапии, включая физиотерапию, рефлексотерапию и мануальную терапию, а также метод лечебных медикаментозных блокад.
Екатерина Лобанова
