В статье предложен один из методов оперативного лечения повреждения лучевого нерва. Определены показания к ортопедической коррекции путем мышечно-сухожильной пластики при повреждениях лучевого нерва. Описана методика операции – мышечно-сухожильная пластика по Green, показан ранний функциональный результат восстановления функции разгибания кисти и пальцев кисти.
Musculo-tendinous plastic at damages radial nerve
This paper proposes one of the methods of surgical treatment of radial nerve injury. Indications for orthopedic correction by the muscle-tendon plastics at radial nerve damages identified. Described methods the operation — the muscle-tendinous plastics by Green, showed early functional result restoration of function extension brushe and fingers.
Среди всех травм периферической нервной системы повреждение лучевого нерва встречается в 13% случаев, а число неблагоприятных исходов лечения достигает более 20% [1]. Повреждения лучевого нерва, сочетающиеся с переломами плечевой кости, встречаются от 2% до 17% случаев [2, 3].
Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке степени его повреждения [4]. Общеизвестно, что существуют аксональный, демиелинизирующий и смешанный тип повреждения нерва. В отечественной и зарубежной литературе не уточнены показания к видам оперативного вмешательства в зависимости от типа поражения нервного ствола.
Существующие оперативные методы лечения травм лучевого нерва включают невролиз, нейрорафию, нейрорафию с последующей тракцией нерва, аутонервную пластику, невротизацию глубокой ветви ветвями срединного нерва. Однако, вмешательства на нервных стволах не всегда приводят к восстановлению функции разгибания кисти и пальцев кисти.
Одним из методов восполнения функционального дефицита из-за отсутствия положительного результата после выполнения восстановительных операций на нервном стволе является мышечно-сухожильная пластика.
Материалы и методы
За период с 2001 по 2012 гг. в отделении микрохирургии прооперированы 58 больных с повреждением лучевого нерва, которым была выполнена мышечно-сухожильная пластика по Green. В таблице 1 представлены виды повреждения лучевого нерва, которым была выполнена мышечно-сухожильная пластика.
Таблица 1.
Виды повреждения лучевого нерва, при которых выполнялась мышечно-сухожильная пластика
Вид повреждения | Количество пациентов |
| 1. Закрытая травма лучевого нерва с демиелинизирующием или смешанным типом его повреждения | 37 |
| 2. Дефект нерва12 см. и более | 12 |
| 3. Повреждение глубокой ветви у места входа в мышцы | 9 |
Состояние мышц, подлежащих транспозиции, оценивали по данным клинического и электрофизиологического обследования больных. Мышечно-сухожильная пластика выполнялась по стандартному протоколу, предложенному Green [5], которая заключается в переключении сухожилия круглого пронатора к короткому лучевому разгибателю, сухожилия локтевого сгибателя кисти к общему разгибателю пальцев и сухожилия длинной ладонной мышцы к длинному разгибателю 1 пальца (рис. 1).
Рисунок 1. Этапы операции мышечно-сухожильной пластики по Green
Клинический пример.
Пациент М, 24 года. Поступил в отделение микрохирургии с диагнозом: Последствия повреждения лучевого нерва правой верхней конечности на фоне срастающегося перелома правой плечевой кости на уровне средней-нижней трети, фиксированного накостной пластиной. Травму получил в результате ДТП.
Через 7 месяцев выполнена операция: Ревизия лучевого нерва. В ходе операции выявлено повреждение лучевого нерва на протяжении13 смнакостной пластиной (рис. 2). Пациенту произведена мышечно-сухожильная пластика по Green.
Рисунок 2. Повреждение лучевого нерва накостной пластиной
На сроке 10 недель после операции, гипсовой иммобилизации и прохождения курса реабилитации получена функция разгибания кисти и пальцев (рис. 3).
Рисунок 3. Функциональный результат через 10 недель после мышечно-сухожильной пластики по Green
Обсуждение
Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при повреждении лучевого нерва, связанные с недооценкой тяжести повреждения, необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита, приводит к запоздалому направлению в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой. Несвоевременное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, допущенные при выполнении оперативных пособий, а также неадекватное послеоперационное ведение больного, приводят к неудовлетворительному результату лечения.
При повреждении лучевого нерва немаловажную роль играет правильная диагностика типа повреждения основанная на данных электромиографии. Что позволяет выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства с целью восстановления функции кисти.
При демиелинизирующем и смешанном типе повреждения лучевого нерва реиннервация мышц затруднена в связи с невозможностью восстановления синаптической передачи, поэтому показана ранняя ортопедическая коррекция – мышечно-сухожильная пластика.
Таким образом, мышечно-сухожильная пластика по Green выполненная при закрытой травме лучевого нерва с демиелинизирующием или смешанным типом его повреждения, при наличии дефекта ствола нерва на большом протяжении (более12 см), а также при повреждении глубокой ветви лучевого нерва у места входа в мышцу на уровне верхней трети предплечья позволяет получить восстановление утраченной функции разгибания кисти и пальцев.
Р.Ф. Масгутов, А.А. Богов, И.Г. Ханнанова, В.Г. Топыркин,
Л.Я. Ибрагимова, Р.И. Муллин, А.Р. Галлямов, А.А. Богов
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Масгутов Руслан Фаридович — старший научный сотрудник травматологического центра
Литература:
1. Косов И.С., Голубев В.Г., М. Кхир Бек. Электрофизиологические ошибки при диагностике травматической нейропатии лучевого нерва: тез. докл. I Международного конгресса // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. — 2007. — С. 44.
2. Борзых А.В., Климовицкий В.Г., Ковальчук Д.Ю. и др. Особенности лечения последствий переломов плеча, сочетанных с повреждением лучевого нерва // Травма. — 2008. — Т. 9, № 3. — С. 342-343.
3. Shao Y.C., Harwood P., Grotz M.R. et. al. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review // The Journal of bone and joint surgery. British volume. — 2005. — Vol. 87, № 12. — P.1647-1652.
4. Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Чистиченко С.А., Elton S.G., Rizzo M. — 2008.
5. Eversmann W.W. Entrapment and compression neuropathies // In Green DP (ed): Operative Hand Surgery. — Churchill Livingstone, New York, 1993. — P. 1341-1385.
