В последние годы нефрологическая служба нашей республики претерпевает некоторые положительные изменения: обновляется лекарственное обеспечение, на новую ступень развития становится такое инновационное направление, как трансплантация почки, обновляется кадровый состав. Безусловно, есть еще и дискутабельные вопросы, решение которых требует определенной консолидации сил не только ведущих специалистов отрасли, но и организаторов здравоохранения и практикующих врачей на местах в районах республики. Более подробный обзор сегодняшней ситуации по развитию нефрологической службы мы попросили дать главного специалиста-нефролога МЗ РТ, заслуженного врача РФ и РТ, заведующую кафедрой общей врачебной практики КГМУ, д.м.н, профессора Ольгу Николаевну Сигитову.
— В 2010 году 31 декабря был издан приказ от министерства здравоохранения РТ, в котором были определены принципы совершенствования оказания медицинской помощи больным нефрологического профиля на ближайшие годы (см. в рубрике «Официально»). Нефрологическая служба, как таковая, представлена специалистами-нефрологами в отделениях взрослой и детской сети и амбулаторной службы. Нефрологических отделений не много: в детской Республиканской Клинической больнице МЗ РТ и больнице скорой медицинской помощи №2. Специалисты-нефрологи в ряде учреждениях первичной медицинской сети начали работать с момента выхода приказа, когда была создана амбулаторная нефрологическая сеть в районах республики Татарстан. Пациенты с выявленной участковыми врачами патологией почек, если это возможно, проходят лечение амбулаторно. При трудностях в диагностике или подозрении на некоторые заболевания: гломерулонефрит, амилоидоз почек, поражение почек при системных и общих заболеваниях, больные направляются в межрайонный нефрологический кабинет на консультацию и дообследование. Пациенты, у которых выявляется почечная недостаточность, направляются в поликлинику Республиканской клинической больницы МЗ РТ, где проводится следующий этап консультации и диагностики. И уже затем больные направляются в стационар. Порядок оказания медицинской помощи больным нефрологического профиля охватывает форму организации нефрологической службы в Республике Татарстан. Необходимо отметить, что данный приказ, можно сказать, один из первых за последние 30 лет, где прописаны основные положения и концепция развития нефрологической службы.
Ранее проблема нефрологии в первичной поликлинической сети отдельно не выделялась, она была общетерапевтической.
— Целесообразно ли, по вашему мнению, в таком случае создание специализированного лечебно-консультативного центра, где будет осуществляться и диагностика, и лечение нефрологической патологии?
— Вопрос актуальный, и поставлен уже давно. Конечно, работа, которую осуществляют амбулаторные нефрологи, должна собираться и анализироваться, должна быть обратная связь, и, разумеется, должен быть специализированный центр. В перспективе такой проект имеется, и, скорее всего, базой для его осуществления выступит Республиканская клиническая больница МЗ РТ. Но сначала должна быть налажена работа первичной сети, а это большая работа. Безусловно, возглавить профильный нефрологический центр должен квалифицированный нефролог, который помимо организационных функций будет должен реализовать и профессиональные качества.
— Как скоро можно будет говорить о создании такого специализированного центра?
— Сегодня все силы Министерства здравоохранения РТ брошены на подготовку к Универсиаде. К тому же еще не закончена реконструкция РКБ МЗ РТ, и говорить о создании специализированного нефрологического центра рано. Но его создание – это логичное продолжение начатой работы.
— Много ли нефрологических больных в Республики Татарстан?
— Ежегодно порядка 37 тысяч пациентов имеют нефрологические проблемы. По официальным отчетам, заболевания почек не стоят в первых рядах в общей структуре заболеваемости, но как говорилось выше, заболевание почек чаще всего протекают латентно. Международным обществом нефрологов в 2002 году предложена и проанализирована новая классификация хронической болезни почек (ХБП), по которой на самых ранних стадиях выявляется и регистрируется хроническая почечная недостаточность (ХПН). Она предполагает учет больных с ХПН уже на стадиях, когда функция почек только начинают снижаться, которые, возможно, на настоящий момент времени и не нуждаются в гемодиализе, но пройдет время, и они будут в нем нуждаться. Данная классификация, образно говоря, является орудием нефролога, способствуя выявлению больных на ранних стадиях и замедлению прогрессирования почечного процесса в терминальную почечную недостаточность. Страны, которые быстро создали регистр в соответствии с этой классификацией, доказали, что распространенность ХБП достигает 17-20%. В тоже время, по существующей классификации МКБ-10, учитываются пациенты только с терминальной ХПН, а с предшествующими стадиями — нет, тем самым, искусственно снижается распространенность заболеваний почек и эффективность лечения. Сегодня этот вопрос решен, выявляемость стала выше и сейчас по Республике Татарстан около 2,5 тысяч больных с почечной недостаточностью. На диализе – более 900 человек. И каждый год идет прирост порядка 10-12% больных, нуждающихся в диализе.
— Есть ли взаимодействие с урологами и гинекологами при ведении пациентов нефрологического профиля?
— взаимодействие происходит следующим образом: если больные обращаются к нам, но они нуждаются в урологической консультации или инструментальном или оперативном лечении, то мы направляем к урологу. Чаще всего, это категория пациентов с гидронефрозом почки, мочекаменной болезнью, доброкачественной гипертрофией предстательной железы и некоторыми другими заболеваниями. При гнойном пиелонефрите, если консервативная антимикробная терапия неэффективна в течение суток, мы обращаемся за помощью к урологам.
А если говорить о гинекологах, то здесь контакт недостаточно тесный. Особенно это относится к работе с беременными женщинами, которые часто имеют инфекцию мочевых путей. По данным статистики среди экстрагенитальной патологии одно из первых мест занимают именно инфекции мочевых путей. Гинекологи редко направляют своих пациенток к терапевту или нефрологу, пытаются справляться с этой проблемой сами. Не всегда, к сожалению, эффективно. Тонкостей и нюансов в лечении инфекций мочевых путей у беременных очень много, и мы стараемся информировать об этом терапевтов и нефрологов на циклах повышения квалификации, конференциях, гинекологи не участвуют в данных учебах в силу профиля своей специальности. Поэтому лучше, если данная категория пациентов будет лечиться у профильных специалистов — терапевтов или нефрологов. Особенности диагностики и лечения беременных должны быть максимально ориентированы на безопасность воздействия на плод. Также врачам необходимо уметь прогнозировать течение беременности, исходы, протекающей на фоне заболеваний почек, и над этим, к сожалению, еще нужно поработать.
Нередко любые изменения в моче, например, лейкоцитурия, рассматриваются как хронический пиелонефрит и начинается агрессивное лечение, которое не всегда уместно. «Приклеивать» диагнозы не нужно, и на сегодняшний день мы имеем новые представления о пиелонефрите. В частности, у него нет хронического течения, как нет и хронической пневмонии, а всегда течение только острое. И тем более, неверно ставить диагноз «хронический пиелонефрит» на протяжении всей беременности. При построении диагноза сначала выставляется нозологическая форма заболевания с соответствующим шифром по МКБ-10, а термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) используется для оценки стадии болезни (вместо стадии ХПН).
В острой ситуации нужна немедленная терапия, выбор препаратов должен быть грамотный: по длительности приема, дозам, контролю над эффективностью. Подытожив, хотела бы отметить, что ведение беременных с экстрагенитальной нефрологической патологией должно быть совметным: терапевтами (нефрологами) и гинекологами и работа в таких ситуациях должна быть в тесном контакте. У меня как у врача-эксперта есть пожелание к коллегам-гинекологам: при выявлении заболевания почек все-таки консультироваться с нефрологами.
— А что касается лекарственного обеспечения нефрологической службы? Есть ли трудности, и насколько широк ассортимент препаратов?
— В принципе, на сегодняшний день выбор препаратов достаточно большой и для больных с инфекционными заболеваниями почек и с иммунного характера и с ХПН. Трудностей практически не возникает ни на этапе выбора препарата, ни на этапах оказания помощи. Ранее были сложности в лечении анемии у больных с почечной недостаточностью, и еще 5-6 лет назад не все пациенты имели возможность принимать необходимые лекарственные средства. Теперь эта проблема решена и пациенты получают препараты, несмотря на их достаточно высокую стоимость.
Если говорить об антибактериальных препаратах, то и здесь ассортимент достаточно широкий – на рынок приходят антибактериальные препараты нового поколения, есть возможность назначать препараты с хорошей эффективностью как нового, так и старых поколений. У пациентов должна быть возможность приобрести эти препараты в рамках страхового обеспечения.
Нефрология на сегодняшний день одна из немногих областей, где можно помочь больному как на ранних стадиях заболевания, так и на стадии почечной недостаточности, имеются широкие возможности как консервативного лечения, так и оперативно-инструментального вмешательства. В Татарстане имеется служба экстракорпоральных методов очищения крови: гемодиализа и перитонеального диализа, а также трансплантологии. Причем для больных эти методы оказания помощи бесплатны.
— Ольга Николаевна, по вашему мнению, трансплантология на сегодня получила ли некоторое развитие и как это отразилось на работе нефрологической службы?
— Если этапы становления трансплантологии сердца, печени и легких еще достаточно сложные, то трансплантация почки в Татарстане осуществляется уже много лет на базе республиканской клинической больницы МЗ РТ в отделении нефрологии под руководством профессора Р.Х. Галеева. Круг оказания помощи больным нефрологического профиля полный, и на каком бы этапе не выявился нефрологический больной, необходимо его направить в нашу службу, где есть возможности оказания высококвалифицированной и высокотехнологичной медицинской помощи на любом этапе заболевания.
— Какими вы видите перспективы развития нефрологической службы?
— Дальнейшее совершенствование организации нефрологической службы, совершенствование связей, этапности и качества оказания медицинской помощи больным нефрологического профиля. Хотелось бы, чтобы врачи нашей службы умели на любом этапе оказывать диагностическую и лечебную помощь по необходимым стандартам и требованиям. Безусловно, планируем на регулярной основе повышать квалификации нефрологов, участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), урологов, и в этом отношении нам оказывают помощь кафедры медицинских вузов – КГМУ и КГМА.
Немаловажно значение уделяется проведению профилактических мероприятий у лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, проведение Школ для больных с хронической болезнью почек хронической почечной недостаточностью. Надеемся, что эта работа в скором будущем принесет хорошие результаты.
Екатерина Лобанова
