На языке терапии: от гастроэнтерологии до кардиологии


galavicВопросы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний внутренних органов рассматривались ведущими терапевтами России на первой секции Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике», которая проходила в Казани 27-28 мая в ГТРК «Корстон». Секция была открыта докладом заведующего кафедрой терапии №1 КГМА, членом-корреспондентом АН ВШ, членом-корреспондентом ЕА АМН, главным внештатным гастроэнтерологом МЗ РТ, председателем общества гастроэнтерологов Республики Татарстан, доктора медицинских наук, профессора Р.Г. Сайфутдинова. Его выступление было посвящено, образно говоря, «прошлому» и «настоящему» кафедры. Профессор выделил основные направления работы сотрудников и представил достижения и кафедральный опыт последних лет.

saifutdinov-i-ivaskin«Сейчас на кафедре расширился диапазон усовершенствования врачей. Внедрились циклы первичной специализации для кардиологов и гастроэнтерологов, врачей страховых компаний и врачей клинико-экспертных комиссий. Конечно, и на этом тоже останавливаться нельзя», — прокомментировал Р.Г. Сайфутдинов.

Далее был представлен доклад «Современная проблематика здоровья человека, оценки его состояний и восстановления» заведующего кафедрой реабилитологии и спортивной медицины КГМА, доктора медицинских наук, профессора Э.И Аухадеева.

В начале своего выступления профессор обратил внимание на историю представлений о болезни, здоровье и нездоровье человека, и на сущность этих явлений. Затем докладчик представил кафедральный опыт оценки данных состояний и доказанную точку зрения казанских исследователей, вплотную занимающихся данной проблемой на кафедре реабилитологии и спортивной медицины КГМА.

С докладом «Современные подходы к коррекции нарушений липидного обмена» познакомила участников конференции заведующая кафедрой кардиологии и ангиологии КГМА, доктор медицинских наук, профессор С.Д. Маянская.


В продолжение кардиологической направленности прозвучал доклад заведующего кафедрой факультетской терапии, члена-корреспондента АН РТ, доктора медицинских наук, профессора А.С. Галявича. Его выступление было посвящено актуальным вопросам современной диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Профессор представил европейские данные и стандарты ведения больных с ИБС, а также обратил внимание на опыт и достижения казанских кардиологов.

kardashevaР.Ф. Хамитов (Казанский государственный медицинский университет, Пульмонологический центр г.Казани) представил следующий доклад, посвященный вопросам антимикробной терапии пациентов с внебольничными пневмониями в стационаре.

Выступление главного внештатного фтизиатра-эксперта МЗ РТ, заведующего кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии, доктора медицинских наук, профессора Р.Ш. Валиева целиком и полностью было посвящено ошибкам терапевтов в пульмонологии. Профессор разобрал сложные клинические случаи и вынес спорные моменты в аудиторию.

Академик РАЕ, доктор медицинских наук, профессор Н.Б Амиров представил доклад «Современные взгляды на лечение артериальной гипертонии», где были рассмотрены основные подходы ведения пациентов с АГ.


Вопросов метаболического синдрома коснулась в своем выступлении заведующая кафедрой эндокринологии КГМА,  доктор медицинских наук, профессор  Г.Р.Вагапова.

Последним стал доклад заведующего кафедрой терапии и семейной медицины КГМА, доцента Р.М. Газизова. Его выступление было посвящено проблеме подготовки врача общей практики в период реформирования первичного звена здравоохранения. Докладчик озвучил основные пути решения данных вопросов.

img_7092На этом закончилась работа первой секции.

Также в рамках первого дня проведения конференции была организована секция «Актуальные вопросы терапии», на которой рассматривались проблемы ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, неврологии, кардиологии, нефрологии и фармакологии.  Москва, Нижний Новгород, Саратов, Ижевск, Чебоксары, и, конечно, Казань — ведущие терапевты из разных регионов России совместно обсудили самые значимые на сегодняшний день вопросы, возникающие в каждодневной практике терапевта. В некоторых выступлениях были предложены пути их решения.

В рамках юбилейных мероприятий кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии 28 мая состоялась выездная сессия Российской гастроэнтерологической ассоциации. Работу секции «Современный взгляд на заболевания пищевода и их терапию» с докладом на тему «Дифференциальный диагноз загрудинной боли в практике гастроэнтеролога» открыл президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, академик РАМН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии ММА им.И.М.Сеченова, профессор Ивашкин В.Т. Он отметил, что 20 больным с синдромом «икс» была проведена рН-метрия, манометрия пищевода, провокационные тесты Бернштейна и с баллонной делятацией дистального отдела пищевода. В результате у 67% больных обнаружилась патология при рН-метрии, 35% -при манометрии, 65%- положительный тест с делятацией, 47% — положительный тест Бернштейна. «Пищеводный вклад» в развитие боли  составляет 60%. Далее докладчик познакомил с похожими клиническими случаями, сопровождающимися  загрудинной болью. Вот один из них: больной С., 46 лет предъявлял жалобы на жгучие давящие боли  за грудинной при стрессе, одышку при ходьбе, учащенное сердцебиение, общую слабость. Был поставлен диагноз — диффузный спазм пищевода, недостаточность кардии, кардиальная грыжа, гастроэзофагеальный рефлюкс. Также ЭКГ-синдром ранней реполяризации, атеросклероз аорты. В завершении доклада Вадим Трофимович подчеркнул, что важно помнить о том, что загрудинная боль или подобные болевые атаки могут быть со стороны патологий пищевода. Необходимо знать о дифференцированном спазме пищевода, который может объяснить некоторые проявления болезни.

ivaskinСотрудник этой же кафедры Трухманов А.С. выступил с докладом «Возможности современных прокинетиков в лечении ГЭРБ». Он сказал, что большинство жалоб пациентов их контингента связано с нарушением двигательной функции пищеварительного тракта. Далее лектор остановился подробнее на возможностях современной манометрии высокой разрешающей способности. Также в своем выступлении он четко разъяснил как  действуют ингибиторы газоэзофагеального рефлюкса.

По словам докладчика, новый агонист ГАМК AZD3355 показал следующие результате:

—       дозозависимое уменьшение количества ПРНПСв эксперименте у собак и крыс;

—       чрезвычайно низкий уровень воздействия на центральную нервную систему;

—       ингибирует возбуждение механорецепторов желудка у крыс.

Инициация перистальтики пищевода заключается в программе ЦНС, перифирических эффекторных системах «включения» и «выключения» сократительной активности, миогенных реакциях.

img_6993NO — опосредуемая система ингибирования определяет латентный период сокращений. Блокада NO посредством введения L-NAME сопровождается устранением гиперполяризации клеток, повышением скорости прохождения волны сокращения гладких мышц пищевода, снижением ее амплитуды. В нейрональной системе возбуждения импульс обеспечивается действием ацетилхолина. Стимуляция гладких мышц пищевода сопровождается формированием начальной нейрозависимой гиперполяризации с  последующим развитием деполяризации и потенциалом действия в виде пиков электрической активности.

Логическим продолжением сообщения Трухманова А.С. стал его второй доклад на тему «Избыточный вес в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Он привел следующие цифры: в 1978 году ожирение составляло 15%, а ГЭРБ 5%, а в 2004 году 34% и 20%. Наиболее правдоподобное объяснение роста числа пациентов с ГЭРБ — это увеличивающаяся масса тела населения. Что касается эрозивного эзофагата, то ожирение в два и выше раза повышает риск развития этого заболевания. При патологии, ассоциированной с повышением внутрибрюшного давления (ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недержание, артериальная гипертензия, венозная недостаточность , диабет) ВБД равно 12+0,8смН2О. Надо сказать, что при артериальной гипертензии наблюдается повышение ВБД.

Тонус нижнего пищеводного сфинктера  после приема жирной пищи уменьшается, а частота ПРНПС увеличивается. Уровень адипонектина низкой молекулярной массы (тример зокДа) ниже у больных пищеводом Баррета (ОШ=0,33; 95% ДИ0,16-0,69). Уровень лептина выше у мужчин с ГЭРБ (ОШ=2,4; 95% ДИ 1,1-5,2) и пищеводом Баррета (ОШ-3,3 95% ДИ 1,7-6,6).

Конференцию продолжила сотрудника кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им.И.М.Сеченова Кардашева С.С. с докладом «Патогенез и лечение неэрозивной рефлюксной болезни».

НЭРБ — это подкатегория ГЭРБ, характеризующаяся причиняющими беспокойство симптомами, связанными с гастроэзофагеальным рефлюксом при условии отсутствия повреждения слизистой оболочки пищевода, видимого при традиционном эндоскопическом исследовании, а также при отсутствии предшествующей кислосуппрессивной терапии. Тяжесть симптомов НЭРБ не позволяет дифференцировать неэрозивную и эрозивную форму. Снижение качества жизни при НЭРБ не менее существенно, чем при ЭРБ.

По словам докладчика, к возможностям терапии НЭРБ относятся изменение образа жизни, диета, алгинаты, антацидные препараты, прокинетики, блокаторы секреции, антирефлюксная хирургия. Что касается изменения образа жизни, то надо сказать что при ГЭРБ необходимо избегать продуктов, снижающих тонус НПС и усиливающих газообразование (жирная пища, шоколад, газированные напитки и т.д.), переедания и не ложиться в течении трех часов после приема пищи. Также исключить или уменьшить курение, снизить вес.

Эффективность ИПП для купирования симптомов при НЭРБ в среднем ниже, чем при эрозивной форме ГЭРБ — 92%. Части пациентов с НЭРБ требуется более длительный курс лечения ИПП (до 12 недель)для ответа на терапию. Надо заметить, что терапия ИПП «по требованию» эффективно контролирует симптомы у большинства пациентов (95%). Длительная постоянная поддерживающая терапия ИПП необходима части пациентам (97%).  случае хорошего ответа на первичный курс   возможно не проводить поддерживающей терапии.

О выборе ингибитора протонной помпы (ИИП) при ГЭРБ на фоне избыточного веса и ожирения в своем выступлении рассказала профессор кафедры биохимии биологического факультета Московского государственного университета им.М.В.Ломоносова Лопина О.Д. Она отметила, что ожирение ассоциировано со статистически значимым увеличением риска симптомов ГЭРБ, эрозивным эзофагитом аденокарциномой пищевода.

Почему необходимо выбирать ИПП для лечения больных с ожирением? По словам докладчика, для устранения симптомов ГЭРБ у больных с избыточным весом и ожирением требуется большее время лечения. К тому же больные с ожирением страдают еще несколькими заболеваниями.

Пациенты с избыточным весом и ожирением получают различные препараты. Это гипогликемические, антиатеросклеротические, гипотензивные и антитромботические. Как подобрать ингибитор протонного насоса для больных, принимающих несколько различных препаратов? Лечащий врач должен знать каков механизм действия различных ИПП и применять их в зависимости  от статуса и возраста больного, принимаемых им вместе с ИИП лекарств, предсказуемости эффекта у различных  метаболизаторов.

Далее по программе выступала  главный гастроэнтеролог Республики Казахстан Бекчантаева Р.С. В своем сообщение она отметила, что в настоящее время частота аденокарционом пищевода достигает 50% от числа всех пациентов со злокачественными  опухолями этого органа.

По ее словам, важный этап в истории ГЭРБ — выделение одного из осложнений длительно существующего рефлюкс-эзофагита  — пищевода Баррета, увеличивающего риск развития аденокарциономы в 30-120 раз. Также она познакомила со статистикой гастроэнтерологической заболеваемости в Республике Казахстан.

В рамках этого заседания работали секции по заболеваниям гастро-дуоденальной зоны, патологиям гепатобилиардной зоны, поджелудочной железы и кишечника. В целом, мероприятие предоставила отличную возможность специалистам со всей России обсудить острые и волнующие вопросы за круглым столом.

Ляйсан Халикова

Екатерина Лобанова