2 марта в рамках I Поволжской школы антимикробной терапии прошел симпозиум «Российские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями различной локализации».Рабочую часть симпозиума с докладом на тему «Новые национальные рекомендации по ведению пациентов с внебольничной пневмонией» открыл д.м.н., профессор, руководитель кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный пульмонолог МО РФ А.И. Синопальников. Он отметил, что ограничения традиционного подхода лечения происходит за счет исключения пациентов с тяжелым течением заболевания и случаев инфекционного заболевания, вызываемых лекарственноустойчивыми штаммами, проведения исследований в регионах с низкой приобретенной резистентностью потенциальных возбудителей и ограниченного числа пациентов в сравниваемых группах.
По словам докладчика, каждый второй пациент нарушает режим приема антибиотикотерапии. Пропуск приема очередной дозы препарата или преждевременное окончание рекомендованного курса антибактериальной терапии могут сопровождаться снижением эффективности лечения и повышением вероятности развития лекарственной устойчивости бактерий.
Низкая комплаентность антибактериальной терапии (АБТ) объясняется низким образованием пациентов, выпуском удобных лекарственных форм, простых и понятных инструкций по их применению, невысокой ценой антибиотиков, непродолжительностью курса терапии, минимальной кратностью приема антибиотика, минимальным числом и выраженностью нежелательных явлений и т.д.
Профессор подчеркнул, что «слабыми местами» ретроспективных исследований являются возможность того, что исход в каждом конкретном случае может зависеть от дополнительных факторов, о которых невозможно узнать или невозможно проанализировать ретроспективно. Также трудно проверить, корректно ли выполнялись необходимые обследования, измерения или лечебные манипуляции пациента.
Превосходство комбинированной терапии заключается в активности в отношении типичных и атипичных возбудителей, потенциальном синергизме антибиотиков различных классов и противовоспалительном эффекте макралидов. Барьерами на пути использования клинических рекомендаций могут стать факторы связанные с пациентом, врачом, а также выделяют системные факторы.
С докладом «Рекомендации по ведению пациентов с нозокомиальной пневмонией» выступил Дехнич А.В. (НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск). По словам докладчика, в структуре инфекций нозокомиальная пневмония (НП) составляет 56,2%.
Клинические рекомендации предоставляют адекватную современную информацию, заставляют думать в нужном направлении, указывать на возможные ошибки и то, как их избежать, предоставляют пути решения основных проблем диагностики и терапии.
По мнению докладчика, факторами, определяющими выбор антибиотиков являются особенности антибиотиков (фармакодинамика, фармакокинетика, безопасность, данные клинических исследований) и микрорганизмов (спектр возбудителей, природная чувствительность, приобретенная устойчивость).
Диагностика НП заключается в клинике, рентгенографии, микробиологии. Здесь важно подчеркнуть, что правильная микробиологическая диагностика — это первый и важнейший шаг для успешного лечения (исследование крови и респираторного материала).
Также одним из важных моментов является то, что эмпирическая антибиотикотерапия должна быть начата как можно раньше. Традиционная длительность терапии составляет 14-21 день. В настоящее время наблюдается тенденция с более коротким курсом терапии. Нерешенными остаются вопросы отсутствие «золотого стандарта» в диагностике и терапии инфекций вызванных панрезистентными возбудителями.
С обзором национальных рекомендаций по терапии инфекций кожи и мягких тканей выступил д.м.н. А.Б. Земляной. Он отметил, что хирургические инфекции мягких тканей наиболее частая причина обращения больных в хирургический стационар или поликлинику 70%. Пиодермии составляют 30-40% от всех кожных заболеваний у лиц трудоспособного возраста, 60% — у военнослужащих.
В 2004 году во Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании 1,3 млн.пациентов госпитализированы по поводу инфекции кожи и мягких тканей. Из них 52,7% составляет целлюлит, 15,8% — локальная хирургическая инфекция, 15,3% — диабетическая стопа, 4,2% — травматические раны и т.д..
По экспертным оценкам, ежегодно в РФ инфекции кожи и мягких тканей наблюдается примерно у 700 тыс.пациентов.
Хирургические инфекции мягких тканей как осложнения встречаются у 2,6% оперированных пациентов и занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций (14-16%). Наиболее частые среди нозокомиальных инфекций у хирургических больных (36%). Летальность при тяжелых формах инфекции мягких тканей составляет 20-75%.
Клиническая диагностика представляет из себя данные анамнеза, местные клинические проявления и других дополнительные исследования. Лучшим методов определения объема и характера гнойно-некротического поражения является хирургическое вмешательство. Что касается микробиологической диагностики, то она должна быть направлена на выделение этиологически значимых возбудителей.
По словам докладчика, мазок из раны содержит только 65% микроорганизмов, находящихся в ране. Глубокая биопсия является наиболее достоверным микробиологическим мониторингом инфекции.
Факторы риска могут быть экзогенными (поверхностные травмы кожи, потертости, загрязнения кожи, несоблюдение гигиенических правил, переохлаждение и перегревание) и эндогенными (нарушения в системе иммунитета врожденного и приобретенного генеза, нарушения углеводного обмена, эндокринные расстройства, функциональные нарушения нервной системы, нарушения питания, острые и хронические заболевания, желудочно-кишечные расстройства, некоторые наследственные факторы).
С докладом «Рекомендация по ведению пациентов с сепсисом и септическим шоком» выступил профессор Руднов В.А. (УГМА, Екатеринбург). Из ключевых моментов интенсивной терапии надо помнить о том, что в течении 6 часов после постановки диагноза необходимо измерить содержание лактата в плазме крови, исследовать кровь на стерильность до назначения АБП, начать антибактериальную терапию в течении часа пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). На этом этапе, если лактат более 4 ммоль/л, нужно приступить к реализации ранней целенаправленной терапии (оптимизации гемодинамики). В течении 24 часов после постановки диагноза при шоке назначают низкие дозы глюкокортикостероидов, активированный протеин С при ПОН и индексе тяжести АРАСНЕ-II >25 баллов, производится контроль уровня глюкозы (ниже 8,3 ммоль/л), протективная ИВЛ.
Отсутствуют доказательства того, что следование рекомендательным протоколам обеспечивает лучшие результаты в повседневной клинической практике. В основе принятия решения должно лежать понимание сути болезни, ее индивидуальных особенностей течения и умение выделить оптимальные мишени для медикаментозного воздействия. Роль летальности происходит вне зависимости от этиологии сепсиса, локализации первичного очага.
По словам докладчика, принципами выбора эмпирической терапии являются локализация инфекционного очага, место возникновения сепсиса и наличие факторов риска с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам. К этим факторам риска относят предшествующую антибиотикотерапию или профилактику, госпитализацию в стационар предшествующие 90 дней, пребывание в ОРИТ более 4-х суток, хронический гемодиализ и перевод из другого стационара.
Выбор АБП широкого спектра в моноварианте или в комбинации для расширения спектра действия проводится в зависимости от предлагаемой этиологии. Комбинированная терапия назначается в случае высокой вероятности анаэробной флоры, MRSA и инвазивного кандидоза.
В рекомендациях SSC-2008 по антибактериальной терапии сепсиса отмечено, что необходимо рассмотреть возможность комбинированной АБТ при сепсисе у лиц с нейтропенией и Р.aeruginosa. Комбинированная антибактериальная терапия повышает выживаемость только у пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной шоком. Как правило, длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально исходя из общего состояния пациента. В большинстве случаев достаточно 7-10 дней.
В завершении своего выступления докладчик отметил, что в основе интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока должно лежать соблюдение базисных положений Рекомендательных протоколов. Проведение адъювантной терапии сепсиса определяется врачом исходя из конкретной клинической ситуации.
Ляйсан Халикова