Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, в России – 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет — данные статистики, отнюдь не позитивные, натолкнули на мысль рассмотреть данную проблему в контексте нашей республики, поскольку Татарстан не является исключением, и пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний.
Еще один повод начать разговор о внебольничной пневмонии – наличие нюансов в дифференциальной диагностике и выборе терапии при данном заболевании. О них – в интервью с ассистентом кафедры фтизиопульмонологии КГМУ, кандидатом медицинских наук Екатериной Юрьевной Прониной.
— В чем заключается суть дифференциальной диагностики пневмонии: какие заболевания важно отличить от пневмонии, и какими способами это сделать?
— Диагностика пневмонии и проста, и сложна одновременно. «Простота» заключается в том, что существуют определенные критерии, стандарты диагностического обследования, которые позволяют с успехом поставить диагноз «пневмония». Но в то же время, есть ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию. Мало просто выполнить необходимый диагностический минимум и назначить антибактериальную терапию. Очень важно проведение дифференциальной диагностики, особенно на этапе первичной постановки диагноза.
В нашей стране, в наших эпидемиологических условиях наиболее часто приходится дифференцировать пневмонию с туберкулезом легких. В первую очередь стоит обращать внимание на пациентов с респираторными симптомами и признаками интоксикации, длящимся более 2-3 недель. Следует помнить об особенностях анамнеза: пациенты из групп риска по туберкулезу – это ослабленные больные с иммунодефицитными состояниями (в том числе, наркоманы), лица, контактировавшие с больными туберкулезом, находившиеся в заключении, мигранты, лица БОМЖ, ведущие асоциальный образ жизни, люди, ранее перенесшие туберкулез – высок риск реактивации старых изменений в легких.
Особое значение в подобных дифференциально-диагностических случаях приобретает обязательное для диагностики пневмонии проведение рентгенологического исследования легких в двух проекциях, а также трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты с окраской по Цилю – Нильсену. В отличие от неспецифического, туберкулезный инфильтрат чаще определяется в верхних отделах легких (1,2,6 сегменты), в нем могут обнаруживаться участки деструкции, а рядом – очаги-отсевы. Как правило, наличие туберкулезного инфильтрата в легких часто сопровождается менее выраженной клинической симптоматикой и более скудными данными объективного обследования, чем неспецифический бактериальный процесс. Микроскопия мокроты позволяет определить наличие выделения микробактерий туберкулеза. Эти два простых и быстровыполнимых вида обследования имеет возможность проводить любое лечебно-профилактическое учреждение. Безусловно, в случаях, подозрительных на туберкулез, показана консультация специалиста – фтизиатра.
Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику внебольничной пневмонии с злокачественными новообразованиями легких, — в данном случае в диагностическом поиске, кроме тщательного сбора анамнеза (возраст, профессиональная вредность, курение, «незаметное», бессимптомное течение заболевания) играют большую роль такие обследования, как бронхоскопия, рентгеновская компьютерная томография легких, цитологическое исследование мокроты.
Реже дифференцируют пневмонию с инфаркт-пневмонией при ТЭЛА (весьма важен анамнез – патология вен нижних конечностей у больного, длительная иммобилизация, данные ЭКГ, РКТ, радиоизотопного сканирования легких), эозинофильным инфильтратом (в анамнезе – связь начала заболевания с воздействием аллергена, наличие гельминтных инвазий, «летучий» характер инфильтрата, эозинофилия крови и мокроты).
Диагностика – процесс творческий, но, ни в коем случае диагностические исследования не должны являться причиной задержки антибактериальной терапии пневмонии – она должна быть начата в первые 4 часа от обращения пациента к врачу или госпитализации. Счет идет на часы, а цена – жизнь больного. На сегодняшний день существуют убедительные доказательства того, что позднее начало этиотропной терапии значительно повышает летальность и смертность от пневмонии.
— Какие сложности испытывают пульмонологи в плане постановки диагноза? Приведите, пожалуйста, пример интересного клинического случая.
— Типичные случаи пневмонии обычно не вызывает затруднений при диагностике, но у пациентов пожилого возраста, ослабленных, с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет) нередко отсутствие острого начала заболевания, недостаточная выраженность симптоматики непосредственно самой пневмонии параллельно с нарастающим ухудшением общего состояния, декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Пневмония, возникающая на фоне гриппа, отличаются особой тяжестью и скоростью развития грозных осложнений. Каждый случай пневмонии имеет свои индивидуальные черты.
Летний сезон был «богат» на случаи пневмонии атипичной природы. Совсем недавно к нам обратился пациент 26 лет с жалобами на слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную температуру к вечеру, кашель – преимущественно сухой, редко в течение дня – со скудной светлой мокротой в течение двух недель. Заболевание началось как ОРВИ, пациент отмечал катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. При сборе анамнеза определено, что пациент заболел, будучи в командировке, со слов – «постоянно приходилось находиться под кондиционерами (отель, офис)». Также он отметил, что похожие симптомы (как ОРВИ) возникли тогда у многих коллег, с которыми ему приходилось работать. Принимал жаропонижающие, симптоматические препараты. По возвращении домой в связи с тем, что состояние не улучшилось, пациент самостоятельно принимал антибактериальный препарат в течение последней недели без эффекта. При аускультации пациента выслушивались незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижне-задних отделах справа, на рентгенограмме ОГК – в проекции 10 сегмента справа – нежная инфильтрация. В общем анализе крови – нормальное количество лейкоцитов, СОЭ 25 мм/час. Мокрота – слизистого характера, КУМ не обнаружены. Была заподозрена атипичная этиология пневмонии, пациенту назначили антибактериальный препарат макролидного ряда. Положительный эффект от лечения пациент отметил уже через день – уменьшилась выраженность кашля, нормализовалась температура. Через две недели на рентгенограмме ОГК признаков инфильтрации не было, анализ крови был без отклонений от нормы, при объективном осмотре хрипы не выслушивались, пациент чувствовал себя здоровым.
Подобные клинические ситуации нередки, атипичную природу пневмония (микоплазмы, хламидии) имеет в 8-30% случаев. Молодой возраст, отсутствие сопутствующих заболеваний, эпидемиологический анамнез, нетяжелое течение заболевания, отсутствие эффекта от бета-лактамных антибиотиков позволяет предположить ведущую роль в генезе пневмонии именно этих возбудителей.
— Какое диагностическое оборудование необходимо? Многое ли зависит от оснащения ЛПУ?
— Для постановки диагноза пневмонии от лечебно-профилактического учреждения требуется немного: возможность проведения рентгенологического обследования, то есть наличие рентгеновского аппарата – в современных условиях проведение рентгенографии для диагностики пневмонии может быть заменено цифровой флюорографией, выполненной в двух проекциях), клинической лаборатории для выполнения общего анализа крови с лейкоформулой и микроскопии мокроты. Ничего сверхъестественного. Дополнительные обследования проводят по показаниям.
— Какие современные методы лечения пневмонии используются на сегодняшний день казанскими пульмонологами?
— Адекватная своевременно начатая антибактериальная терапия. На сегодняшний день это единственный научно обоснованный способ лечения пневмонии. При тяжелом течении, наличии осложнений лечебная тактика дополняется инфузионной терапией, респираторной поддержкой, хирургическим вмешательством.
— Как осуществляется выбор схем антибактериальной терапии при пневмонии?
— Выбор схем антибактериальной терапии осуществляется согласно существующим практическим рекомендациям. Сейчас мы руководствуемся изданием 2010 года. Стартовая терапия пневмонии по-прежнему остается эмпирической, и выбор препарата или комбинации препаратов осуществляется, учитывая условия, в которых развилось заболевание (внебольничная, нозокомиальная, связанная с оказанием медицинской помощи), учитывая тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска резистентности возбудителей.
— Какие мероприятия проводятся в восстановительный период?
— Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки весьма эффективны и могут быть начаты на фоне этиотропного лечения, разумеется, при удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на антибактериальную терапию.
Екатерина Лобанова
Диагностика – процесс творческий, но, ни в коем случае диагностические исследования не должны являться причиной задержки антибактериальной терапии пневмонии – она должна быть начата в первые 4 часа от обращения пациента к врачу или госпитализации. Счет идет на часы, а цена – жизнь больного.
