Вместо вступления
«Nuda veritas» — истина нага.
В 1948/49 учебном году, будучи студентом первого курса лечфака КГМИ, находился с латинским языком, мягко говоря, в «сдержанных отношениях». Припоминается даже, что однажды сбежал с занятия на дневной киносеанс, имевших тогда невероятную популярность, «Кубанских казаков». В общем, тройка на экзамене не только лишила стипендии на очередной семестр, но и помешала получить красный диплом.
Единственный интерес вызывали у меня пословицы. Самая первая, которая запомнилась на всю жизнь, была «Natura sanat, medicus curat morbus» — природа лечит, врач помогает исцелению. Так звучал перевод в устах старомодного, в летáх преподавателя Калинина.
На втором курсе узнал, что если natur′e что-либо помешает, то органогенез перейдет в тератогенез и сформируется teratos (греч.) – чудовище, урод, уродство (Энциклопедический словарь мед. терминов. М., 1984, т.III, стр.176).
Классическим примером такого вмешательства может служить история с талидомидом, сопровождавшаяся массовой фокомелией (рис.1) и подробно изложенная в книге А.М.Чернух и соавт. – «О тератогенном действии химических (лекарственных) веществ» (М., 1969, стр.26-73).
Рис.1. Талидомидная эмбриопатия (фокомелия и амелия)
На третьем курсе мой мозг занимала пословица: «mens sana in corpore sano» — здоровый дух в здоровом теле. За это в группе меня выбрали «четвёртым углом» — физоргом («три угла» — староста, комсорг, профорг). Зимой равнинные лыжи сменил на горные и прыжки с трамплина. А летом, попав под влияние заф.каф. физического воспитания Евгения Николаевича Гладких, стал чемпионом института по гребле на лодке – одиночке (рис.2).
Рис.2. 1951 год
Но, и teratos не давал покоя. Патологоанатомический музей во втором учебном здании поразил воображение своим размахом. На всю жизнь запомнились два макропрепарата: чёрные, как уголь, лёгкие курильщика, и светлые у некурящего. Я и без этого не курил. На вопрос о куреве всегда отвечал (и сейчас в 81 год отвечаю) шутливо: «Курил, но бросил ещё внутриутробно», а тут и вовсе дал себе зарок. Ибо, «dum spiro, spero» — пока дышу, надеюсь.
На четвёртом курсе «cogito, ergo sum» — мыслю, следовательно существую. Студенты шутят: «Сдал топочку (топографическую анатомию с оперативной хирургией) – можешь жениться». Что, кстати, и произошло на следующий 1952 год, 9 марта. Но главным «виновником», кто открыл мне глаза на то, что учусь я на врача («tertium non datur» — третьего не дано), был профессор Павел Васильевич Маненков (см. МФВП, 2010, №29, стр. 22-23). Accoucher (фр.) – помогать при родах.
На пятом курсе на занятиях по гинекологии столкнулся с тератологией и узнал о существовании двух терминов: аплазия и атрезия.
«Аплазия (aplasia; а + греч. plasis формирование, образование; син. агенезия) – общее название аномалий развития, при которых отсутствует часть тела, орган или его часть, участок какой-либо ткани» (там же. М., 1982, т.I, стр.75).
«Агенезия (agenesia; а + греч. genesis происхождение, развитие) – см. Аплазия» (там же, стр.23).
Следовательно, аплазия – врожденное отсутствие органа или его части. Запомнился синдром Кюстнера-Рокитанского-Майера-Миллера-Хозера: сочетание аплазии влагалища с различными вариантами рудиментарной матки.
«Атрезия (atresia; а + греч. tresis отверстие) – аномалия развития: отсутствие естественного отверстия или канала; иногда термин применяется для обозначения аналогичных последствий воспалительных процессов» (там же, стр.102). Следовательно, атрезия – приобретенное отсутствие отверстия или канала. Синоним – закрытие (occlusion).
«Окклюзия (occlusion; лат. occlude, occlusum закрывать, замыкать) в морфологии – нарушение проходимости некоторых полых образований в организме … , обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке» (там же. М., 1983, т.2, стр.252).
На шестом курсе – «Nulla dies sine linea» – ни дня без строчки. Поезд уходит, надо спешить.
Разобравшись с терминологией вспомнил поговорку «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться».
Из пережитого.
«Когда порой воспоминанье
Грызет мне сердце в тишине…»
(А.С.Пушкин)
Отработав три положенных года на участке, 1 октября 1957 года поступил в аспирантуру к проф. П.В.Маненкову. По окончании ее был принят 1 октября 1960 г. ассистентом на кафедру акушерства и гинекологии № 1 КГМИ.
Честно говоря, кандидатскую делал из-за разных отвлекающих моментов почти 7 лет. Когда меня об этом спрашивают, обычно отшучиваюсь загадкой: «Что мешает в жизни в равной степени мужчинам и женщинам?» Ответ гинеколога: «Задержки». А если говорить серьезно, то было три объективных момента.
Первый. Особенность темы кандидатской диссертации. Проф. П.В.Маненков обозначил необходимость решения вопроса: «Ручное или инструментальное обследование полости матки в раннем послеродовом периоде?». И настаивал на сохранении знака (?) в названии диссертации.
Уважаемый Читатель! Позволь здесь сделать небольшой экскурс в историю.
Дело в том, что к этому времени уже на протяжении 25 лет велась в печати полемика по этому вопросу. Оба метода были известны с давних пор. Н.М.Максимович (Амбодик) в своём руководстве «Искусство повивания или наука о бабичьем деле» (1784-1786) рекомендовал задержавшийся послед «искусно вон вынимать посредством ручных перстов или нарочито для сего сделанными клещами или щипцами».
Первой попыткой научной разработки выскабливания матки в раннем послеродовом периоде была диссертация С.Ф.Мартемьянова. Он писал, что данная операция «не будучи признанной научным акушерством… приобрела «права гражданства» в практике многих акушерских отделений и употребляется как обычное пособие, на равне с другими общеупотребляемыми акушерскими операциями» (Астрахань, 1938). На основании 10-ти летнего опыта (300 случаев) он заключил, что операция выскабливания может с успехом применяться в первые часы после родов по показаниям.
Широкой научной разработкой и внедрением в практику выскабливание матки в раннем послеродовом периоде обязано проф. М.Л.Выдрину и его сотрудникам (Минск). Пользуясь до 1935 года исключительно ручным обследованием они отметили осложнения в послеродовом периоде в 46,8% наблюдений. Внедрили инструментальное обследование и к 1951 году получили снижение осложнений почти в 4,5 раза. Многие акушеры последовали его примеру.
Однако в 1953 году вышла диссертационная работа В.И.Тайгро (Москва). Автор, проведя сравнительную оценку 522 случаев обследования матки обоими способами, категорически отвергал выскабливание и рекомендовал пользоваться только ручным обследованием.
В г. Минске при проф. Л.С.Персианинове вновь подвергли пересмотру этот вопрос и в 1957г. вышла диссертация Н.М.Матрусовой. На основании анализа 530 наблюдений, автор не смог отдать предпочтение ни одному из способов обследования. С этого момента в акушрской практике утвердилось третье мнение о возможности применения для обследования матки в раннем послеродовом периоде и ручного, и инструментального способов.
Не внесла сколь-нибудь заметной ясности и диссертация В.Е.Рыбалко (Черновицы, 1959г.).
Дискуссия по рассматриваемому вопросу на страницах журнала «Акушерство и Гинекология» в 1960г. не дала окончательного ответа на поставленный вопрос, а диссертация О.И.Авдеевой (Иркутск, 1960), ратовавшей за ручное обследование, только «подлила масла в огонь».
Павел Васильевич считал, что можно использовать и то и другое, но каждое выполнять при определенных условиях. Эта его установка твердо выполнялась в клинике и рекомендовалась к вполнению в других роддомах г.Казани. Подошло время подвести итоги. Он вызвал меня к себе в кабинет и сказал, что дважды давал задание ординаторам-женщинам. Однако, оба раза помешала выполнению «функция деторождения». И добавил:
— Ты аспирант, а это значит должен обязательно выполнить задание. Работа имеет клинико-лабораторный характер. Для доказательства необходимо собрать материал в 2 раза превосходящий в предыдущих диссертациях. В архиве клиники и роддомов №1,2 и 3 выберешь все наблюдения за последние 10 лет.
И я засел за работу. В 4-х акушерских стационарах перебрал 67503 истории родов и выбрал из них 1119 историй с ручным (469 случаев) и инструментальным (650 случаев) обследованием. На эту часть работы ушло немало времени.
Второй. Рождение в марте 1960 года второй дочери (без комментариев). В скорее, через пол года, она заболела так, что месяц лечили в клинике Меньшикова.
Третий. Старшая дочь в сентябре 1960 года пошла в первый класс (также без комментариев).
Тем не менее, 30 апреля 1964 года, кандидатская диссертация была защищена. После защиты вызывает меня к себе шеф, проф. П.В.Маненков, и, в свойственной ему охотничьей манере, говорит:
– Нечего валять дурака, начинай докторскую. Вот тема. Еще проф. В.С.Груздев начал разрабатывать вопросы аномалий развития половых органов у женщин. Опубликовал несколько работ. Приступил к кольпопоэзу при аплазии влагалища, но не закончил. Я потом кое-что делал в эксперименте, но убедительных результатов не получил. Хочется на старости лет (ему было в то время 67 лет) воплотить в жизнь роящиеся в голове мысли. Приступай. Для начала познакомься с диссертацией проф. И.И.Грищенко «Образование искусственного влагалища по методу кожно-эпидермальной аутотрансплантации» (докт.дис., Харьков, 1940 г., Separatum aus den Berichten-Proceedings Reports III). И сходи к хирургам. У них появился новый инструмент – дерматом. Одну из моделей начал выпускать у нас в Казани медико-инструментальный завод. Стало возможным дозировано снимать тонкие кожные лоскуты. Хорошо бы использовать его с целью кожно-пластического кольпопоэза при аплазии влагалища. Все понятно?
– Понятно, — отвечаю, — и даже очень.
А сам думаю: «Вот тебе бабушка и Юрьев день». Приехали. После защиты кандидатской думалось теперь отдохну, лето, море. А тут? «Не успела оглянуться, как зима катит в глаза». Думай не думай, а что-то надо предпринимать.
Павел Васильевич в это время (1963) вышел на пенсию и первый год находился в статусе профессора-консультанта. Заведывание кафедрой передал доценту Раузе Гатаевне Бакиевой, только что (1961) защитившей докторскую диссертацию. В 1964 году она была утверждена в ученом звании профессора. Десятилетний период ее заведывания кафедрой пришелся на находящиеся у всех на слуху, известные шестидесятые годы. Эти годы основной массе населения известны благодаря поэтам-бунтовщикам. Трудовой народ страны остался в тени. А между тем в эти годы научный энтузиазм небольшого коллектива кафедры был невероятным. Если в 40-е годы было защищено 5 кандидатских и 1 докторская диссертации, а в 50-е – 6 кандидатских и 3 докторских, то в 60-е под содружественным руководством профессоров П.В.Маненкова и Р.Г.Бакиевой были защищены и утверждены ВАК′ом 11 кандидатских и 3 докторских. Кроме того выполнялись 5 докторских, 4 из которых и еще 9 кандидатских диссертаций были защищены в 70-е годы. С полным правом сюда можно присоединить кандидатскую и докторскую диссертации доцента кафедры патологической анатомии П.С.Гуревич, так как он находился по тематике в творческом союзе с Б.Г.Садыковым по иммунологии беременности.
Волна научного энтузиазма прокатилась и дальше. В 80-е – 90-е годы защищено 9 кандидатских диссертации. Она не затухает и в XXI веке. К 2011 году защищено 11 кандидатских диссертаций.
Уместно здесь также сказать о грандиозном событии для медицинской общественности г.Казани и не только. С 7 по 10 февраля 1966 г. Была проведена юбилейная конференция, приуроченная к 100-летию со дня рождения проф. В.С.Груздева (рис.3).
Рис.3. Титульный лист программы конференции Рис.4. Титульный лист «Трудов» конференции
За 4 дня проведено 6 заседаний. На пленарном выступили с докладами академик АМН СССР, проф. Л.С.Персианинов («Роль проф. В.С.Груздева в развитии акушерства и гинекологии в СССР»), проф. П.В.Маненков («Профессор Викторин Сергеевич Груздев – жизнь и деятельность»), проф. И.Т.Мильченко («Характерные черты научной деятельности проф. В.С.Груздева и его школы»), доц. Н.И.Жучкова («Проф. В.С.Груздев – директор повивального института при Казанском университете») и доц. Л.А.Козлов («Н.И.Кедрова – первая женщина, доктор медицины в Казани из клиники проф. В.С.Груздева»). Первые три доклада записаны на магнитофоне и хранятся на кафедре. Два следующих доклада опубликованы в «Трудах» конференции.
В Казань съехались гости из Москвы, Ленинграда, Ярославля, Куйбышева (Самара), Саратова, Волгограда, Астрахани, Баку, Челябинска, Уфы, Оренбурга. Было заслушано 50 докладов. На заключительном заседании выступили с лекциями член-корр. АМН СССР, проф. Б.В.Огнев («О некоторых новых направлениях в эскпериментальной и клинической медицине») и проф. М.А.Ерзин («О значении генетики в акушерстве»). Подготовлены и изданы «Труды» (Казань, 1966), в которых опубликовано 90 статей, треть из которых были представлены Казанскими авторами (рис.4).
Энтузиазма было хоть отбавляй. Проф. В.С.Груздев был бы доволен, так как его лозунг «Работать, и при том на научной почве…», — выполнялся полностью, — «…лишь наука, и только наука в силах обеспечить счастье и благо человечества».
Но «вернемся к нашим баранам».
Формально следовало доложить о сложившейся ситуации заведующему кафедрой. В конце рабочего дня попросил Раузу Гатаевну уделить мне 5 минут. Объяснил ситуацию. Внимательно молча слушает. Говорю, что хочу с ней посоветоваться.
– Павел Васильевич предлагает заняться докторской диссертацией. Предложение заманчивое, но мне хотелось бы больше заняться лечебной работой, повысить свою врачебную квалификацию.
– …
– Как начинающий преподаватель должен совершенствовать умение общению со студентами всех курсов, да и учебно-часовая нагрузка у ассистента велика.
– …
– И, потом, тема связана с редко встречающейся патологией, аплазией влагалища. Смогу ли набрать необходимое количество наблюдений?
– …
– К тому же семья ждет внимания. Застрял на 7 лет с кандидатской, а старшей дочери уже 11 лет, в 5-й класс пойдет. Младшей уже 4 года. Жена работает без учета времени. … Детей еще ни разу не вывозили на море…
– …
– Да и собой заняться надо бы. Совсем запустил: при росте 169 см вес уже 85 кг …
– Все?
– Вроде да.
– А теперь слушай. Заведующей кафедрой, как тебе известно, я стала в 56 лет, профессора получила в 57 лет. До этого прошла не легкий путь: работа на селе в 30-е годы, военное лихолетье, переезды в Омск и обратно в Казань, многократные перемены жилья и должности по службе. Добавь к этому семейные заботы плюс рождение и воспитание двух дочерей. Да всего и не перечислить. Но у меня всегда был интерес к поиску, к научной работе. Это заслуга учителей и я им благодарна. Любые трудности преодолимы. Необходимо лишь поставить цель. Я, как заведующая кафедрой, полностью поддерживаю предложение проф. П.В.Маненкова.
Мелькнула мысль: «Сговорились».
– Тебе сейчас 34. Жилье есть, работа есть, семья устоялась, школа рядом. Посоветуйся с женой, обсудите ситуацию, вся жизнь у вас еще впереди. При желании многое можно успеть сделать. Я, как зав.каф., постараюсь обеспечить условия выполнения научной работы. Организационные моменты представляются в общих чертах следующим образом. Как только ВАК утвердит кандидатскую диссертацию, перейдешь в доценты. Это несколько снизит лечебную и учебную нагрузки, что позволит больше времени уделять научной работе. Если дело пойдет успешно, можно будет оформить докторантуру на 1-2 года или статус старшего научного сотрудника ЦНИЛ для завершения работы. Это первое. Второе – подготовь информационное письмо о том, что кафедра ведет тематическую научную работу по исправлению некоторых вариантов аномалий развития и разошли его по кафедрам всей страны. А их около сотни. Никто, кроме Москвы и Ленинграда кольпопоэзом не занимается. Полагаю, что минимум по одной пациентке пришлют из разных регионов. Вот тебе и будет «количество материала». Третье – 7 лет ты торчал с кандидатской в родильном отделении и достаточно поднаторел в акушерстве. Теперь перейдешь в гинекологию и будешь осваивать хирургические методы. Одним словом приступай. Составь план, подходи, будем думать.
Да, думаю не только «сговорились», но уже «без меня, меня женили». Думать нечего, нужно обсудить все дома. Обсудили.
Уважаемый Читатель! Позволь сделать небольшое отступление. В следующем, 2012 году, 9 марта исполнится 60 лет нашей совместной жизни с Лилией Александровной, в девичестве Быковой. Теща, мудрая Евдокия Ивановна, часто вспоминала: «Дочка выйдет замуж и сменит фамилию». Вышла! Сменила шило на мыло. Была Быковой, стала Козловой. И вот теперь, в преддверии бриллиантовой свадьбы, оглядываясь на прожитые годы, все больше и больше поражаешься женскому терпению, с которым жена несла тяготы семейных забот. Спасибо, дорогая моя!
По истине «Если бы молодость знала, если бы старость могла». По стандарту нужно начинать с библиотеки.
Первые шаги.
«Изучение медицины без книг подобно
плаванию в открытом море без карты»
(У.Ослер)
Памятуя о том, что проф. В.С.Груздев интересовался аномалиями развития, решил первоначально познакомиться с его публикациями. В монографии П.В.Маненкова – «В.С.Груздев» (1952 г.), есть полный список его трудов, больше 100 пунктов, расположенных в хронологическом порядке. Под № 50 нахожу: «Полная атрезия рукава в начале беременности» (Практический врач, 1910, № 3-4). В хранящейся на кафедре библиотеке нахожу экземпляр отдельного оттиска. Читаю. И сразу же в первом абзаце нахожу ответ на один из своих вопросов о редкости этой патологии. «Сужения и даже полные атрезии рукава у женщин как врожденные, так и приобретенные, не составляют особенной редкости. Более 10 лет тому назад, именно в 1895 году Нейгебауэр мог собрать из литературы и собственной практики 1000 случаев этого рода, а с тех пор казуистика разбираемых аномалий обогатилась целою массою новых случаев. Просматривая описания этих случаев, нельзя не удивляться их не истощаемому разнообразию».
Далее излагает свое наблюдение в 1907 г. заращения влагалища у женщины, в недалеком прошлом имевшей тяжелые роды мертвым плодом из-за узкого таза и болевшей потом 1,5 месяца. Атрезия влагалища сочеталась с увеличенной до 12 недель беременности, туго эластичной маткой. Приняв ее за гематометру, В.С.Груздев сделал ампутацию матки. В ней оказались плодное яйцо и кровоизлияние из-за отслойки. О кольпопоэзе нет ни слова.
Читаю список дальше и под № 58 нахожу «К патологии и терапии atresiae ani vaginalis (Хирургический архив Вельяминова, 1913, кн.5, стр.671). Опять не то.
Под номером 62 – «К вопросу об образовании искусственной уретры из прямой кишки» (Реферативный мед.ж., 1921, № 4-5). Ближе к цели, но все равно не то.
Под № 81 – «К учению о женской гипоспадии» (Казанский мед.ж., 1927, № 3, стр.321- 324). Описано пять случаев гипоспадии. В одном имело место сочетание с аплазией влагалища. Оперативно ликвидировал гипоспадию и планировол в дальнейшем «…произвести операцию образования влагалища из тонкой кишки (по Baldwin-Stöckel`ю)». Это уже кое-что.
Есть еще несколько публикаций, так или иначе касающихся уродства (№№ 59, 79, 104), но о кольпопоэзе сведений в них тоже нет.
Открываю «Курс акушерства и женских болезней» (Берлин, 1922, ч.II, т.1, стр.440). Есть сведения о разных степенях удвоения матки в сочетании с беременностью. О искусственном влагалище сведений нет. Смотрю там же (ч.II, т.2, стр.83-95). Речь идет о родах при сросшихся двойнях. Опять не то.
Открываю третью часть «Гинекология» и на 105 странице нахожу только одно предложение, близкое к теме: «Атрезии рукава и цервикального канала помимо того, что иногда делают для женщины невозможную половую жизнь, ведут, вследствие задержания менструальной крови в лежащих выше места атрезии отделах полового канала, к развитию гематокольпоса, гематометры и гематосальпинксов, а эти кровяные опухоли, достигая весьма значительной величины, могут уже чисто механически вызывать у женщины тяжелые расстройства, при разрыве же гематосальпинксов может возникнуть опасность для самой жизни больной». И все. О кольпопоэзе нет ни слова.
Результат этого поиска доложил Павлу Васильевичу. Говорю:
– В опубликованных работах проф. В.С.Груздева о кольпопоэзе при аплазии или атрезии влагалища упоминаний нет.
Он подумал и посоветовал просмотреть протоколы заседаний общества акушеров-гинекологов, добавив:
– В 1923 году я был участником 1-го Поволжского съезда врачей и помню, что проф. В.С.Груздев выступал в прениях по поводу кольпопоэза. Посмотри в «Трудах». Открыл один из шкафов с книгами проф. В.С.Груздева и достал экземпляр «Трудов» (Казань, 1923), открыл стр.284 и протянул мне. Читаю: «К.В.Волков (Ядрин) – Случай образования искусственного влагалища из петли тонкой кишки».
Первый абзац разочаровал: «Врожденное отсутствие влагалища встречается очень редко». По данным Обуховской больницы – 0,02%, а к 1915 году он нашел в литературе описание всего лишь 18 случаев кольпопоэза. Далее – подробное описание сделанной им операции с успешным исходом: «Возможность беспрепятственного coitus′a обеспечена» и высказал предположения, что «метод образования искусственного влагалища из тонкой кишки стоит гораздо выше по своим результатам, чем все остальные, предложенные для этой цели». Проф. В.С.Груздев в прениях поддержал докладчика: «…образование искусственного влагалища, — или, точнее, верхних двух третей его, происходящих из Müller‘овых ходов, так как нижняя треть происходящая из sinus urogenitalis, обыкновенно имеется налицо, как это и было в случае докладчика, — принадлежит к числу труднейших задач, над которыми ломали себе голову гинекологи. Немудрено, что для выполнения этой задачи был предложен, различными авторами, целый ряд способов. Всё эти способы могут быть разделены на 3 группы: 1) способы образования мешка в тазовой клетчатке, выстилаемого затем или кожными лоскутами из окружающих половую щель частей, или свободно трансплантированными участками эпидермиса; способы эти — самые старые, но, в то же время, самые трудные технически и хуже всего достигающие цели; 2) способы образования влагалища из нижнего отдела прямой кишки (способ Снегирева, вызвавший в свое время столько нареканий; способ Попова, представляющий собою модификацию Снегиревского; способ образования рукава по типу образования искусственной уретры по Субботину-Груздеву, примененный в одном случае Федоровым), также трудны технически и достигают цели иногда с ущербом для функций recti: 3) способы образования влагалища из тонких кишок, среди которых наиболее разработанный принадлежит Baldwin-Mori; эти способы являются наименее трудными технически и наиболее целесообразными, как о том свидетельствует и сообщенный случай».
Видя, что я закончил читать, сказал:
– Посмотри Казанский медицинский журнал, начиная с 1925 года. Помню, при мне проф. В.С.Груздев делал кольпопоэз и докладывал на заседаниях общества. В журнале должны быть краткие протоколы.
Иду в библиотеку. В те годы она располагалась в здании акушерско-гинекологической клиники, в помещении церкви. Год за годом, номер за номером, лист за листом. И вот находка!
Открываю второй номер Казанского мед.ж. за 1926 год на странице 255 и читаю о том, что 15 декабря 1925 года на заседании акушерско-гинекологической секции общества казанских врачей проф. В.С.Груздев сделал доклад «Об образовании искусственного влагалища». Доложив исторический обзор всех способов в сравнительной их оценке, он продемонстрировал два случая кольпопоэза из тонкой кишки. Один по способу Baldwi′на, второй – по Mori. Оба с полным успехом. Это уже кое-что. Смотрю следующие годы.
Открываю седьмой номер за 1928 год и на странице 712 читаю сообщение о второй демонстрации проф. В.С.Груздевым на заседании акушерско-гинекологической секции 19 мая 1928 года «Кольпопоэз по Попову» (из rectum). Сделав эту операцию с хорошим исходом он «… пришел к выводу, что операция Попова, являющаяся технически более трудной, чем операции Baldwi′на и Mori, имеет за то преимущества перед ними по своей сравнительной безопасности и получаемым результатам».
На том и другом заседании в дискуссии выступали проф. А.И.Тимофеев и доктора Н.Н.Чукалов и Ю.А.Лейбчик.
Все вышеизложенное возродило во мне сомнения в актуальности темы. Особенно мнение В.С.Груздева о кожном кольпопоэзе, как о «самом трудном технически и хуже всего достигающем цели». С этим я вновь пришел к Павлу Васильевичу. Высказал сомнение. Говорю об успехе Груздева. Он с оживлением ответил:
– Другого я и не ожидал. Успех – успехом. Но есть зацепка. Кольпопоэз из отрезка кишечника позволяет реконструировать полый орган близко к естественному. Однако сама операция является противоречием установок пластической хирургии: для создания не жизненно важного органа, влагалища, приходится травмировать жизненно важный орган, кишечник. А это всегда угроза жизни женщины. Поэтому есть другое направление, а именно: выстилать канал будущего влагалища или кожей, или другими материалами. Я в эксперименте использовал брюшину, околоплодные оболочки и сыровидную смазку, но положительных результатов не получил. Поезжай в Москву, в Цэ эМ Бэ (ЦМБ – центральная медицинская библиотека), изучи литературу. Особое внимание обрати на диссертацию проф. Ивана Ивановича Грищенко. Загляни в зарубежные источники. Кстати, вышло в печати «Многотомное руководство по акушерству и гинекологии» (1961-1964 гг.). Ты подписался на него?
– Да, отвечаю, и даже получил все шесть томов.
– Шестой том открывал? Он в двух книгах и посвящён оперативному акушерству и гинекологии.
Чувствую прилив жара к лицу и вспоминаю пословицу «Если не знаешь что сказать, говори правду».
– Открывал, – говорю, – но только первую книгу «Оперативное акушерство», а до второй книги руки не дошли.
– Открой и скажи своё впечатление.
В тот же день открыл и вот что обнаружил. Вторая книга 6-го тома была издана в 1961 году (!) и посвящена гинекологическим операциям, а титульным редактором её является не кто иной, как шеф – проф. П.В.Маненков. Опять ощутил лёгкое покраснение лица. Более того, автором раздела о местной инфильтрационной анестезии был тоже он. А как же иначе? Этот вид обезболивания был хорошо разработан проф. А.В.Вишневским в соседней хирургической клинике. А в 1925 году в первые в акушерстве и гинекологии использовал её ученик проф. В.С.Груздева – проф. А.И.Тимофеев. Это попутно, а самое главное в этой книге 14 страниц отведено кольпопоэзу (!).
Проф. И.Л.Брауде, предпослав краткую историческую справку, подробно описал кожно-пластический метод по Киршнер-Вагнеру и очень подробно с многочисленными рисунками — кишечные методы. На остальных остановился очень кратко, лишь упоминая о них. В итоге сделал следующее заключение. На вопрос: «Какой же метод образования искусственного влагалища следует рекомендовать?» – дал следующий чёткий ответ:
«По нашему мнению ответ на поставленный вопрос зависит от учёта конкретных условий, прежде всего от квалификации хирурга и от желания женщины.
Если хирург имеет опыт в операциях на кишечнике, в частности на сигмовидной кишке, а женщина осведомлена, что операция может ухудшить состояние её здоровья и что она представляет риск для жизни (хотя и не большой), и всё же согласна на операцию, то в настоящее время можно рекомендовать однорукавный вариант операции образования искусственного влагалища из сигмовидной кишки.
Если же хирург не имеет опыта в операциях на кишечнике на данном этапе мы рекомендуем применять операцию образования искусственного влагалища из околоплодных оболочек взятых у здоровых женщин».
Вот такими были конкретные рекомендации в общесоюзном «Руководстве» для акушеров-гинекологов. Они основаны на опыте Е.Е.Гиговского (1955), сообщившим о 150 операциях сигмоидального кольпопоэза с одним смертельным исходом (0,66%).
Ну, что же. 40 лет тому назад проф. В.С.Груздев так же ратовал за кишечный метод. Однако, ученик его, титульный редактор проф. П.В.Маненков, счёл необходимым сделать «Примечание», с деликатной рекомендацией, что «Операции образования искусственного влагалища из кишечника могут применяться только при функционирующей матке и яичниках. В противных случаях такие операции вряд ли можно считать обоснованными».
Мелькнула мысль:
– Так вот где была «зарыта собака» настойчивости Павла Васильевича в предложении продолжить разработку кольпопоэза. Сопротивление бесполезно. Собирай вещички и поезжай в ЦМБ.
Так завершились первые шаги подготовительного этапа. Здесь, забегая вперёд, считаю уместным добавить следующее. Через 4 года после этого разговора проф. П.В.Маненков опубликовал «Итоги клинического опыта» (Казань, 1968). В этой книге на странице 153 он писал: «…ни для кого не секрет, что успехи, достигнутые в образовании искусственного влагалища из кишечника добыты ценой гибели и потери здоровья немалого количества здоровых молодых женщин. И на сегодня эта операция, повреждая здоровый кишечник, является травматичной, калечащей женщину и не лишённой смертельной опасности. Она противоречит основному принципу отечественной медицины – бережному отношению к больной. Отсюда понятно, почему я, равно как и ряд других отечественных акушеров-гинекологов, отнёсся отрицательно к этой опасной операции, обратившись к поискам бережного способа могущего заменить её. После испробования ряда хирургических способов я пришёл к твёрдому убеждению, что бережным и эффективным способом образования искусственного влагалища является кожно-пластический способ тонким (0,3-0,4 мм.) лоскутом, полученным дерматомом с наружной поверхности бедра. Этот способ испробован некоторыми специалистами, но в их руках оказался или не эффективным у неживущих половой жизнью из-за сужения просвета образованного влагалища или в ряде случаев при длительном ношении протеза давал каловые свищи. В таком виде этот способ, конечно, не мог заменить кишечного способа. Необходима была дальнейшая доработка этого способа с целью устранения дефектов его, что и сделал мой сотрудник по клинике Л.А.Козлов».
Но эта, 4-х летняя интереснейшая творческая работа была ещё впереди. А пока я поехал в Москву, в ЦМБ изучать литературу. Что получилось, Уважаемый Читатель узнает из следующего очерка.
Л.А.Козлов, проф. каф. акуш. и гинек. №1 (зав. А.А.Хасанов)
