У хирургии много сторон. Это освоение новых техник и методик, оснащение операционной, непосредственно проведение самого хирургического вмешательства, осуществление взаимосвязей со специалистами другого профиля и еще много всего прочего, что привлекает внимание и достойно освещения на страницах печатного издания. Но немного за кадром всегда остается такая неприглядная сторона, как послеоперационные осложнения. О них можно услышать в узком кругу хирургов на различных съездах, конференциях и конгрессах, и практически всегда при одном упоминании этой темы можно увидеть на лицах специалистов некоторое беспокойство. Неудивительно, поскольку любая, даже самая малоинвазивная, несложная операция сопряжена с риском осложнений. А если дело касается неотложной хирургии?
На такую непростую для хирургов тему мы поговорили с заведующим кафедрой общей хирургии КГМУ, доктором медицинских наук, профессором Сергеем Васильевичем Доброквашиным.
— Какие факторы влияют на возникновение послеоперационных осложнений?
— Статистика последних пяти лет говорит нам о том, что основной причиной возникновения какого-либо послеоперационного осложнения является позднее обращение больных за медицинской помощью. С чем это связано, можно только предположить: возможно, социально-экономическое положение, или же ментальность населения. Таким образом, запущенность заболевания, а это значит, что пациент обратился после 24-х часов от начала заболевания, за последние пять лет достигла 30-40%:практически каждый второй больной, который поступает в отделение неотложной хирургии, по этим критериям является запущенным. Этот фактор, безусловно, влияет на количество послеоперационных осложнений — есть прямая зависимость между поздними сроками обращения, конечным результатом операции и количеством осложнений.
Второй немаловажный момент, на который необходимо обратить внимание — это, к сожалению, непомерное пьянство наших граждан, которое, как известно, провоцирует многие хирургические заболевания, в частности, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.
— А если говорить о конкретных осложнениях после хирургического вмешательства, то какие являются наиболее частыми, и с чем это связано?
— Что касается непосредственно хирургических осложнений, то наиболее часто встречаются и представляют определенную проблему — это острые язвы, которые образуются в желудочно-кишечном тракте после тяжелых оперативных вмешательств. Данное осложнение связано с нарушением питания и микроциркуляции: язвы, условно говоря, могут «лопаться» или давать кровотечения, или, и то и другое вместе. Несмотря на то, что мы проводим профилактические мероприятия, такие больные есть.
Реже встречаются такие послеоперационные осложнения, как ранняя спаечная кишечная непроходимость, которая может возникнуть после любого хирургического вмешательства. Одной из причин образования спаек является, такой фактор, как запущенность: чем больше гнойного выпота брюшной полости, тем выше риск того, что у больного будет спаечно-кишечная непроходимость. Кроме того, это осложнение зависит от индивидуальных особенностей организма. Некоторые больные оперируются несколько раз и с промежутками по времени, но брюшная полость бывает практически свободна от спаек, а у некоторых, выполнена аппендэктомия, но развилась спаечно-кишечная непроходимость, причем это может случиться как в стационаре, так и после выписки.
— Как вы поступаете в таких случаях?
— Необходима ранняя активизация больного. Уже через несколько часов после операции мы заставляем больных двигаться: поворачиваться на бок, «присаживаться» в постели. Для того, чтобы поддержать переднюю брюшную стенку, особенно это касается тучных людей, используются бандажи. Движение необходимо для того, чтобы как можно раньше «заработал» кишечник, то есть, восстановилась функция желудочно-кишечного тракта.
— Какие проводятся профилактические мероприятия послеоперационных осложнений?
— Назначение препаратов, которые способствуют снижению секреции, а именно Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, особенно если вмешательство заканчивается инкубацией желудочно-кишечного тракта, и раннее энтеральное питание. Без этого невозможно обойтись при перитонитах, но в тоже время, несмотря на этот положительный момент декомпрессии, осложнения встречаются, и наиболее частое среди них — это острые язвы.
В случае, когда состояние больного после операции спокойное, то мы стараемся как можно раньше начать кормление пациента, безусловно, в пределах допустимого, различными смесями, жидкими кашами, киселями и тому подобное.
Что касается нагноения послеопрерационных ран, то здесь у нас также сложилась хорошая система профилактики — антибактериальная, то есть, мы за 30-40 минут перед началом хирургического вмешательства больному, чаще внутривенно, вводим антибиотик — цефалоспорин II или III (что чаще) поколения. Антибиотик в большинстве случаев позволяет предотвратить нагноение послеоперационной раны. Затем, уже по показаниям, в зависимости от степени воспалительного процесса, который имеется в брюшной полости, назначаем и антибактериальную терапию. Говоря о нагноениях послеоперационных ран, необходимо отметить, что у нас их практически нет, а если они и встречаются, то чаще это обусловлено основным заболеванием, то есть, запущенностью процесса.
Следующий момент — это возраст больных и сопутствующие заболевания. Чем старше пациент, тем, соответственно, у него больше и сопутствующей патологии. И если говорить о такого рода осложнениях, то здесь самое страшное — возникновение тромбоэмболии легочной артерии, которая может привести к летальному исходу. Мы имеем определенную схему профилактики, но она, к сожалению, не дает 100% гарантии того, что этого осложнения не будет. Степень риска — это наличие варикозной болезни, ожирения, гипертонической болезни, ИБС и так далее. Профилактику тромбоэмболии мы проводим всем больным, которым была выполнена лапаротомия.
Кроме этого, говоря о гипертонической болезни, хочу отметить, мы совместно с анестезиологами, терапевтами, кардиологами выполняем соответствующую коррекцию состояния больного после операции.
Еще одно осложнение, о котором стоит сегодня говорить — это инсульт. Приведу пример. В наше отделение совсем недавно поступила пациентка с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. Женщина находилась в тяжелом состоянии, и была прооперирована. Язва «ушита», был перитонит, поэтому брюшная полость дренирована, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, пневмонии, дыхательная гимнастика — все было выполнено по стандартам. К сожалению, случился инсульт. Сейчас пациентка переведена в отделение сосудистой неврологии.
— Есть ли проблемы в проведении такой профилактической коррекции осложнений? Достаточно ли медикаментов?
— У нас многопрофильный стационар, то есть, все смежные специалисты, и невропатологи, и кардиологи и терапевты, находятся рядом, и работаем мы в тесной связи с друг другом и до и после операции.
С медикаментами сегодня стало намного лучше. Не могу сказать, что ситуация идеальная, но стабильно-хорошая.
Четко отработана и стандартизирована система всех профилактических мероприятий осложнений, и мы по ней работаем, но, все-таки, несмотря на все эти благоприятные моменты, такая вещь, как осложнение после хирургического вмешательства остается непредсказуемой.
Екатерина Лобанова
