Навстречу новому по следам истории


albert-sigal«Разработки Сигала позволили спасти жизни сотней тысяч людей», — особо подчеркнул  президент РАМН М.И.  Давыдов на конгрессе «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», посвященном 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора М.З. Сигала, который прошел 24 июня в Казани.   Эти  слова были  произнесены неслучайно. С именем М.З. Сигала связано становление казанской онкологической школы, которая,  по словам Михаила Ивановича, на сегодняшний день является одной из ведущих. Под руководством М.З. Сигала кафедра онкологии и хирургии Казанского ГИДУВа успешно выполняла огромную методическую и педагогическую работу. На сегодняшний день ученики профессора широко применяют изобретения и методику разработанных им операций. Данью  уважения  великому  ученому и врачу и стало проведение этого конгресса, который коснулся таких актуальных вопросов как рак пищевода, рак желудка, колоректальный рак, опухоли печени, рак поджелудочной железы, эндоскопическая хирургия. Конгресс продлился три дня  и был насыщен не только пленарными заседаниями, но и мастер-классами для онкохирургов, онкоморфологов. Заведующий отделением колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ имени академика Б.В. Петровского   Петр Владимирович Царьков назвал честью  участие в этой конференции. Он отметил, что медицина Татарстана очень бурно прогрессирует, развивается.  «Для меня представляет огромный интерес,  что я участвую в конференции, посвященной возможно одному из самых известных онкологов страны —  доктору М.З. Сигалу. Интересно посмотреть современный  уровень развития онкологии в  Татарстане и в целом в  стране, поскольку здесь собрались и будут представлены доклады со всех регионов. Думаю, что республика Татарстан в ближайшее время займет одно из ведущих  мест  среди регионов страны». Такой  настрой на плодотворную работу, на ее результаты был не только у Петра Владимировича, но и, пожалуй, у всех присутствующих на мероприятии.  Ведь как отметил президент конгресса М.И. Давыдов, атмосфера в первый день работы была теплая и самое главное — профессиональная.   Для приветственного слова и открытия работы конгресса  был приглашен министр здравоохранения РТ А.З. Фаррахов, который поприветствовав всех собравшихся, поблагодарил  М.И.  Давыдова за визит в Казань,  потому что  он «стимулирует нас на новые подвиги».  Члены президиума — ректор КГМА К.Ш. Зыятдинов и КГМУ  А.С. Созинов также выступили со словами приветствия.   Особую роль профессора М.З. Сигала  подчеркнул Алексей Станиславович Созинов. «Школа — это прежде всего учитель и ученик.  И сегодняшнее обращение к учителю, профессору Сигалу —  это очень правильно. Дело не в том, что он разработал несколько направлений хирургической онкологии, а в том,  что он  привил культуру кропотливого труда  и научного поиска. Летописцы говорят: то,  что сделано кем то из Сигалов не может быть усовершенствовано».

p1210531Главный онколог Казахстана, директор Казахского НИИ онкологии и радиологии г.Алма-Аты Ж.А. Арзыкулов,   от имени  всех онкологов Казахстана исполнил   миссию вручения  мантии  почетного профессора сыну профессора М.З. Сигала Альберту,   чтобы он повторил путь своего отца.  В свою очередь Альберт Сигал  подарил  портрет   отца казахским коллегам,  добавив:  «Я постараюсь сделать все,  что от меня зависит, но  тот колоссальный труд, проделанный отцом,  наверное не удастся повторить никому». Профессор Республиканского онкологического научного центра МЗ РУз (г. Ташкент) Н.Ф. Кротов  сказал: «Мы   были рады узнать, что казанская школа онкологии  чтит память своих  учителей».  После торжественной части мероприятия, участники перешли к научной работе.

Первым докладчиком стал президент конгресса  профессор М.И. Давыдов. Его доклад коснулся вопросов тенденций в хирургическом лечении рака пищевода. Так, лучевая терапия используется лишь при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Кстати, в России преобладает плоскоклеточный рак пищевода — 92%. Причем соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин 3:1, а возрастной интервал 55-70 лет.   Докладчик затронул и вопрос эффективности адъювантной лучевой терапии. Она не  улучшает отдаленные результаты, увеличивает частоту структур анастомозов.  М.И. Давыдовым были приведены  данные исследования эффективности неадъювантной химиотерапии при раке пищевода. Оказалось, что не получено повышения показателей выживаемости, предоперационная химиотерапия неэффективна у 50% больных и задерживает выполнение потенциально эффективной операции. Также профессор подчеркнул, что в настоящее время неадъювантная химиолучевая терапия не может быть рекомендована к рутинному применению. Она улучшает выживаемость только  в группе пациентов с полным клинико- морфологическим эффектом. В конце своего доклада, Михаил Иванович сделал следующие выводы: хирургическое лечение рака пищевода — это «золотой стандарт». Хирургическое лечение следует проводить из трансторакального доступа с выполнением расширенной лимфодиссекции. Различные исследования не показали достоверного преимущества комбинированной терапии перед хирургическим лечением. Отмечено некоторое улучшение  результатов при проведении неадъювантной химио-лучевой терапии при условии достижение полной ремиссии.

Доклад Нижегородских коллег: Чикинева  Ю.В., Дробязгина Е.А., Кутепова А.В.  звучал следующим образом: «Эндоскопическое стенирование пищевода и пищеводных анастомозов». Стенирование пищевода — это часто используемая внутрипросветная эндоскопическая паллиативная операция при злокачественном стенозе пищевода или его сдавлении. Противопоказаниями к установке стента являются:   нециркулярный опухолевый рост, слишком мягкая консистенция опухолевого поражения, обширный некроз опухоли. Для паллиативного восстановления перорального приема пищи, согласно докладу,  могут быть использованы два типа стентов: трубчатые пластиковые или силиконовые и саморасправляющиеся металлические стенты. Последние отличаются меньшей травматичностью и легкой установкой.

О стенировании пищевода и кардии при доброкачественных и злокачественных опухолях был подготовлен профессором В.И. Муравьевым и к.м.н. А.И. Ивановым (Казань). Стенирование стенозов пищевода, кардии и эзофагореспираторных фистул является сложной и актуальной задачей практической медицины  и для успешного ее решения должен применяться прежде всего индивидуальный подход в выборе способа лечения.  Для этой цели могут применяться современные методики,  например стенирование, которое является менее травматичным и весьма эффективным вмешательством.


Также в первый день  заседания конгресса был зачитаны многочисленные доклады профессоров из Москвы, Томска, Казани, Нижнего Новгорода.

p121048525 июня во второй день работы конгресса состоялось вечернее заседание по опухолям печени и билиопанкреатодуаденальной зоны  . Председателями выступили профессор Долгушин Б.И., профессор Красильников Д.М., профессор Аглуллин И.Р., профессор Тазиев Р.М.

Работу секции открыл профессор Долгушин Б.И. (Российский онкологический научный центр им.Блохина РАМН, Москва) с докладом «Интервенционная радиология в онкологии». Он отметил, что стремление рентгенологов расширить свои чисто диагностические возможности до лечебных, с одной стороны, и желание хирургов достичь операционных результатов быстрее, менее травматично и не прибегая к общему наркозу — с другой, привело к рождению специальности «интервенционная радиология».

Следует признать, что существующий русский аналог термина «интервенционная радиология» — «рентгенохирургия» не отвечает сегодняшним требованиям, поскольку для контроля интервенционных процедур стали применять ультразвук и магнитный резонанс. Поэтому используется исторически сложившийся в мировой литературе термин «интервенционная радиология» (ИР).


ИР — быстро развивающаяся специальность, особенно в онкологии. Она расширяет возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из видов интроскопии.

В последнее время в клинической онкологии стало широко применяться восстановление просвета различных структур с помощью специальных устройств (протезирование), а также создание искусственных соустий (анастомозов) между органами (для отведения физиологических и патологических жидкостей).

В пользу ухода от большой хирургии и общей анестезии в сторону интервенционных радиологических процедур говорит уменьшение числа осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией малоинвазивные интервенционные радиологические операции имеют дополнительное преимущество в легкой повторяемости без большого дополнительного риска.

Нередко интервенционные радиологические методики предпочтительнее полноценного хирургического вмешательства соматически отягощенным и ослабленным онкологическим больным из-за высокого риска или невозможности выполнения общей анестезии.

По словам докладчика, эти процедуры также могут использоваться для стабилизации состояния пациентов и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операцией. Следовательно, ИР обладает бесспорной привлекательностью и как самостоятельный метод лечения, и как возможность расширения лечебных возможностей у ранее инкурабельных больных.

p1210472На заседании  с докладом «Операции на печени — метод увеличения операбельности при колоректальном метастатическом раке печени» выступил к.м.н. Багмет Н.Н. (РНЦХ РАМН, г.Москва). По его словам, каждый год выявляется 1200 000 случаев заболевания колоректальным раком, который занимает 3 место в структуре онкологической смертности. У 50-60% таких пациентов  обнаруживаются метастазы в печени. 10-15% метастазов в печени резектабельны. Нерезектабельность может зависеть от количества и локализации, размеров  очагов, внепеченочной локализации метастазов, малого объема пострезекционного остатка. В этих случаях есть несколько путей решения. При множественных билибарных поражениях  печени с малым объемом левой доли возможно проведение двухэтапной операции. По данным наблюдений 5-летняя выживаемость тогда составляет 20-35%. Если резекция в радикальном объеме невозможна, то возможно проведение химиотерапии, где 5-летняя выживаемость равна 2-7%. При внепеченочных абдоминальных метастазах резекция нецелесообразна, возможны противопоказания к резекции печени. 5-летняя выживаемость — 0%.

Что касается двухэтапных операций, то докладчик отметил, что первый этап включает в себя перевязку или эмболизацию правой ветви воротной вены+РЧА очагов в планируемом остатке. На первом этапе двухэтапной резекции проводится перевязка правой ветви воротной вены+резекция очагов в планируемом остатке.

Технологиями для двухэтапных операций являются резекционные вмешательства на печени, редукция кровотока по правой ветви воротной вены (перевязка/эмболизация) и РЧА.

Докладчик подчеркнул, что радиочастотную деструкцию применяют в тех случаях, когда имеется менее 3 очагов, высокий риск резекционных вмешательств (тяжелая сопутствующая патология, цирроз), при двухэтапных операциях и лечении нерезектабельных рецидивов. Ограничения для использования РЧА чаще носят не технический, а онкологический характер.

В РНЦХ им.акад.Петровского РАМН за восемь лет  прооперировано 227 пациентов, из них 188 проведена резекция печени. 42 больным проведены двухэтапные операции.

p1210442В заключении докладчик добавил, что двухэтапные операции позволяют расширить возможности хирургического лечения билобарных множественных  поражений печени. При правильном тактическом подходе несоответственные и отдаленные результаты двухэтапной хирургии  сравнимы с таковыми при выполнении стандартных резекций печени. Двухэтапные операции  при колоректальном метастатическом раке печени  — это определенный шанс получения удовлетворительных результатов у исходно неоперабельных пациентов.

О панкреатодуоденальной резекции в хирургическом лечении местнораспрастраненного антрального рака желудка рассказал к.м.н., сотрудник Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ Дидакунан Ф.И.   Опухоли органов билипанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований ЖКТ  и имеют тенденцию к увеличению. Среди органов БПДЗ опухолью наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ), что составляет 63-86%. Более 60% новообразований приходится на головку ПЖ. В мире ежегодно регистрируется 216,4 тыс.заболевших и 213,5 тыс.умерших от РПЖ. В структуре смертности рак предстательной железы  занимает четвертое место в мире с пятилетней выживаемостью около 5%. Наиболее частой злокачественной опухолью ПЖ является протоковая аденокарцинома (более 80%).

В структуре заболеваемости в РФ злокачественными новообразованиями  поджелудочной железы показатели среди мужчин в 1990 году составляли 7,9:100 000, а в  2004 году 8,2:100 000. Показатели заболеваемости  среди женщин иная: в 1990 году — 4,0: 100 000, в 2004 году — 4,4:100 000.

Докладчик также остановился и на особенностях рака органов БПДЗ. Во-первых, рак этой локализации резистентны к ХЛТ. Во-вторых, единственный метод радикального лечения злокачественных опухолей БПДЗ — хирургический. В-третьих, резектабельность не превышает 25-40%. В-четвертых, операбельность определяется главным образом  отношением опухоли к расположенным рядом магистральным сосудам (НПВ, аорта, ВБВ и ВБА, ВВ, чревный ствол, печеночная артерия). В-пятых, имеется высокий риск развития послеоперационных осложнений.

Первым выполнявшим панкреатодуаденальную резекцию считают итальянского  хирурга Alessaandro Codivilla (1898 год). Первую успешную панкреатодуаненальную резекцию выполнил американский хирург Allen Oldfather Whipple (1934 год).

Всего в Республиканском клиническом онкологическом диспансере за период 1995-2009 года проведена  191 операция по поводу  рака БПДЗ. Из пациентов мужчин — 73, женщин — 118. Возраст больных колебался от 36 до 77 лет.

Диагностический алгоритм обследования следующий: УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких, ФЭГДС, РКТ органов брюшной полости, контрастное исследование ЖВП, тонкоигольная аспирационная биопсия.

Послеоперационные осложнения развивались в 21,0% случаях. У 12 из них наблюдались кровотечения в ЖКТ, 4 — панкреонекроз, 8 — свищи, НШ ГЭА, ХЕА, 3 — гематомы брюшной полости, 3 — ОНМК, инфаркт миокарда, 5 — пневмонии и т.д.

hasanovПо словам докладчика, летальных исходов было 5, что составило  5,23%. 4 пациента умерли от развития панкреонекроза, 2 — от свищей, НШ ГЭА, ХЕА, 1 — от подпеченочного абсцесса, 2 — от инфаркта миокарда, 1 — от пневмонии.

Для уменьшения НШ ПЕА и панкреонекрозов применяли тщательное, малотравматичное выделение поджелудочной железы, методики формирования инвагитационного конце-концевого панкреатоеюнального анастомоза. Также проводили ампутации поджелудочной железы дистальнее, чем обычно (на основании изучения ангиоархитектоники поджелудочной железы), декомпрессию ПЕА двухпросветным зондом и рациональное послеоперационное ведение.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака БПДЗ становятся все лучше. Этому, по мнению докладчика, способствует предоперационная билиарная декомпрессия при наличии механической желтухи, малотравматичная мобилизация поджелудочной железы, применение инвагинационного конце-концевого ПЕА, рациональное послеоперационное ведение с применением эффективных антиферментных препаратов. Отдаленные результаты хирургического лечения рака ПЖ остаются неудовлетворительными, стандартом должна быть комбинированная и комплексная терапия.

С докладом на тему «Значение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей гепатопанкреатодуоденальной области» выступил сотрудник Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ Жаворонков А.Е. Обязательными условиями проведения РКТ и МРТ исследования являются использование внутривенного болюсного контрастного усиления  и получение минимум 3-х, а в отдельных случаях и 4-х фаз контрастного усиления.

Роль МРТ и КТ в диагностике опухолей очевидны. Например, типичные кисты и типичные гемангиомы — единственная очаговая патология, диагноз которой может быть по РКТ или МРТ со 100% вероятностью. Они могут быть одиночными и множественными. Эти исследования также позволяют дифференцировать диагноз. Докладчик подробно остановился на характеристиках контрастного усиления очаговых поражений печени после внутривенного введения контрастного вещества по РКТ данным.

Ляйсан Халикова

Альфия Хасанова