Окончание. Начало в №11 от 28.03.12
Сосоудистая недостаточость головного мозга (СН ГМ) – патологическое состояние головного мозга, обусловленное гипоксией, возникшей в результате нарушения притока или оттока крови.
Возможны четыре основные варианта СН головного мозга (ГМ). Острая артериальная недостаточность (ОАН) ГМ – патологическое состояние ГМ, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения притока крови. Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) ГМ – патологическое состояние ГМ, обусловленное гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения притока крови. Острая венозная недостаточность (ОВН) ГМ – патологическое состояние ГМ, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения оттока крови. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) ГМ – патологическое состояние ГМ, обусловленное гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения оттока крови.
Наиболее изучены сегодня ОАН ГМ или, как сегодня принято называть, – острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК и ХАН ГМ — хроническое нарушение мозгового кровообращения — ХНМК. Сразу нужно отметить, что кровообращение подразумевает не только нарушение артериального кровотока, но и нарушение венозного кровотока. Однако состояния ГМ в результате нарушения венозного оттока наука только начала изучать, поэтому о состоянии ГМ, обусловленном острым и хроническим нарушением венозного оттока пока говорить затруднительно. Предпочитая более четкую терминологию, мы считаем более предпочтительными термины ОАН, ХАН, ОВН, ХВН ГМ, как отражающие все варианты сосудистой недостаточности ГМ.
С этой точки зрения ОВН и ХВН ГМ сегодня считать сколько-нибудь изученными нельзя, потому, что ОНМК и ХНМК по значению слов охватывают венозную патологию, а в практической деятельности означают лишь артериальную патологию. Поэтому сегодня о венозной патологии головного мозга можно говорить скорее в гипотетическом аспекте. Однако нельзя отрицать, что нарушение венозного оттока от головного мозга встречается на практике гораздо чаще, чем мы можем предположить.
Острая артериальная недостаточность головного мозга (Острый ишемический инсульт)
Нозологическими причинами ОАН ГМ являются тромбоз и эмболия артерий ГМ. Морфологическими причинами ОАН ГМ являются стеноз и окклюзия (полная непроходимость) артерий. Нозологическая причина в диагнозе должна занимать первое место, морфологическая – второе. Третье место – должна занимать характеристика тяжести повреждения ГМ в результате гипоксии, т.е. тяжесть сосудистой недостаточности ГМ, которая определяется на основании классификации.
ОАН ГМ является следствием следующих заболеваний:
- Эмболии экстра — и интракраниальных артерий
- Тромбоза экстра- и интракраниальных артерий
- Травмы экстра- и интракраниальных артерий
- Системной гипотензии (шок, коллапс).
Эмболии возникают в результате наличия у больного эмбологенных заболеваний. Нужно отметить, что при малом диаметре мозговых артерий особое значение имеют эмболии фрагментами атеросклеротических бляшек и фибриновых наложений на них, старых и свежих тромбов, а также воздушная эмболия. Воздушная эмболия может возникнуть как осложнение во время операции на артериях головного мозга или при операциях с ИК. Воздушная эмболия артерий головного мозга при кессонной болезни также может явиться причиной выраженной ишемии головного мозга. Следует помнить, что источником эмболов в артерии головного мозга могут быть легочные вены, левые полости сердца и ветви дуги аорты. Вероятность парадоксальной эмболии из вен большого круга кровообращения через магистральные патологические сообщения между малым и большим кругами кровообращения теоретически очень мала.
Тромбозы мозговых артерий чаще возникают как осложнение хронических заболеваний артерий – атеросклероза, неспецифического аортоартериита, а также в результате патологии системы гемостаза.
И тромбозы и эмболии артерий ГМ вызывают их острую окклюзию и ОАН ГМ, которая прогрессирует от обратимой острой ишемии до некроза участка головного мозга, называемого ишемическим инсультом (инсульт — лат. insultare — скакать, удар) или инфарктом (лат. infarctus — набитый). Некроз головного мозга возникает достаточно быстро, так как толерантность головного мозга к ишемии очень низкая. Поэтому возможность своевременного (пока не наступил некроз) восстановления кровоснабжения головного мозга в результате тромбоза или эмболии сегодня весьма проблематична. Однако практические наблюдения показывают, что в некоторых случаях хирургическое или эндоваскулярное восстановление проходимости артерии можно успеть выполнить, что может предотвратить возникновение некроза ГМ. Своевременного хирургического восстановления проходимости можно добиться за счет: 1) информированности населения о данной патологии и своевременной обращаемости 2) хорошей организации диагностики и доставки больного в специализированное дежурное отделение сосудистой хирургии. В «инсультном» центре возможно лишь медикаментозное лечение, которое чаще всего направлено на лечение последствий уже свершившегося некроза ГМ, тогда как методы сосудистой и эндоваскулярной хирургии позволяют предотвратить возникновение некроза в тех случаях, когда медикаментозная терапия не в состоянии это сделать. Своевременно вылечить остро возникшую непроходимость артерий головного мозга хирургическими методами в настоящее время удается в редких случаях. Однако именно эти случаи доказывают такую возможность. Лечение ишемического инсульта (состоявшегося некроза), предполагает лечение острой мозговой недостаточности, являющейся следствием выпадения функций некротизированного участка ГМ из общей функции ГМ.
Однако профилактика ОАН ГМ, заключающаяся в плановом восстановлении нарушенной проходимости артерий ГМ, является одной из главных хирургических задач.
Первым диагноз ОАН ГМ или инсульт устанавливает, как правило, врач «скорой помощи». Этот диагноз основывается на клиническом обследовании. Симптоматика обусловлена собственно ишемией определенного участка ГМ (очаговая) и (или) нарушением функции всего ГМ (общемозговая симптоматика).
Специальные методы диагностики ОАН ГМ. К этим методам необходимо отнести неинвазивные методы диагностики – УЗИ артерий и вен ГМ, РТ и МРТ с ангиофазой ГМ, артериографию экстра и интракраниальных артерий. Данные перечисленных исследований позволяют сделать заключение о непроходимой артерии и о жизнеспособности (по данным РкТ и МРТ) пораженного участка и всего ГМ. Артериографию применяют при ОАН ГМ пока редко, в тех случаях, когда требуется стентирование экстракраниальных артерий. Это, по-видимому, обусловлено значительным недостатком ангиографической аппаратуры. Неразрешенным вопросом остается вопрос о причине остро возникшей непроходимости артерии: тромб или эмбол. Свежий тромб подвержен лизису, и тромболизис окажется эффективным методом лечения такого пациента. А вот растворить фрагмент «старого» тромба или атеросклеротической бляшки невозможно и в таком случае тромболизис чреват геморрагическими осложнениями.
Лечение ОАН ГМ. Вылечить ОАН можно лишь восстановив артериальный кровоток в ишемизированном участке мозга, причем тогда, когда острая ишемия носит обратимый характер. Адекватным, этиотропным методом лечения в данном случае является восстановление проходимости артерии.
К современным хирургическим методам восстановления проходимости артерий ГМ следует отнести тромбэмболэктомию из экстракраниальных артерий. Эту операцию необходимо выполнить после УЗИ экстракраниальных артерий, по данным которого выявлена остро возникшая непроходимость внутренней сонной артерии (ВСА). Операцию выполняют в экстренном порядке. Второй метод – эндоваскулярное вмешательство, которое предполагает селективный тромболизис и одномоментное стентирование, как правило, хронически суженной артерии. Именно хроническое сужение приводит часто к тромбозу артерии.
Медикаментозная терапия. Лекарственное лечение следует делить на специфическое, т.е. лечение, которое направлено на лечение СН и неспецифическое, которое направлено на коррекцию гомеостаза, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний. Основные задачи специфической лекарственной терапии: 1) коррекция гемостаза, что осуществляется антикоагулянтами прямого и непрямого действия, 2) коррекция реологических свойств крови, 3) ангиопротекция – защита и лечение артериальной стенки, 4) поддержание адекватных параметров гемодинамики (АД, ЧСС).
Б.М. Миролюбов
