Некоторые аспекты нарушений кровообращения в головном мозге


Сосоудистая недостаточость головного мозга (СН ГМ) – патологическое состояние головного мозга, обусловленное гипоксией, возникшей в результате нарушения притока или оттока крови.

Возможны четыре основные варианта СН головного мозга (ГМ). Острая артериальная недостаточность (ОАН) ГМ – патологическое состояние ГМ, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения притока крови. Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) ГМ – патологическое состояние ГМ, обусловленное гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения притока крови. Острая венозная недостаточность (ОВН) ГМ – патологическое состояние ГМ, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения оттока крови. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) ГМ – патологическое состояние ГМ, обусловленное  гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения оттока крови.

Наиболее изучены сегодня ОАН ГМ или, как сегодня принято называть, – острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК и ХАН ГМ — хроническое нарушение мозгового кровообращения — ХНМК. Сразу нужно отметить, что кровообращение подразумевает не только нарушение артериального кровотока, но и нарушение венозного кровотока. Однако состояния ГМ в результате нарушения венозного оттока наука только начала изучать, поэтому о состоянии ГМ, обусловленном острым и хроническим нарушением венозного оттока пока говорить затруднительно. Предпочитая более четкую терминологию, мы считаем более предпочтительными термины ОАН, ХАН, ОВН, ХВН ГМ, как отражающие все варианты сосудистой недостаточности ГМ.

С этой точки зрения ОВН и ХВН ГМ сегодня считать сколько-нибудь изученными нельзя, потому, что ОНМК и ХНМК по значению слов охватывают венозную патологию, а в практической деятельности означают лишь артериальную патологию. Поэтому сегодня о венозной патологии головного мозга можно говорить скорее в гипотетическом аспекте. Однако нельзя отрицать, что нарушение венозного оттока от головного мозга встречается на практике гораздо чаще, чем мы можем предположить.

Хроническая артериальная недостаточность головного мозга


Среди причин хронической артериальной недостаточности головного мозга (ХАН ГМ) следует выделять морфологические и нозологические причины. Морфологическими причинами являются механическое нарушение проходимости артерий головного мозга в виде стеноза и окклюзии. Нозологические причины — это заболевания, в результате которых возникают нарушения проходимости артерий и ХАН ГМ. Следует различать несколько групп таких заболеваний: 1) нарушения обмена белков, жиров, углеводов (атеросклероз, сахарный диабет, патологическая извитость артерий); 2) хронические воспалительные заболевания артерий с аутоиммунным компонентом (артерииты); 3) экстравазальные сдавления (синдром позвоночного канала, синдром передней лестничной мышцы, патологическая извитость экстракраниальных артерий); 4) нарушения иннервации артерий ГМ. Конечно, наиболее частой нозологической причиной (80-95%) является атеросклероз, в результате которого в артериях возникают стенозы, а также патологическая извитость с нарушением проходимости артерий.

При нарушении проходимости артерии, возникающей по какой-либо причине, возникает недостаток притока крови к головному мозгу (ГМ). Различают два варианта нарушения притока крови к ГМ. Первый – нарушение проходимости артерии, непосредственно обеспечивающей данный участок ГМ кровью. Второй – за счет возникновения оттока крови от ГМ по «амбивалентным» артериям в результате изменения в них направления кровотока  на противоположное. Головной мозг — наиболее чувствительный к ишемии орган, поэтому кровоснабжение ГМ интенсивное и возникающий дефицит кровотока весьма чувствителен.

Постепенно возникающее нарушение проходимости артерий, сначала перекрывает резервную часть просвета артерии, т.е. предназначенную для максимально необходимого, «предусмотренного» природой кровотока. Такое нарушение проходимости протекает в обычной жизни незаметно для больного, говоря медицинским языком – асимптомно. Дальнейшее  усугубление непроходимости обуславливает недостаток артериальной крови в головном мозге  уже при функциональной нагрузке, а потом в покое. Выраженные стенозы артерий часто осложняются тромбозами этих артерий, а атероматозные изменения бляшек и фрагментации пристеночных тромбов — эмболиями в дистальное интракраниальное русло. Эти осложнения приводят к острой ишемии головного мозга, очень часто заканчивающейся его некрозом. Постнекротические рубцовые изменения участков головного мозга приводят к характерным клиническим проявлениям в виде стойкого нарушения функций ГМ. Задача реваскуляризирующего и медикаментозного лечения ХАН ГМ заключается в том, чтобы обеспечить достаточным кровотоком соседние неповрежденные области ГМ, которые смогли бы взять на себя те функции ГМ, которые были утрачены в связи с нарушением функции пострадавших от гипоксии.

«Синдромом обкрадывания ГМ» называют вариант хронической ишемии ГМ, возникающей при выраженном стенозе или окклюзии проксимального (первого) сегмента подключичной артерии. В этом случае по позвоночной артерии кровь от ГМ оттекает к верхней конечности в ретроградном направлении.


Больные жалуются на головные боли, рассеянность внимания, заторможенность, головокружения, особенно при перемене положения из горизонтального в вертикальное. Часто возникают нарушения зрения, иногда нарушения слуха, ухудшается настроение. Длительность заболевания может варьировать от 2-3 месяцев до 4-5 лет. Многие из больных к моменту обращения уже перенесли ОНМК, ОИМ, лечились или лечатся по поводу ХАН НК или имеют соответствующую симптоматику. У большинства больных имеются вредные привычки: курение в течение 20-30 лет, систематическое переедание, малоподвижный образ жизни.

При аускультации в более чем 60% выслушивается систолический шум над брахиоцефальными артериями. При пальпации пульс на сонных артериях отсутствует редко, однако ослабление или отсутствие пульса на артериях верхних конечностей встречается достаточно часто и говорит о непроходимости подключичной артерии. При таком поражении возникает ишемия ГМ за счет синдрома «обкрадывания». Отсутствие пульса на височных и лицевых артериях (встречается редко) говорит о стенозе или окклюзии наружной сонной артерии (НСА).

Академиком А.В. Покровским еще в 1979 году была опубликована классификация ХАН ГМ, которая была основана на следующем принципе построения диагноза: 1) этиология непроходимости артерии, 2) степень и локализация непроходимости артерии; 3) стадия хронической артериальной недостаточности ГМ. Клинический пример диагноза выглядит так: Атеросклероз. Стеноз левой ВСА более 75%, патологическая извитость правой позвоночной артерии, ХАН ГМ II стадии. Этот диагноз отражает причину ишемии ГМ, состояние артерий и состояние самого ГМ, пострадавшего от гипоксии. Такая структура полностью соответствует определению термина диагноз: Диагноз – это краткое информативное врачебное заключение о сути болезни (1, 2 – этиология, локализация, степень ) и состоянии больного (3 – выраженность ишемии ГМ), основанное на данных тщательного обследования и выраженное медицинской терминологией.  Эта структура диагноза универсальна и позволяет совместить в себе диагнозы невролога, сосудистого хирурга и кардиолога, что легко позволяет их объединить в один негромоздкий и понятный врачу любой специальности диагноз.

Классификация хронической артериальной недостаточности головного мозга (А.В. Покровский 1979 г.)

Стадия

Основные

симптомы

Тактика

I

Бессимптомная

Отсутствие симптомов при доказанном поражении артерий ГМ

Неоперативное лечение, наблюдение, ДС

II

Транзиторные ишемические атаки (ТИА)

Преходящие ишемические атаки от нескольких секунд до 8 часов

Оперативное лечение.

III

Постоянная ишемия

Постоянные головные боли, нарушения зрения, шум в ушах

Оперативное лечение.

IV

Инсульт и его последствия

Перечисленное выше + гемипарезы, амнезии и др. (последствия ОНМК)

Исходя из состояния больного, артерий ГМ, медикаментозное или оперативное лечение

 

Неинвазивные методы исследования. Основным методом исследования в настоящее время является ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) экстра — и интракраниальных артерий ГМ. С помощью УДС врач получает информацию о проходимости как экстракраниальных, так и интракраниальных артерий ГМ. При «синдроме обкрадывания ГМ» во время УДС определяется ретроградный кровоток по позвоночной артерии.

Очень ценную информацию о состоянии ГМ у больных, перенесших некроз ГМ, как ишемический, так и геморрагический, дают рентгеновская  и магнитно-резонансная томографии (РкТ и МРТ). Эти исследования показывают распространенность, локализацию и характер поражения головного мозга. Оба исследования можно проводить с контрастированием сосудов ГМ, что позволяет получить информацию о проходимости сосудов ГМ — как артерий, так и вен.

Инвазивные исследования. Артериография (АГ) ветвей дуги аорты дает ценную информацию, которая позволяет правильно оценить состояние артерий больного. В некоторых случаях АГ не используют, что связано с улучшением качества ультразвуковой диагностики.

Лечение

Операции прямой реваскуляризации ГМ

Восстановление проходимости естественных артерий ГМ

Создание новых искусственных путей артериального кровотока.

Эндартерэктомия из экстракраниальных артерий: а) классическая, б) с заплатой; в) эверсионная.

Протезирование сонных артерий, подключично-сонное шунтирование, реплантация подключичной артерии в сонную, эктра-интракраниальный анастомоз, экстра-интракраниальное шунтирование.

 

Оперативное лечение ХАН ГМ ставит целью восстановление проходимости артериального русла ГМ. Достижение этой цели возможно путем применения операций прямой реваскуляризации ГМ. Эти операции могут быть двух видов (см. таблицу).

Наиболее распространенной операцией в лечении хронической ишемии ГМ является эндартерэктомия (ЭАЭ) из сонных артерий. Суть операции в удалении АС бляшки из зоны бифуркации общей сонной артерии (ОСА), из внутренней сонной артерии (ВСА), из наружной сонной артерии (НСА). Операцию выполняют под общим обезболиванием с ИВЛ или под проводниковой анестезией при полном сохранении сознания больного. Во втором случае сознание больного является контролем ишемии ГМ. На время удаления бляшки и ушивания артерии с заплатой или без нее, кровоток по ОСА, ВСА и НСА прекращается, что обязательно требует медикаментозной защиты ГМ. Если больного оперируют на единственно проходимой сонной артерии, то операцию выполняют с применением временного шунта. Операция экстра-интракраниального межартериального анастомоза (ЭИКМА): заключается в использовании ветвей наружной сонной артерии для шунтирования внутричерепных артерий (чаще средней мозговой артерии). Эктра-интракраниальное шунтирование аутовеной (ЭИКША) — соединение интракраниальных артерий и ОСА с помощью аутовенозного трансплантата.

Подключично-сонный анастомоз «конец в бок» и сонно-подключичное шунтирование применяют при непроходимости проксимального отдела подключичной артерии и «синдроме обкрадывания ГМ».

Медикаментозное лечение включает в себя несколько видов терапии.

  1. Антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные гепарины, сулодексид)
  2. Реологическая терапия (реополиглюкин, препараты никотиновой кислоты, кавинтон)
  3. Спазмолитическая терапия (но-шпа, папаверин, галидор)
  4. Стимуляция функции ГМ (церебролизин, актовегин)
  5. Противосклеротическая или противовоспалительная терапия (статины — липримар, зокор, мевакор, НПВС — ортофен, диклофенак, стероидные — преднизолон и др.)

 

 Б.М. Миролюбов