Некоторые ошибки хирургов районных больниц в диагностике острого аппендицита у детей


В настоящее время 25-35% общего количества хирургических вмешательств и более 50-60% всей экстренной хирургической помощи детскому населению в Российской Федерации оказывается в условиях районных больниц хирургами общего профиля. Это связано с тем, что в районных больницах нет штатных должностей детских хирургов. Таким образом, общие хирурги являются массовой категорией врачей, ответственных за хирургическую помощь детям, что требует от них обязательного знания хирургических заболеваний, встречающихся только в детском возрасте, а также особенностей лечения у детей хирургической патологии и, прежде всего, их диагностики.

Лечение детей с экстренной хирургической патологией относится к наиболее важным и сложным разделам хирургии. Даже высококвалифицированному хирургу, привыкшему оперировать взрослых и имеющему большой опыт и диапазон выполняемых операций, трудно решить вопрос о срочной операции у ребенка грудного или дошкольного возраста.

Острый аппендицит — это часто встречающееся во врачебной практике заболевание, требующее неотложного оперативного вмешательства, по своим характерным симптомам позволяет без особых затруднений поставить диагноз. Однако среди наиболее распространенных заболеваний больше всего диагностических ошибок допускается именно при остром аппендиците у детей. Около 100 острых заболеваний могут дать симптоматику, сходную с тем, что наблюдается при остром аппендиците. Но наиболее опасна последствиями гиподиагностика острого аппендицита, когда вместо острого аппендицита ошибочно предполагают заболевание, не требующее хирургической помощи. Причиной ошибок в большинстве случаев являются недостаточное знание атипичного течения острого аппендицита, особенно у детей, недостаточное обследование больного и недостаточная квалификация врача. В силу анатомо-физиологических особенностей детей диагностика острого аппендицита вызывает сложности даже у детских хирургов. Наиболее трудный контингент для хирурга районной больницы — дети до 3 лет.

Не менее опасна и гипердиагностика острого аппендицита. Мы полностью разделяем мнение М.Р. Рокицкого, что лучше напрасно отправить к хирургу 10 детей с подозрением на острый аппендицит, чем пропустить у одного это заболевание. Но в общехирургических стационарах страх перед гиподиагностической ошибкой и вероятностью развития перитонита приводит врачей-хирургов к гипердиагностике. Кроме того, данные литературы убедительно показывают, что тактика, основанная просто на гипердиагностике заболевания, также не спасает от ошибок.

Внедрение в практику лапароскопии позволило поднять диагностику на качественно новый уровень, но в настоящее время хирургические отделения больниц сельской местности не имеют необходимой лапароскопической аппаратуры. В то же время обобщенные данные 7 ведущих детских хирургических клиник Москвы показали, что даже на фоне активного использования лапароскопии доля детей, оперированных по поводу катарального аппендицита, составляет 9,4%. Следовательно, проблема острого аппендицита у детей до сих пор является актуальной.


Нами проведен анализ количества детей, госпитализированных и прооперированных по поводу острого аппендицита в хирургическом отделении Козловской центральной районной больницы, за последние 23 года (1986-2008 гг.) (табл. 1).

Таблица 1

Изменение количества аппендэктомий за 1986-2008 гг. по Козловскому району

Год


Возраст, лет

Город

Село

Маль-чики

Девочки

Прооперировано

0-14

15-17

0-3

1986

27

18

2

26

19

9

36

45

1987

25

19

1

30

14

17

27

44

1988

20

15

13

22

13

22

35

1989

19

8

1

12

15

17

10

27

1990

19

9

16

12

14

14

28

1991

13

7

10

10

7

13

20

1992

18

10

19

9

13

15

28

1993

31

9

1

22

18

14

26

40

1994

23

10

23

10

19

14

33

1995

21

9

16

14

12

18

30

1996

36

11

34

13

15

32

47

1997

35

10

26

19

28

17

45

1998

19

18

20

17

19

18

37

1999

19

7

12

14

16

10

26

2000

13

9

13

9

14

8

22

2001

9

4

6

7

9

4

13

2002

14

7

14

7

11

10

21

2003

11

11

15

7

13

9

22

2004

12

3

12

3

8

7

15

2005

14

7

12

9

11

10

21

2006

14

3

10

7

12

5

17

2007

12

4

2

11

5

6

10

16

2008

17

6

12

11

10

13

23

Итого

441

214

7

384

271

307

348

655

Всего за 23 года прооперировано 655 детей с острым аппендицитом, из них городских жителей — 58,6%, сельских — 41,4, мальчиков — 46,8, девочек — 53,2, в возрасте от 0 до 14 лет — 67,3, 15-17 лет — 32,6, 0-3 года — 1,06. Таким образом, максимальная заболеваемость острым аппендицитом у детей наблюдается от 0 до 14 лет. В последние годы отмечено некоторое снижение количества аппендэктомий (табл. 2).

Таблица 2

Изменение количества аппендэктомий по формам воспаления червеобразного отростка (клинически) за 1986-2008 гг.

Год

Форма изменения червеобразного отростка (клинически)

ката­ральный

флегмонозный

гангренозный

гангренозно-перфоративный

1986

21

17

5

2

1987

10

26

6

2

1988

6

23

5

1

1989

2

21

3

1

1990

4

21

2

1

1991

1

15

4

1992

7

16

4

1

1993

10

21

5

4

1994

7

22

3

1

1995

6

22

1

1

1996

9

34

3

1

1997

10

29

4

2

1998

7

25

4

1

1999

6

10

7

3

2000

3

18

1

2001

1

6

2

4

2002

2

14

4

1

2003

2

16

3

1

2004

2

12

1

2005

3

13

5

2006

4

7

4

2

2007

2

9

3

2

2008

5

11

6

1

Итого

130

410

84

31

Из табл. 2 видно, что по поводу флегмонозного аппендицита прооперировано 62,5%, гангренозного — 12,8, гангренозно-перфоративного — 4,8%.

С 1988 по 2008 г. по поводу катаральных форм аппендицита проведено 130 аппендэктомий, или 19,8% от общего количества оперированных. Эти цифры свидетельствуют о том, что имеются дополнительные резервы для дообследования больных с подозрением на острый аппендицит и выполнения аппендэктомий по строгим клиническим показаниям.

Больные, перенесшие аппендэктомию по поводу катаральных форм аппендицита, нуждаются в дополнительном дообследовании в ходе амбулаторного долечивания у хирурга поликлиники и участкового педиатра.

Таким образом, полученные данные указывают на необходимость совершенствования тактики оперативных и диагностических пособий, дальнейшего изучения и анализа госпитализации больных острым аппендицитом, оказания помощи на догоспитальном этапе, причин поздней госпитализации, своевременности выполнения оперативных вмешательств по строгим клиническим показаниям.

В.Н. Фомин, В.Д. Матанов

Козловская ЦРБ ЧР им. И.Е.Виноградова, Козловка

Литература:

1.   Мизуров Н.А. Ошибки и осложнения при лечении острого аппендицита / Н.А. Мизуров // Здравоохранение Чувашии. — 2007. — №1. — С. 73-79.

2.   Муратов И.Д. Ошибки диагностики острого аппендицита у детей хирургами районных больниц / И.Д. Муратов // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. — 2005. — Т. 164, №6 — С 104-106.

3.   Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С. Савельев. — М.: Триада-Х, 2004. — С. 400.

4.   Фомин В.Н. Острый аппендицит. Проблемы клинического и патоморфологического диагноза при остром аппендиците / В.Н. Фомин // Сб. науч. тр., посвященный 100-летию МУЗ «Козловская ЦРБ ЧР им. И.Е.Виноградова». -Чебоксары, 2006. — С. 54-57.

5.   Фомин В.Н. Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии / В.Н. Фомин // Сб. науч. тр., посвященный 100-летию МУЗ «Козловская ЦРБ ЧР им. И.Е.Виноградова». — Чебоксары, 2006. — С. 83-86.