Немедленная нагрузка и изготовление временных конструкций в кресле (Одномоментный протокол на примере системы имплантатов «Nobel»)


В лекции представлены основные этапы ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов в качестве опоры зубного протеза, изготовленного для одномоментной нагрузки. Рассматриваются различные возможности изготовления временных конструкций с опорой на имплантаты, изготовленных как в кресле, так и в лабораторных условиях.

Immediate loading and construction of temporary structures in the chair (one-stage protocol for the example of implants «Nobel»)

The lecture presents the main stages of the orthopedic treatment of patients with dental implants for support of dental prosthesis manufactured for one-stage load. Various possibilities of manufacturing of temporary structures based on implants, made both in the chair, and in the laboratory is considered.

Согласно общепринятой классификации, используемой в мировой практике, в протоколах дентальной имплантации различают одноэтапный и двухэтапный методы.

Одномоментный метод, или протокол, отвечает всем требованиям, предъявляемым к современному здравоохранению в целом:

— высокие технологии,


— короткие сроки,

— малоинвазивные методы.

Одновременно, как высокотехнологичный метод, одноэтапный протокол и немедленная нагрузка на имплантаты могут выполняться подготовленными специалистами высокой квалификации.

Ортопедический протокол при одноэтапном методе начинается в день операции имплантации и заканчивается фиксацией протеза (мостовидного либо на беззубой челюсти) не более чем на 3-й, максимально 5-й день. Почему? Это связано с тем, что показатели первичной стабилизации после 3-5 дня падают, появляется риск провернуть имплантат.


Первичную стабилизацию сменяет биологическая и, соответственно, становится возможным изготовление постоянной конструкции.

Врач-стоматолог-ортопед во время одноэтапного протокола имплантации планирует изготовление временной конструкции.

Стоматолог-хирург должен установить для изготовления временного протеза формирователь десневой манжеты (ФДМ) с помощью только ручной отвертки!

Схематично ортопедический протокол представляется следующим образом:

• Получение оттиска в день операции;

• 2-й день — определение центрального соотношения челюстей;

• 3-й день — фиксация временной конструкции и обязательный рентгенологический контроль!

Пациент с формирователем десневой манжеты ходит 2 дня. Швы хирург снимает с имеющейся, например, временной пластмассовой конструкции, на 10-й день.

Изначально необходимо помнить: во-первых, одноэтапный протокол — это использование временных конструкций только в кооперации «хирург-ортопед», и во- вторых, о заключении предварительного «соглашения» с пациентом в связи с обязательным выполнением им следующих врачебных рекомендаций:

• Тщательное безболезненное соблюдение гигиены (мягкая зубная щетка, но не электрическая в послеоперационный период);

• Щадящая диета;

• Применение ополаскивателей на основе хлоргексидина биглюконата.

Получение оттиска подразумевает:

I. Общие для имплантации особенности — использование слепочных модулей- трансферов для открытой либо закрытой ложки в зависимости от имеющихся условий, представленных в таблице №1.

Таблица 1

При параллельном расположении имплантатовПри непараллельном расположении имплантатов
При небольшом количестве имплантатовПри большом количестве имплантатов
Ограничение использованияБольшая точность оттиска
При параллельном расположении имплантатовПри непараллельном расположении имплантатов

А — Для закрытой ложки В — Для открытой ложки

Имеется цветовая кодировка трансфера, определенная для каждого диаметра имплантата «Nobel»:

• Зеленый — d = 6.0

• Синий — d = 5.0

• Желтый — d = 4.3

• Розовый — d = 3.5

II. Cпецифические особенности:

А — Оттиск должен быть одномоментным, лучше из силиконового оттискного материала. Возможно применение и традиционного для дентальной имплантации полиэфирного материала «Impregum».

— Возможно использование коффердама.

— Необходима визуальная ревизия операционного поля.

Основная цель данного этапа: не допустить попадания слепочной массы в операционное поле. Врач не должен забывать о возможном риске, связанном с гибелью имплантата!

В — Обязательный рентгенологический контроль, который определяет: правильное позиционирование трансфера по отношению к имплантату (рис.1), точное прилегание абатмента к имплантату (рис.2), точное прилегание абатмента к покрывной конструкции без зазоров и уступов в области «швов» (рис.3), отсутствие излишков пломбировочного материала после фиксации.

Рисунок 1. Рентгенологический контроль на этапе установки трансфера

untitled-42Рисунок 2. Рентгенологический контроль на этапе установки абатмента

untitled-52Рисунок 3. Рентгенологический контроль на этапе фиксации коронки

untitled-62Различают следующие способы фиксации покрывной конструкции к имплантату:

I. Винтовую фиксацию;

II. Цементную фиксацию (на временный цемент).

При этом необходимы:

А) Удаление излишков временного цемента,

Б) Рентгенологический контроль.

Ортопедический протокол изготовления временных конструкций в кресле при одномоментной имплантации предполагает:

— Предварительный заказ необходимого абатмента (в упаковке) фирмы-производителя.

— Примерку его в полости рта, которая позволяет определить врачу необходимую высоту абатмента по окклюзии.

— Использование стандартных гарнитурных зубов и быстротвердеющей пластмассы позволит осуществить фиксацию коронки к абатменту непосредственно в кресле.

Важно! Добиться точности прилегания абатмента к коронке и хорошо отполировать область «швов».

— Фиксация — винтовая, через пластмассовую коронку длиной отверткой либо на временный цемент.

— Закрытие отверстий с помощью ватного шарика и постоянного пломбировочного материала.

Временная конструкция при большой её протяженности изготавливается лабораторным способом.

Таким образом, различают следующие виды временных конструкций:

А. Съемные протезы Б. Фиксированные протезы

— с опорой на имплантаты; — изготовленные лабораторно;

— без опоры на имплантаты. — изготовленные в кресле.

При полной вторичной адентии возможно изготовление как съемной, так и несъемной конструкции протезов. В этой связи врач-стоматолог должен располагать знаниями о целесообразности установки минимального количества имплантатов.

Несъемное протезирование предполагает установку: на в/ч-8 имплантатов, на н/ч — 6 имплантатов.

Съемное протезирование на балке —

• Жесткий протез: на в/ч — 6 — 8, на н/ч — 4 и > имплантата.

• Упругий протез: на в/ч — 4, на н/ч — 2 и > имплантата.

Группа А — Временный съемный протез при полной вторичной адентии и одноэтапном протоколе имплантации изготавливается до операции.

Задачи:

• снять акриловый слой в зоне установки имплантатов,

• наложить мягкую прокладку- «Уфигель» (VOCO) ,

• протез не должен балансировать и касаться имплантатов.

Группа Б — Изготовление временных ортопедических конструкций при частичных дефектах зубных рядов возможно с опорой на:

I. Временные абатменты II. Постоянные абатменты

А. пластиковые и титановые А. эстетические (Procera)

Б. конические (Quck Temp) Б. абатмент + колпачок

с литым винтом (пластиковый стандартный)

Фиксация абатмента проводится ортопедическим динамометрическим ключом с усилием — 35 Н/см 2, или меньшим чем то, которое приложил хирург во время операции.

Существуют специальные наборы для временных конструкций, а также препарируемые абатменты с держателем и соответствующим переходником определенного диаметра для каждого абатмента:

• Красный Np — 3.5,

• Желтый Rp — 4.3,

• Синий Wp — 5.0,

• Временные (лабораторные) винты.

В системе «Nobel» выделен этап окончательной фиксации покрывной конструкции имплантата. Существуют винты для окончательной фиксации конструкции со специальным покрытием поверхности «Targ-taid» с эффектом «расклинивания» против возможного его раскручивания при нагрузке.

Если планируется непосредственная нагрузка на установленные имплантаты в области жевательных зубов — окклюзионная, создается разобщение между зубами антагонистами. Необходимо вывести зубы из прикуса. Критерием является самая тонкая копировальная бумага, которая должна проскальзывать.

В области фронтальной группы зубов нагрузка является неокклюзионной, необходимо также вывести зубы из прикуса.

Представленный на рисунке 6 клинический случай демонстрирует достижение максимального эстетического результата протезирования при одноэтапном протоколе дентальной имплантации. Непосредственная нагрузка осуществлена с изготовлением временной конструкции на постоянном эстетическом абатменте (Procera) системы «Nobel».

Постоянный эстетический абатмент (Procera) изготовлен из оксида циркония, отвечающего по своим характеристикам практически всем современным требованиям материаловедения. Однако в формировании эстетики мягких тканей является в определенной степени безальтернативным.

Научные данные свидетельствуют о наиболее высокой биосовместимости оксида циркония с биологическими тканями человеческого организма по сравнению с другими материалами. По периметру абатмента происходит биоинтеграция мягких тканей, которая не достигается при использовании абатментов из другого материала.

Одновременно абатменты из оксида циркония являются одними из самых прочных (прочность — 1 121 МРа). Препарирование их до вилкообразной формы не ослабляет прочностных качеств абатмента. В основе оптимальной остеоинтеграции имплантатов лежат наряду с профилем и шагом резьбы и другие факторы, в том числе использование биопокрытия имплантата. Ученые из Университета Арканзаса открыли свою технологию производства покрытия для биосовместимости титановых протезов. Основа нового материала — нанонити, представляющие собой композит из керамики и оксида титана. Нанопокрытие титана запатентовано и служит связующим звеном между металлом и биологическими тканями.

На рисунке 4 представлено центральное, или соосное по отношению к зубам, ограничивающим область дефекта, расположение установленного имплантата с циркониевым абатментом. Через 6 месяцев после одноэтапного протокола дентальной имплантации в области 21 зуба четко визуализируется, сформированная с помощью циркониевого абатмента, «зубодесневая арка» (рис.5).

Рисунок 4. Позиционирование циркониевого абатмента системы «Nobel» (изображение с использованием фотографического зеркала)

untitled-72Рисунок 5. Окончательный вид зубодесневой арки, сформированной с помощью циркониевого абатмента системы «Nobel»

untitled-82Таким образом, применение нанотехнологий в стоматологии позволяет соответствовать высоким требованиям пациентов и современной медицины.

Рисунок 6. Вид после окончательной фиксации коронки на основе оксида алюминия на циркониевом абатменте системы «Nobel»

untitled-91(Авторский коллектив кафедры: Н.И. Шаймиева, врач-стоматолог ортопед, Н.В. Андрюхина врач-стоматолог-хирург, Н.Г. Машина — зубной техник)

Таким образом, реализация концепции немедленной нагрузки заключается:

1. В необходимости достижения врачом — хирургом уровня первичной стабилизации имплантата равной — 35 Н/см2.

2. Ортопедический протокол — подразумевает изготовление коронок и мостовидных протезов, которые нельзя свинчивать на верхней челюсти — 4-6 месяцев, на нижней челюсти — 2-3 месяцев.

3. В возвращении пациенту в день операции — радости улыбки.

4. В возможности заживления и интеграции мягких тканей.

Основное преимущество немедленной нагрузки и изготовления временных протезов — это:

Бережное отношение к мягким тканям,

Сохранение межзубных сосочков,

Обеспечение высоких эстетических требований пациента.

Н.И. Шаймиева, Н.В. Андрюхина, Н.Г. Машина

Шаймиева Наиля Ильгизовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии