Время не ждет – фраза, которая как нельзя лучше отражает суть процесса работы детского невролога. Позиции ожидания влекут за собой в нередких случаях тяжелые недуги, скоррегировать которые порой становится практически невозможным. В целом, эта тема не раз поднималась и проговаривалась на различного уровня научно-практических конференциях. В деталях, о неблагополучиях со стороны центральной нервной системы и влияния временного фактора на лечебно-диагностический процесс – в интервью с главным детским неврологом МЗ РТ, заведующим кафедрой детской неврологии КГМА, доктором медицинских наук Владимиром Федоровичем Прусаковым.
— Долгое время в детской неврологии существовали обтекаемые диагнозы. Пример этому — внутриутробная гипоксия, диагноз, который ничего общего с неврологией не имеют. Или перинатальная энцефалопатия. На сегодняшний день сформировалось более четкое видение проблем у ребенка со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Выделены некоторые причины данных нарушений — это могут быть и отклонения в течении беременности у женщины, или какие-либо воздействия неблагоприятных факторов на этапе родовой деятельности и так далее. Дело в том, что самой уязвимой является кора головного мозга. В первую очередь, страдают корковые зоны. Вот почему мы так часто видим у маленьких пациентов синдром двигательных нарушений, когнитивных расстройств.
— Какие именно психические процессы страдают при поражении ЦНС?
— В основном это речевые зоны и зоны праксиса, а, как известно, сохранность этой зоны необходима для формирования и реализации целого ряда важнейших высших корневых функций. Нередко нарушается тонкая моторика, и ребенок не может освоить такие простые манипуляции, как застегивание\растегивание пуговиц, молнии и так далее, то есть, такие простые вещи, которые необходимы в повседневной жизни.
Есть дети, которые в силу органического нарушения ЦНС не могут научиться читать: при алексии у ребенка не может сформироваться навык узнавания написанного. Либо аграфия — ребенок не имеет возможности овладеть письмом. Это органические симптомы, которые должны быть не просто констатированы как факт — их необходимо каким-то образом доказывать.
— Каким способом?
— Существуют инструментальные методы исследования, методы нейровизуализации. Есть возможность на сегодняшний день проведения ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга, позвоночных артерий, магнитно-резонансныной томографии головного мозга. Но даже эти методы не дают нам ответа на вопрос: «Что является причиной этих нарушений?», потому что патологические процессы могут лежать в плоскости функциональных межклеточных связей.
— В чем заключается сложность диагностики?
— Несмотря на то, что с каждым годом расширяется диагностическая база и диагностические возможности, надо признать, что не аппарат дает нам диагноз, не аппарат выявляет причину возникновения патологии, а врач, который работает с пациентом. Одно дело – приобрести дорогостоящую современную технику, второе — обучить врача работе на этой технике. Необходимы специалисты, которые были бы профессионально подготовлены для работы в этой области.
— А в этом есть проблема?
— Трудностей много. Сегодня даже компьютерную томограмму ребенку в период новорожденности сделать проблематично по одной простой причине – отсутствие необходимого диагностического оборудования в родильных домах, сложности в транспортировке ребенка. Если мы говорим об острой патологии, то необходимо проводить диагностику в первые сутки. Ребенка в специальном кювете необходимо транспортировать либо в ДРКБ, либо в какое-либо другое учреждение, где есть анестезиолог, потому что у детей раннего возраста данный вид исследования проводится под наркозом. Для успешной работы врача-клинициста многое зависит от ультразвуковой диагностики головного мозга, доплерографии, КТ-исследования, квалифицированности офтальмолога, поскольку в неврологии многое зависит от врача, который оценивает состояние глазного дна. Биохимическая лаборатория также должна быть совершенной, и определять такой спектр маркеров, который позволит на самых ранних доклинических стадиях поставить такие диагнозы, как дегенеративное нервно-мышечное заболевание, демиелинизирующие заболевания головного и спинного мозга.
Когда мы имеем подобную патологию у взрослого человека, весь спектр заболевания вырисовывается в классический вариант, у детей – это дебют. Сумеем ли мы предупредить развитие данного заболевания – это другой вопрос, однако, в любом случае, на ранней стадии заболевание может быть относительно курабельным, а вот на стадии хронических проявлений мы лишь вынуждены порой социально адаптировать человека.
— Силами каких специалистов (кроме неврологов) решается данная проблема?
— Еще со времен деятельности академика В.М. Бехтерева появилось направление психоневрология. По большому счету, эти две специальности нельзя разделять далеко и широко. Больной человек не может быть психически здоровым, а, например, эпилепсия часто откладывает отпечаток на психический статус человека: если человек находится в постоянной зависимости от припадка, который может развиваться внезапно, то, согласитесь, это совершенно другая психология.
— Какие современные методы коррекции нарушений ЦНС существуют на настоящий момент? Какова эффективность лечения? По каким критериям она оценивается?
— Любое эффективное лечение будет в том случае, когда оно проводится в первые часы, дни, недели от момента начала заболевания или от момента рождения неблагополучного ребенка. Выжидательная позиция в неврологии абсолютно не оправдана. Ждать, что «само пройдет» — это пораженческий удел. Если специалисты могут в первые часы в родильном зале определить неврологическую патологию и наметить схему на ближайшие дни, когда ребенок находиться еще в детском отделении роддома или перинатального центра, то это дает ему шанс избежать тяжелых последствий. Если упускаем время, дети попадают в реанимацию, часами находятся на ИВЛ. Безусловно, речь не идет о том, что в первый час все курабельно: есть случаи, когда патологический фактор запредельный, но в ряде других случаев, необходимо действовать без промедлений.
Эффективность лечения также зависит от того, насколько четко врач объяснил родителям, как себя вести, какова схема лечения, какова ее цель и ожидаемая эффективность. Сложность заключается в том, что родители должны четко следовать назначениям и рекомендациям врача, поскольку ребенок сам принимать лекарства не может и не будет, он полностью зависим от родителей. Несколько лет назад мне довелось побывать в ведущих немецких клиниках, в том числе неврологических: врач тратит на осмотр ребенка 5-10 минут и 30 минут объясняет родителям схему лечения тем или иным препаратом, ожидаемый эффект, побочные действия. У нас в России такая система, к сожалению, невозможна по той простой причине, что на одного больного ребенка в поликлинике отводится 12 минут. Кто рассчитал такой норматив?
Екатерина Лобанова
