Низкомолекулярные гепарины: возможности применения при беременности


Низкомолекулярные гепарины: возможности применения при беременности
Лариса Ивановна Мальцева - главный акушер-гинеколог ПФО, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор

Существует целый ряд заболеваний, результаты лечения которых трудно предсказуемы. Невынашивание беременности относится именно к таким заболеваниям, однако, непредсказуемость результатов лечения в случае этой патологии имеет особое драматическое значение.

Об эффективности применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при невынашивании беременности мы беседуем с главным акушером-гинекологом  ПФО, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессором Ларисой Ивановной Мальцевой.

Что такое низкомолекулярные гепарины?

— Гепарин является основным препаратом прямого антикоагулянтного или  антитромботического действия. Его эффекты опосредуются несколькими  протеинами плазмы: антитромбином III, гепариновым кофактором II, TFPI (ингибитор внешнего пути свертывания). Обычный (нефракционированный) гепарин (НГ) является высокомолекулярным соединением, его молекулярная  масса — 15-20 тысяч Да, при этом биодоступность составляет всего 30%. Это определено гетерогенностью структуры, способностью связываться с  различными белками и клетками-макрофагами, клетками эндотелия и др. Кроме того, нефракционированнный гепарин подвержен влиянию антигепаринового  фактора тромбоцитов, образуя с ним специфический комплекс, который может  вызвать гепариновую иммунную тромбоцитопению и тромбоз. Большие дозы  гепарина снижают уровень антитромбина III, что может вызвать гиперкоагуляцию и также стать причиной тромбоза. Таким образом, наряду с    множеством плюсов обычный гепарин обладает рядом нежелательных  эффектов, которых лишен низкомолекулярный гепарин (НМГ). НМГ имеет  молекулярную массу в 3-4 раза меньшую, чем нефракционированный гепарин и 100% биодоступность, благодаря чему препараты этой группы дольше  циркулируют в крови, обеспечивают продолжительный  противотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах. Изменение структуры молекулы гепарина, то есть уменьшение молекулярной  массы почти в три раза, повлекло за собой изменения в фармакодинамике и фармакокинетике препарата. Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НГ — способность существенно не удлинять такие показатели как АЧТВ и ТВ, что связано преимущественно с воздействием на фактор Ха (а не на   антитромбин III) и ингибицией внешнего пути свертывания. Меньшая  зависимость НМГ от активности антитромбина III позволяет применять препараты НМГ у больных с дефицитом этого фактора. НМГ не вызывают  гипокоагуляции и практически не требуют лабораторного контроля при своем  использовании. В последнее время активно изучается способность НМГ блокировать системный воспалительный ответ, который является основой   таких состояний в акушерстве, как преэклампсия, сепсис, антифосфолипидный  синдром, невынашивание беременности. При невынашивании беременности  препараты НМГ используются очень широко.


С чем это связано?

— Дело в том, что более чем в 50% случаев, по некоторым данным, причиной  невынашивания беременности являются различные формы тромбофилий, среди  которых доминирует антифосфолипидный синдром (АФС). Его роль в невынашивании  и недонашивании беременности доказана, и этот очевидный факт уже широко  известен в акушерском сообществе. Основным средством лечения являются препараты НМГ. Другие причины невынашивани: острые и хронические инфекционные  заболевания, генетические факторы, эндокринная патология, аномалии развития  половых органов — имеют меньший удельный вес (особенно при привычном  невынашивании), чем тромбофилии.

— Есть ли противопоказания к применению низкомолекулярных гепаринов?

В России зарегистрированы несколько препаратов НМГ, применяемых в  акушерстве: надропарин, эноксипарин, дельтапарин. Противопоказанием для их применения являются наследственные или приобретенные тромбоцитопении и/или тромбоцитопатии, дефекты плазменного звена гемостаза — болезнь Виллебранда, носительство гемофилии А или В, редкие геморрагические дефекты (дефицит фактора V, V и VIII, VII, X, XI, XIII, II). Заподозрить патологию гемостаза можно при анализе  анамнеза женщины: кровотечения после родов/абортов меноррагии, носовые, десневые кровотечения, при операциях, в т.ч. минимальных (тонзилэктомия, экстракция зуба и др.). Противопоказаны НМГ при кровотечении любого происхождения, высоком артериальном давлении, патологии печени с коагулопатией. В акушерском и гинекологическом отделениях РКБ № 2 широко применяются препараты НМГ для  лечения невынашивания беременности и другой патологии, связанной с риском  тромботических осложнений.


— Какие исследования в этом направлении ведутся на кафедре?

— Сфера научных интересов кафедры связана с оптимизацией лечения привычного невынашивания беременности, преждевременных родов и плацентарной  недостаточности. Нами было установлено, что АФС часто сочетается с хроническими  воспалительными заболеваниями половых органов: хроническим эндометритом,   цервицитом, кольпитом. Антифосфолипидные антитела поддерживают  воспалительный процесс, усиливая аутоиммунный компонент воспаления и не всегда  НМГ могут снизить уровень воспалительного ответа. Отсюда, по нашему мнению,  неэффективность лечения невынашивания в ряде случаев при доказанном АФС. Включение в комплекс лечения натурального прогестерона и аспирина в небольших дозах, а также обоснованной терапии иммуноглобулинами для внутривенного  введения достоверно снижает уровень провоспалительных цитокинов, продуктов  деградации фибрина, повышая эффективность лечения. Кроме того, различные  препараты обладают неодинаковой противовоспалительной активностью.  Исследования продолжаются.

Таким образом, созданные в 1995 году НМГ оказались практически  незаменимыми препаратами при определенной патологии в акушерстве и гинекологии.  Альтернативные методы лечения АФС при невынашивании беременности в виде  плазмафереза, больших доз имунноглобулина для внутривенного введения, аспирина значительно уступают НМГ как по эффективности, так и по безопасности. Вместе с тем врач должен четко представлять себе, что применение НМГ требует навыков и  четких знаний.

Гульнара Абдукаева