Низкопороговый сервисный центр на базе поликлинического отделения кожно-венерологического диспансера, как модель оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения


И.К. МИНУЛЛИН, Л.А. ТАИШЕВА, Г.Г. ВАФИНА

Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Автономная благотворительная некоммерческая организация «Новый век», г. Казань. 

Таишева Лилия Ахатовна

доктор медицинских наук, директор автономной благотворительной некоммерческой организация «Новый век»


420029, г. Казань, ул. Сеченова, 5, тел. +7-987-290-04-52, e-mail: lilita68@mail.ru

В статье рассматривается необходимость создания, роль и возможности низкопороговых сервисов в системе оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения на фоне роста распространенности ВИЧ-инфекции и ИППП. В частности, проводится анализ деятельности низкопорогового сервисного центра «Симона», созданного в 2006 году на базе поликлинического отделения РККВД. Авторами анализируются его преимущества, механизм финансирования, организации работы, а также приводятся количественные и качественные показатели результатов деятельности.

Ключевые слова: низкопороговый сервисный центр, ИППП, ВИЧ-инфекция, уязвимые группы населения.

 


I.K. MINULLIN, L.A. TAISHEVA, G.G. VAFINA

Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan

Autonomous non-profit charity organization «New Age», Kazan.

Low-threshold service center based on outpatient department of as a model for the provision of integrated health and social services to vulnerable groups

The article discusses the demand and the role and capabilities of low-threshold services in the provision of integrated health and social services to vulnerable groups against the increase of the prevalence of HIV and STIs. In particular, the analysis of the low-threshold service center «Simona» was carried out ,which was created in 2006 at the Outpatient Department RKKVD. The authors analyze its advantages, the funding mechanism, the organization of work, and provides qualitative and quantitative performance indicators.

Key words: low-threshold service, STIs, HIV, vulnerable groups.

 

В настоящее время в России преобладает так называемая концентрированная эпидемия ВИЧ, сосредоточенная в нескольких группах риска, хотя появилась тенденция выхода инфекции за пределы этих групп и перехода эпидемии на высокий (генерализированный) уровень распространенности. «Концентрированная» стадия характеризуется тем, что эпидемия не является твердо установившейся среди населения (менее 1%), но распространяется достаточно быстро в специфических группах — уязвимых, где встречается у более 5% лиц. По мнению специалистов, на этой стадии возможен контроль эпидемии в уязвимых группах и снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди населения. На следующей стадии позитивных результатов добиться значительно сложнее [1].

Наряду с ВИЧ-инфекцией высокую распространенность в РФ получили инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (ИППП). В 2011 г. заболеваемость ИППП по РФ составила 300,6 случая на 100 тыс. нас. (2010 г. — 344,4 сл.), заболеваемость сифилисом снизилась и составила 37,6 на 100 тысяч населения; заболеваемость гонореей составила 38,2 против 48,1 в 2010 г., уровень заболеваемости трихомониазом составил 111,4 сл., что на 8% ниже значения 2010 г. (120,8). Заболеваемость хламидиозом в 2011 г. составила 65,9 против 71 в 2010 г. Заболеваемость аногенитальными бородавками в 2011 г. составила 29,2 сл. против 32,6 сл. в 2010 г. Заболеваемость урогенитальным герпесом снизилась на 7% (2011 г. — 18,3, 2010 г. — 19,7).

Уязвимость — понятие, которое касается тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защищаться от социально обусловленных заболеваний и их последствий, и создается совокупностью экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов. Уязвимыми являются группы населения, пользующиеся наименьшими правами (молодежь, женщины и девочки, необразованные люди), с дестабилизированной культурой (распавшиеся семьи, безработные, трудовые мигранты, беженцы) и с высоким риском ВИЧ-инфицирования (наркопотребители, коммерческие секс-работники — КСР; мужчины, имеющие секс с мужчинами, — МСМ).

В этих условиях приоритетным направлением противодействия распространению социально обусловленных заболеваний на национальном уровне является обеспечение универсального доступа к профилактике, лечению, уходу, поддержке, в первую очередь для уязвимых групп.

Хотя в России существует разветвленная сеть системы оказания дерматовенерологической, наркологической и иной профильной медицинской, социальной помощи, ни одно из учреждений не в состоянии предложить подобный пакет услуг для уязвимых групп. Доступ уязвимых в отношении ИППП, ВИЧ-инфекции групп, таких как наркопотребители, КСР, МСМ и трудовые мигранты, к существующим службам здравоохранения и социального обеспечения в силу различных объективных и субъективных причин затруднен.

Среди этих причин: невозможность получения комплекса услуг в одном месте, отсутствие документов, самостигматизация, нетолерантное отношение к этим группам со стороны персонала учреждений и другие. При этом специалисты определяют эти группы как «ядерные» — очаги, где происходит хранение, воспроизводство и распространение ИППП, ВИЧ и других социально обусловленных заболеваний. Распространенность их в данных группах, как правило, на порядок выше, чем среди остального населения.

В проведенных нами исследованиях в зависимости от населенного пункта и года ИППП выявлялись у 21,9—65% КСР, 37,8% — МСМ и 4,2% обследованных мигрантов, ВИЧ-инфекция — у 3,5—6% КСР и 4,3% МСМ, что в 5—6 раз выше, чем среди населения в целом [2].

В качестве модели оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения можно рассматривать низкопороговые центры, которые характеризируются, прежде всего, низким порогом доступа для уязвимых групп населения к услугам, предоставляемым на базе центров: медицинских, социальных, юридических, бытовых и др.

В г. Казани с населением порядка 1350 тыс. чел., в течение 2006-2012 гг. были открыты 4 низкопороговых центра (НПЦ) для уязвимых групп населения. Организация их деятельности осуществляется общественными организациями в тесном взаимодействии с государственными медицинскими учреждениями и социальными службами. Единственный из этих центров – низкопороговый сервисный центр «Симона» Автономной благотворительной некоммерческой организации (АБНО) «Новый век» находится на базе государственного медицинского учреждения — поликлинического отделения РККВД МЗ РТ.

Базовой составляющей практически всех профилактических проектов среди уязвимых групп является организация уличной социальной работы — аутрич-работы, основная задача которой — установление доверительных отношений целевой группы с проектом. Эти отношения в дальнейшем обеспечивают возможность предоставления медицинского, социального, психологического сервиса, проведение информационных семинаров, психологических тренингов [3].

Для повышения эффективности аутрич-работы был подготовлен приказ Управления здравоохранения г. Казани № 634 от 16.09.2003 г. «Об организации в г. Казани аутрич-работы среди женщин, занятых в секс-бизнесе», определены места и график аутрич-работы, проведены семинары-тренинги по программе «Равный обучает равного». Аутрич-работники выходят в места дислокации уязвимых групп от 3 до 5 раз в неделю и осуществляют доврачебный этап помощи.

Предварительные исследования среди КСР г. Казань по оценке нужд определили, что помимо первичной и вторичной профилактики есть потребность в специализированной медицинской помощи, психологической поддержке и социальной адаптации. Одним из примеров комплексного подхода к решению проблем уязвимых групп является деятельность низкопорогового сервисного центра «Симона».

С целью обеспечения эффективного межведомственного взаимодействия в ходе предоставления услуг уязвимым группам населения был издан приказ Управления здравоохранения г. Казани № 123 «Об организации центра по оказанию медицинской помощи коммерческим секс-работницам».

В момент создания в 2006 году НПЦ «Симона» был ориентирован только на КСР, но в процессе деятельности туда стали обращаться другие представители уязвимых групп и было принято решение о расширении перечня групп, обслуживаемых на базе центра.

НПЦ «Симона» предоставляет для уязвимых групп населения ряд наиболее востребованных услуг: профилактику, диагностику, лечение и консультирование по ИППП, ВИЧ, гемоконтактным гепатитам, наркологии, сопровождение социального работника — кейс-менеджмент, психологическую, правовую помощь. Услуги предоставляются либо непосредственно в центре, либо за счет системы перенаправлений в партнерские организации.

Принципы работы — услуги предоставляются бесплатно, анонимно, без документов. В рамках комплексного подхода сочетаются доврачебный и врачебный этапы оказания помощи уязвимым группам в рамках аутрич-работы и непосредственно в рамках деятельности НПЦ «Симона».

Таблица 1.

Услуги, предоставляемые на базе низкопорогового сервисного центра «Симона»

Целевая группаПредоставляемые услуги
Аутрич-работаПрофилактика ВИЧ, ИППП, гепатитов, туберкулезаКонсультации специалистовДиагностика и лечениеСоциальные услуги
КСР, наркопотребители, МСМ, трудовые мигрантыПредоставление информационных материалов, презервативов и изделий мед. назначения, мотивация на обращение к специалистам. Пешие аутрич-выходы 3—5 раз в неделю, мобильные аутрич-выезды 3—5 раз в неделю по маршрутам, согласно дислокации группы.Информационно-образовательная работа по профилактике ВИЧ, ИППП, гепатитов, туберкулеза (аутрич, тренинги, мероприятия, консультации). Предоставление инфоматериалов, презервативов, изделий мед. назначенияДерматовенеролог, сихолог, гинеколог, нарколог, фтизиатрЛабораторная диагностика, до и после тестовое консультирование ВИЧ, ИППП гепатитов В и С, сифилиса. Лечение ИПППСистема социального сопровождения и перенаправления согласно запросам — кейс-менеджмент (восстановление документов, поиск жилья, юридические консультации, обучение, реабилитация)

 

Нахождение на базе поликлинического отделения РККВД — это уникальный пример, когда в НПЦ обеспечен максимально возможный объем лицензированный медицинской и профилактической помощи по принципу «одного окна» и диагностика на современной лабораторной базе. Большим плюсом является институализация деятельности НПЦ «Симона» в рамках оказания помощи уязвимым группам.

Организация дерматовенерологической помощи уязвимым группам населения требует специализированного подхода к консультированию, диагностике и лечению. Для этого в НПЦ «Симона» разработан алгоритм оказания медицинской помощи КСР. Врач-дерматовенеролог проводит лабораторно-диагностические обследования на сифилис, ИППП, ВИЧ-инфекцию, гепатиты на безвозмездной основе. При выявлении ИППП назначается специфическое лечение. Во время ожидания результатов анализов, с ней в непринужденной обстановке проводит беседу психолог. При необходимости КСР направляется на консультации к доверенным врачам — акушеру-гинекологу, хирургу, наркологу, юристу и др. специалистам. Большое внимание уделяется санитарно-просветительской работе в доступной форме: беседам, тренингам, демонстрации фильмов, раздаче презервативов, дезинфицирующих средств, буклетов по профилактике сифилиса, ВИЧ-инфекции.

Учитывая поведенческие особенности данного контингента, широко применяется посиндромный подход при оказании специализированной помощи КСР. Этапами посиндромного ведения пациентов являются следующие: анамнез, осмотр, синдромная диагностика с использованием определенных алгоритмов, дотестовое и послетестовое консультирование по ИППП, ВИЧ-инфекции, безопасному сексу, предохранению от незапланированной беременности, противоэпидемическая работа. Разработаны несколько алгоритмов посиндромной терапии: при выявлении язв на гениталиях, выделениях из уретры, выделениях из влагалища, болях внизу живота.

В качестве примера можно рассмотреть данные по НПЦ «Симона» за 2011 г.: получили услуги на базе центра 292 КСР, было проведено 1809 различных диагностических исследований. У 171 человека было выявлено как минимум одно инфекционное заболевание. При анализе диагнозов наиболее распространенным является: гепатит С — 53,8%, бактериальный вагиноз — 27,5%, ВИЧ-инфекция — 7%, сифилис — 4,1%. Из них сочетанные случаи — 30 (22%). Наиболее часто встречаются следующие сочетанные инфекции: гепатит С, ВИЧ, бактериальный вагиноз.

Основные индикаторы низкопорогового сервисного центра «Симона» за все время работы: аутрич-контактов — 20096; клиентов проекта — 3729

При этом 100% клиентов проекта получили информационные и профилактические услуги (буклеты, консультации, средства защиты), 30% получили социальные, психологические, юридические услуги, 32% прошли тестирование на ВИЧ в течение 12 месяцев.

В большинстве случаев клиенты проекта обращались в центр для диагностического обследования, получения направления к доверенному врачу и консультирования. Индекс удовлетворенности проектом равнялся 1,96 при таких качественных характеристиках, как высокая лояльность/приверженность к проекту. По пятибалльной шкале 91% опрошенных оценили качество сервиса в «Симоне» на 5 баллов; остальные — на 2—4 балла.

Помимо количественной и качественной оценки деятельности центра положительным фактором является специально подготовленный персонал для работы с уязвимыми группами. Медицинские специалисты и социальные работники прошли ряд обучающих тренингов и информированы об особенностях целевой группы — это обеспечивает возможность проведения специалистами грамотного до- и послетестового консультирования, внедрения адекватных информационно-образовательных технологий.

На базе центра проведено 43 тренинга и круглых стола для специалистов, работающих с уязвимыми группами населения, и партнерских организаций. Низкопороговый сервисный центр «Симона» выступал в качестве стажировочной площадки для руководителей и специалистов, работающих с уязвимыми группами из регионов России.

Тем не менее, многие вопросы организации аналогичных центров требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Так, не каждый специалист с подходящим образованием оказался готовым преодолеть предвзятое отношение к уязвимым группам населения. Сложности были в обеспечении непрерывного финансирования деятельности центра, которая осуществлялась за счет международных и российских грантов для социально ориентированных некоммерческих организаций.

В настоящее время наиболее перспективным механизмом поддержки востребованной деятельности НПЦ являются субсидии региональных бюджетов. В 2013 году, во исполнение постановления Кабинета министров Республики Татарстан № 322-р от 28.02.2013 г., АБНО «Новый век» является получателем субсидии бюджета Республики Татарстан на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, реализующих проекты в антинаркотической сфере. АБНО «Новый век», РККВД МЗ РТ и Министерством здравоохранения РТ подписан 3-сторонний договор от 14.03.2013 г. № 378. В рамках этого договора успешно реализуется проект «Развитие программы по профилактике социально-значимых заболеваний и предоставлению помощи в социализации наркопотребителям на базе Низкопорогового сервисного центра «Симона».

В связи с этим возрастает роль некоммерческих организаций, работающих в области профилактики ВИЧ, ИППП, в первую очередь, в уязвимых сообществах. Организация комплексного медико-социального сервиса в г. Казани для уязвимых групп на базе Низкопорогового сервисного центра «Симона» решает многие проблемы. По финансовым затратам это существенно дешевле создания новой инфраструктуры в каком-либо из государственных ведомств и, как свидетельствуют полученные нами данные, является более результативным.

К другим достоинствам такого похода относится концентрация обученных, имеющих опыт специалистов, способных оказать квалифицированную медицинскую, правовую и социальную помощь лицам из уязвимых групп. А также методическую помощь медицинским, социальным работникам и специалистам, работающим в других смежных сферах. На базе центра осуществляется аутрич-работа, информационная, методическая деятельность, возможна организация мониторинга ситуации среди уязвимых групп, то есть практически всего комплекса мероприятий подразумевающих реализацию принципа универсального доступа.

Резюмируя, можно сказать, что для обеспечения принципа универсального доступа и эффективной работы низкопороговых центров необходимо рассматривать проблемы, возникающие в силу особенностей уязвимых групп, с разных сторон и разрабатывать комплексный метод решения этих проблем.

Помимо компонентов первичной и вторичной профилактики необходима:

— специализированная медицинская помощь;

— психологическая поддержка;

— социальная адаптация.

В настоящее время система государственного медицинского и социального обслуживания населения не в состоянии предложить подобный пакет услуг для уязвимых групп. Для адекватного ответа вызовам необходимо объединение усилий государственных учреждений и некоммерческих организаций, в частности, путем создания низкопороговых центров, способствующих эффективному решению проблем уязвимых сообществ, с помощью расширения доступа к профилактике, специализированным медицинским, социальным, юридическим службам.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Доклад Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу о глобальной эпидемии СПИДа (ЮНЭЙДС) «Развитие эпидемии СПИДа: 2006 г.». — М.: СПИДинфосвязь, 2007. — 65 с.

2. Таишева Л.А., Хамитова Р.Я., Валиева А.З. Проблемы оценки экономической эффективности и медико-социальной результативности профилактической деятельности в области ВИЧ-инфекции (на примере Республики Татарстан) // Здравоохранение Российской Федерации. — 2011. — № 6. — С. 11—14.

3. Таишева Л.А., Хамитова Р.Я. Организация профилактики ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения. — Казань, 2008. — 228 с.