New prospects for electrocardiography in ambulatory and preventive cardiology
Одной из важнейших проблем внутренней патологии в целом и кардиологии, в частности, является проблема комплаентности или добросовестного соблюдения пациентом рекомендаций врача в ходе лечебных и профилактических мероприятий. Повышению комплаентности способствует предоставление пациенту возможности с помощью современной аппаратуры самостоятельно контролировать уровень холестерина, глюкозы крови или артериального давления.
С нашей точки зрения, сегодня сложились все условия для внедрения в практику профилактической и клинической кардиологии метода самоконтроля ЭКГ.
К началу XXI века электрокардиография стала одним из самых распространенных и наиболее доступных методов исследования сердечной деятельности. В Санкт-Петербурге за 2010 года всего снято 2,5 млн ЭКГ, из них в амбулаторно-поликлинической сети — более 1 млн ЭКГ. В то время как в условиях стационара регистрация ЭКГ покоя является рутинной процедурой, запись ЭКГ в амбулаторных условиях и, особенно, на дому выполняется далеко не сразу и сопряжена с известными трудностями. Время ожидания от момента врачебного назначения ЭКГ исследования до получения результатов ее анализа, даже по официальным отчетам, достигает 7-8 дней. Стоимость снятия и расшифровки ЭКГ по платным услугам в среднем составляет 300 рублей, что, с учетом необходимости проведения динамических ЭКГ исследований, становится серьезным препятствием для проведения таких обследований среди малообеспеченных категорий граждан.
Особые проблемы сопряжены с регистрацией ЭКГ в случае развития пароксизмальных расстройств ритма или болевого приступа. В подобных случаях расчет на быстрое прибытие скорой или неотложной помощи далеко не всегда себя оправдывает, поскольку пароксизмы аритмий, так же как и приступы ангинозных болей, бывают достаточно короткими и соответствующее событие, способное дать врачу ключ к диагностическому поиску, не удается документировать.
Следствием этого является направление больного на обследование в диагностический центр или стационар, где проводится суточное мониторирование (СМ) ЭКГ и стресс-ЭКГ тест. В Санкт-Петербурге за 2010 год в стационарах и поликлиниках выполнено примерно 16000 стресс-ЭКГ и 90.000 СМЭКГ. Примерная стоимость выполнения и описания СМ ЭКГ составляет 1.300 рублей, а стресс-ЭКГ теста 1800 рублей. Таким образом, стоимость ЭКГ обследований населения составляет:
1. ЭКГ покоя в 12 отведениях — 750 000 000(2.5 млнх300 руб.)
2. ЭКГ-стресс тест — 28 800 000 (16 000х1800 руб.)
3. СМ ЭКГ — 11 700 000 (90 000х1300 руб.)
Если к этому прибавить высокую потребность регистрации ЭКГ на дому, столь необходимую для больных с острой кардиальной патологией или для больных с выраженной сердечной недостаточностью, стоимость которой составляет около 1000 рублей, то станет ясно, что общие расходы на ЭКГ обследования, выполняемые в СПб за 2010 г., составляют около 1 млрд рублей.
Очевидно, что многих диагностических исследований можно было бы избежать, если бы у пациента в момент внезапно развившегося приступа, была необходимая аппаратура для регистрации и передачи ЭКГ. Другим препятствием к выполнению такого исследования непосредственно в момент возникновения приступа является прочно укоренившееся в медицинской среде представление о необходимости выполнения этой процедуры специально обученным медицинским персоналом.
Преодоление этих трудностей стало возможным, благодаря возникновению и бурному развитию телемедицины и одного из ее направлений — ЭКГ-телеметрии. Уже созданы и имеются в продаже устройства съема информации (УСИ), позволяющие зарегистрировать и передавать ЭКГ по телефонному каналу в дистанционный консультативный центр (ДКЦ), где пациент или врач может получить необходимую консультацию. Опыт работы таких консультативных центров, предоставляющих пациенту возможность иметь при себе УСИ и при необходимости передавать ЭКГ врачу ДКЦ, показал принципиальную возможность включения пациента в диагностический процесс и перспективность широкого использования ЭКГ-телеметрии. Вместе с тем, нельзя не отметить, что все без исключения устройства, позволяющие регистрировать и передавать электрокардиосигнал (ЭКС), используют для такой передачи телефонные каналы связи, что снижает качество электрокардиограммы. Другим, с нашей точки зрения, существенным недостатком, имеющихся сегодня на рынке телеметрических систем передачи ЭКГ, является стремление разработчиков максимально упростить процедуру наложения электродов, для чего предлагается перенести точки наложения электродов с конечностей на туловище, наподобие отведений Мезон — Ликара (Mason — Likar), использующихся при выполнении стресс-ЭКГ теста. Уместно подчеркнуть, что такой перенос электродов существенно снижает диагностические возможности ЭКГ метода в распознавании нарушений кровообращения в задне-диафрагмальных отделах левого желудочка.
Другой попыткой упрощения процедуры регистрации ЭКГ является разработка устройства, позволяющего последовательно регистрировать три пары грудных отведений или предложение накладывать грудные электроды с помощью специального пояса, крепящегося на грудной клетке. Так или иначе, ЭКГ-телеметрия сегодня является эффективным и стремительно развивающимся сектором рынка медицинских услуг с оборотом почти $ 1 млрд. в год. Уже имеются и отечественные системы, позволяющие осуществлять регистрацию и передачу ЭКГ пациента в ДКЦ.
Следует назвать несколько типичных клинических ситуаций, при которых ЭКГ-телеметрия оказывает неоценимую помощь в решении диагностических и клинических задач. Речь идет, прежде всего, о развитии редких приступов аритмии и синкопальных состояний неясного генеза, когда использование СМ может не выявить аритмическго события. К таким событиям относятся короткие пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, предсердной и желудочковой тахикардии, эпизоды брадисистолии при ЧСС менее 45 ударов в секунду или паузы более 2 секунд, а также транзиторные АВ блокады различных степеней. По результатам прямого сравнения информативности телемониторинга и СМ ЭКГ, было установлено, что транстелефонный мониторинг ЭКГ обеспечивал диагностическую ценность распознавания этих событий в 70% по сравнению с 40% при СМ ЭКГ. Оперативный телеметрический контроль ЭКГ позволяет в более ранние сроки диагностировать развитие или рецидив аритмии и начать своевременное лечение.
ЭКГ-телеметрия используется также для телемониторинга острого коронарного синдрома, наблюдения за больными с хронической сердечной недостаточностью и имплантированными электрокардиостимуляторами, при редких приступах стенокардии покоя. Не менее актуально использование метода для самоконтроля у спортсменов.
Таким образом, ЭКГ-телеметрия является перспективным методом инструментального исследования в кардиологии и используется в следующих форматах:
1. Консультация врачей общей практики специалистом кардиологом (предполагает передачу ЭКГ и клинических данных о больном и получение консультации по телефону).
2. Консультация пациента по результатам переданной в консультативный центр ЭКГ, снятой по поводу аритмии или кардиалгии.
3. ЭКГ-консультации пациентов ЛПУ удаленных районов с целью оказания им медицинских услуг такого же высокого качества, как и пациентам ведущих медицинских центров.
Эти форматы предполагают активное участие врача-специалиста, как в определении клинических показаний, так и в выполнении самой процедуры. ЭКГ-телеметрия сегодня, хотя и допускает возможность самостоятельного участия пациента в процессе передачи ЭКС, однако ситуации, которые требуют такой передачи, строго оговариваются и согласуются с врачом.
Суть нашего предложения состоит в предоставлении пациенту возможности использования ЭКГ-телеметрии для регистрации и передачи ЭКГ с целью самоконтроля. Дело в том, что сегодня между пациентом, нуждающимся в регистрации ЭКГ, и специалистом-кардиологом стоит участковый или семейный врач, дающий пациенту направление на обследование, что, как мы уже отмечали, приводит к задержкам в регистрации ЭКГ и увеличивает время необходимое для принятия диагностического решения. Предоставление пациенту возможности самостоятельно регистрировать и передавать ЭКГ на сервер, а при необходимости получать и хранить запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, могло бы не только существенно сократить его временные и материальные затраты, но и сделало бы возможным создание собственного архива. В свою очередь, наличие такого архива открывает возможность в любой момент времени уточнить характер ЭКГ, зарегистрированной во время события, и получить важные сведения об ЭКГ — динамике в процессе наблюдения.
Таким образом, сегодня следует вести речь о новом направлении ЭКГ-телеметрии, которое мы по аналогии с устоявшимся термином «самоконтроль АД» предлагаем называть самоконтролем ЭКГ (СКЭКГ). Последний может, с нашей точки зрения, широко использоваться для решения различных задач профилактической и клинической кардиологии.
Что касается профилактической кардиологии, то предлагаемая нами программа вынесения предварительного заключения по ЭКГ в терминах «норма-отклонение от нормы-патологии» может помочь пациенту, периодически выполнять ЭКГ исследование и получать подтверждение с сервера о том, что сердечный ритм и форма предсердно-желудочкового комплекса находятся в диапазоне нормы. При получении сигнала о выходе из нормального диапазона пациенту следует обратиться за консультацией к врачу. При широком внедрении метода СКЭКГ открываются перспективы не только документировать редкие приступы аритмий или нарушения процессов реполяризации во время загрудинных болей/кардиалгий, но и создавать и хранить архив ЭКГ на сервере или у себя дома.
Особого обсуждения заслуживает вопрос о возможности использования компьютерного (РС) анализа в процедуре СКЭКГ.
Само собой разумеется, что заключение, полученное при РС анализе ЭКГ, должно визироваться или корректироваться врачом.
Нам представляется, что без предварительного просмотра ЭКГ врачом, пациент не должен иметь доступ к результатам автоматического анализа. Однако РС анализ ЭКГ может найти свою нишу в процедуре СКЭКГ. Речь может идти о предварительном РС анализе ЭКГ с вынесением заключения в терминах «норма-отклонение от нормы-патологии» и об использовании возможностей РС анализа для расчета интервалов и зубцов, а также помощи в правильной интерпретации ЭКГ данных, которая может быть полезна семейному или участковому врачу, не имеющему достаточного опыта анализа ЭКГ.
Разумеется, измерительная часть программы компьютерного анализа ЭКГ должна обеспечивать достаточную надежность выделения ЭКГ признаков, а диагностические алгоритмы должны обеспечивать высокую диагностическую эффективность и быть настроены на максимально возможное исключение ошибок пропуска. Уместно подчеркнуть, что программы компьютерного анализа ЭКГ, используемые в комплексе «Кардиометр», прошли всесторонние клинические испытания и обеспечивают высокую достоверность в распознавании основных ЭКГ синдромов.
Таким образом, пациент, передавая ЭКГ на сервер для компьютерной обработки, получает возможность решить две задачи;
— получить с сервера предварительное компьютерное заключение по результатам автоматического анализа ЭКГ в режиме, условно названном нами «светофор». Речь идет о сообщении, что зарегистрированная ЭКГ является «вариантом нормы» или при анализе «выявлены некоторые отклонения», или «выявлена ЭКГ-патология», требующая обращения к врачу;
— независимо от результатов предварительного РС анализа получить ЭКГ, отснятую в 12 общепринятых отведениях, на свой персональный компьютер и, в случае необходимости, распечатать ее для последующего предъявления врачу-специалисту.
Само собой разумеется, что диагностические алгоритмы при использовании классификации «норма-отклонение от нормы-патологии» должны быть настроены на минимизацию вероятности гиподиагностических ошибок, в особенности касающихся признаков инфаркта и ишемии миокарда, а инструкция пользователя должна содержать предупреждение о том, что любые диагностические решения должен принимать врач.
Достоинства от реализации такого подхода достаточно очевидны.
- Пациент, регистрирующий ЭКГ в таком режиме, может, минуя обращение в поликлинику и ожидание очереди на запись ЭКГ, самостоятельно получать, сохранять и распечатывать графики ЭКГ на принтере и обращаться с ними к врачу.
- Получение сообщения об «ЭКГ-норме», не исключая возможности распечатки ЭКГ, обеспечивает динамический контроль и самостоятельное повторное обращение на сервер для автоматического анализа ЭКГ. В последнем случае сигналом для обращения к врачу может послужить не только ухудшение самочувствия, но и получение с сервера иного результата автоматического анализа, такого как: «имеются отклонения от нормы» или «ЭКГ признаки патологии». В подобной ситуации пациент будет обращаться за консультацией к специалисту, уже имея на руках ЭКГ данные, что существенно меняет обоснованность и надежность консультационного решения.
Еще раз подчеркнем, что, самостоятельно приобретая УСИ, пациент имеет возможность получить график ЭКГ в 12 общепринятых отведениях или компьютерную расшифровку ЭКГ в терминах «норма-отклонение-патология».
Другой вариант использования СКЭКГ заключается в доступе к серверу, как пациента, так и его врача-консультанта. В таком случае пациент имеет неограниченную возможность не только регистрации ЭКГ, но и получения полноценных консультаций у врача-специалиста, как по клиническим, так и по ЭКГ данным.
Само собой разумеется, что алгоритм компьютерного анализа ЭКГ с вынесением заключения в терминах «норма-отклонение от нормы-патологии» должен быть настроен таким образом, чтобы практически исключить ошибки пропуска очаговых изменений миокарда и, в особенности, острого инфаркта миокарда, при вполне допустимой гипердиагностике «патологической ЭКГ» (до 5% случаев).
Таким образом, все сказанное, а также повсеместное внедрение сотовой связи, интернет-технологий и широкое распространение компьютерной техники и послужило для нас основанием к разработке этой новой медицинской технологии, которую мы назвали «самоконтроль ЭКГ». Суть ее состоит в следующем:
1. УСИ является доступным медицинским прибором бытового назначения, обеспечивающим синхронную регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на удаленный терминал по телефонному радиоканалу.
2. Обязательным приложением к УСИ должно быть «Руководство пользователя», содержащее подробную инструкцию о правилах наложения электродов, регистрации ЭКГ и работы с сервером.
3. Пациенту предоставляется возможность выхода на сервер, осуществляющий прием кардиосигнала, его обработку и хранение.
4. Пациент имеет возможность получения на собственный компьютер отснятой ЭКГ в графическом режиме (без РС заключения) и/или результатов автоматического анализа ЭКГ с предварительной ее классификацией на «ЭКГ — вариант нормы», «ЭКГ — отклонение от нормы» и «ЭКГ — патологическая».
Суммируя все изложенное, следует подчеркнуть, что технические решения, реализованные в разработанном устройстве, которое мы назвали «Домашним кардиометром», позволяют использовать методику СКЭКГ для передачи ЭКС как через мобильный телефон, так и через компьютер на сервер с получением заключения в режиме «светофор» и/или графика в 12 общепринятых отведениях (рис. 1).
Из рисунка видно, что УСИ ЭКГ через Bluetooth передает сигнал либо на мобильный телефон, либо на персональный компьютер, имеющий выход в Интернет. Соответственно, ЭКГ через телефон или компьютер отправляется на сервер, где переданная ЭКГ не только хранится в индивидуальном архиве, но и может быть отправлена на мобильный телефон в виде краткого заключения в режиме «светофор» или на персональный компьютер в виде графика типичных комплексов в 12 общепринятых отведениях и длинного отрезка ЭКГ в одном из отведений. Получение распечатки ЭКГ с типичными комплексами в 12 общепринятых отведениях позволяет пациенту обращаться к кардиологу, уже имея на руках снятую ЭКГ.
При этом пациент имеет возможность заключить договор об обслуживании с врачом — кардиологом (персональным или работающем в диагностическом центре), предоставляя ему код доступа в «личный архив» на сервере. В этом случае пациент привлекает врача-специалиста к оценке своего состояния. Последний, имея сведения о больном и доступ к серверу, получает возможность корректировать автоматическое ЭКГ заключение, просматривать все ЭКГ пациента, хранящиеся на сервере, в динамике и на основании данных анамнеза и результатов анализа давать рекомендации по профилактике или лечению.
Первые испытания прибора показали жизнеспособность и перспективность предлагаемого подхода. На рисунке 3 представлено действующее устройство сбора информации (УСИ) с комплектом проводов для подключения электродов и обычный мобильный телефон, на котором в виде двух шкал представлены предварительные заключения по характеру сердечного ритма (красная шкала — патологические нарушения ритма) и по форме предсердно-желудочкового комплекса (зеленая шкала — форма PQRST — вариант нормы). Опыт успешной передачи первых 300 ЭКГ с мобильного телефона на сервер и получения предварительного заключения о ритме сердца и его нарушениях и форме предсердно-желудочкового комплекса в режиме «светофор» убеждает нас в том, что использование возможностей автоматического анализа для предварительной оценки ЭКГ имеет определенные перспективы. Но самым главным результатом, полученным в итоге предварительных испытаний аппаратуры, является высокое качество ЭКГ.
Нет сомнений в том, что широкое внедрение СКЭКГ в практическое здравоохранение откроет новые перспективы для решения актуальных задач клинической и профилактической кардиологии и повысит приверженность больных к предупреждению и лечению кардиальной патологии.
Э.В. Земцовский, И.С. Резникова, А.М. Конобасов
