Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям дыхательных путей, существенно снижающим качество жизни больных. Растущая заболеваемость, тяжелое течение, и связанный с этими обстоятельствами значительный социально-экономический ущерб заставляет искать новые подходы к совершенствованию методов диагностики и терапии этого заболевания.
С 1995 года под эгидой ВОЗ ведется работа по созданию и совершенствованию руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GINA — глобальная инициатива при астме). За 13 лет работы вышло 3 издания этого документа, последний из них — версия 2006 года.
Что же принципиально нового в этом документе, на что следует обратить внимание врачам первичного звена?
1. Подтверждено, что в основе заболевания лежит воспаление дыхательных путей. И если в случае аллергической бронхиальной астмы с причиной воспаления все ясно — ингаляционные аллергены (клещи домашней пыли и пыльца, споры плесневых грибов и эпидермис, а также другие аллергенные компоненты, выделяемые домашними животными), то при неаллергической бронхиальной астме причина развития преимущественно эозинофильного воспаления бронхов пока не выявлена. Из представлений о воспалительной природе заболевания следует важнейший практический вывод — основой лечения бронхиальной астмы являются мероприятия, направленные на уменьшение воспаления бронхов, сводящиеся к уменьшению воздействия факторов, вызывающих и усиливающих воспаление, а также противовоспалительной терапии.
2. Предложен новый подход к классификации бронхиальной астмы.
До настоящего времени в классификации бронхиальной астмы использовалось 2 подхода: этиологический, и характеризующий тяжесть течения.
Этиологическая классификация (согласно МКБ10) определяет, участвуют или не участвуют в развитии заболевания аллергические механизмы. И если врач-аллерголог после обследования больного доказал, что именно аллергия к домашней пыли или другим ингаляционным аллергенам является причиной приступов удушья, то ставится диагноз «Аллергическая (или как синоним этого определения атопическая) бронхиальная астма». Постановка этиологического диагноза принципиально важна, так как выставленный диагноз аллергической бронхиальной астмы определяет стратегию лечения. Если причиной астмы является аллерген, то основным противовоспалительным мероприятием у этих пациентов будет полное устранение или максимальное ограничение контакта с ним. Невозможно добиться хорошего результата даже с помощью самых современных препаратов, если у больного с аллергией на кошачью шерсть (а точнее компоненты слюны) животное продолжает оставаться в квартире. Если у вашего больного причиной бронхиальной астмой является аллергия к пыльце луговых трав, то вы обязательно порекомендуете ему начать прием противовоспалительных препаратов не в первой декаде июня, когда пыльца уже появится в воздухе, а за 2-3 недели до этого — и таким образом предупредите обычное для него в это время года сезонное обострение заболевания.
А в идеальной ситуации больным с аллергической бронхиальной астмой аллерголог может провести специфическую иммунотерапию — и добиться полного излечения заболевания .
Классификация по степени тяжести. Оценивает тяжесть течения заболевания. Имеет определяющее значение при выборе препаратов и их дозировок для достижения контроля заболевания.
Таблица 1.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
|
Дневные симптомы |
Ночные симптомы |
ПСВ или ОФВ1
Вариабельность ПСВ |
|
| Ступень I
Интермиттирующая |
< 1 в неделю Нет симптомов и нормальная ПСВ вне обострения |
£ 2 в месяц |
³ 80% <20% |
| Ступень II
Легкая персистирующая |
>1 в неделю, но < 1 в день Обострения могут нарушать активность |
> 2 в месяц |
³ 80% 20-30% |
| Ступень III
Средней тяжести персистирующая |
Ежедневно Обострения нарушают активность |
> 1 в неделю |
60-80% >30% |
| Ступень IV
Тяжелая персистирующая |
Постоянные Ограничение физической активности |
Частые |
£60% >30% |
Тяжесть течения оценивают с учетом 3 показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов (таблица 1), и (!) объема получаемой больным фармакотерапии. Поставить степень тяжести по первым 2 параметрам с использованием таблицы несложно — а в тех случаях, когда один из показателей (скажем, клиническая картина) соответствует средней степени тяжести, в показатели ФВД — тяжелой (или наоборот) GINA дает четкие рекомендации — при несовпадении этих показателей ставят степень тяжести по более тяжелому показателю.
Однако, кроме клинических показателей и данных ФВД, важное значение при постановке степени тяжести имеет и получаемая больным терапия. Если больной бронхиальной астмой среднетяжелого (или даже тяжелого) течения получает адекватную терапию, то и показатели ФВД, и клинические параметры у него будут в пределах нормы — собственно говоря, мы к этому и стремимся, назначая ему лечение. То есть и у больного с тяжелым течением заболевания ОФВ1 может быть на уровне 100%, и ночные приступы его не беспокоят, и сальбутамолом он пользуется раз или 2 в неделю — но это при том, что он получает ежедневно комбинированный препарат ингаляционного кортикостероида и длительно действующего бета-2-агониста в суточной дозе ИГКС 1000 мкг — что соответствует терапии астмы тяжелого течения.
Новый подход к классификации, предложенный в том числе в издании GINA 2006 года — классификация по уровню контроля заболевания, поскольку основной целью лечения бронхиальной астмы ставится задача достижение контроля заболевания.
По этой классификации выделяют 3 уровня контроля: хорошо контролируемое, частично контролируемое, и неконтролируемое течение бронхиальной астмы (Табл. 2)
Таблица 2.
Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля
| Характеристика | Хорошо контролируемая БА | Частично контролируемая БА | Неконтролируе-мая БА |
| Дневные симптомы | Нет (2 и менее за 1 нед.) | Чаще, чем 2 раза в нед. | Три или более признака частично контролируемой БА еженедельно |
| Ограничение активности | Нет | Незначительное | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Нет | Незначительное | |
| Потребности в ситуационных препаратах | Нет (2 и менее за 1 нед.) | Чаще, чем 2 раза в нед. | |
| Функция дыхания (ПСВ или ОФВ1) | Нормальные | < 80% от долж. или лучщего, если известно | |
| Обострения | Нет | Одно или более в год | Еженедельно |
И если на первом визите пациента врач оценивает тяжесть течения бронхиальной астмы, и назначает ему соответствующую степени тяжести терапию (табл. 3), то на последующих визитах оценивается уже то, насколько с помощью назначенной терапии удалось достигнуть контроля бронхиальной астмы терапия.
Уровень контроля бронхиальной астмы можно оценить и с помощью специальных опросников — например, использую ACT (AsthmaControl Test). Русифицированный вариант этого опросника рекомендован к применению в России Российским Респираторным Обществом.
С учетом достижения контроля проводится и коррекция терапии. Если течении бронхиальной астмы не контролируется, то, во-первых, необходимо разобраться в причинах. Среди них следует прежде всего обратить внимание на полноценность выполнения рекомендаций по контролю окружающей среды: устранение контакта с аллергенами при аллергической астме, уменьшение воздействия триггеров (провокаторов обострения) заболевания. Таковыми могут быть и некоторые сопутствующие заболевания (ГЭРБ, синуситы), хроническое рецидивирующее течение которых усугубляет тяжесть бронхиальной астмы, а адекватное лечение приводит к улучшению контроля бронхиальной астмы. Необходимо еще раз внимательно отнестись к диагнозу — не исключено, что безуспешность терапии объясняется тем, что пациент страдает не бронхиальной астмой, а другим заболеванием со схожими симптомами — ХОБЛ, дисфункция голосовых связок. И наконец следующим шагом в достижении контроля является повышение терапии на уровень вверх (Рис. 1 ).
Таблица 3.
Ступени лечения бронхиальной астмы
Рис.1.Ведение на основе уровня контроля БА (взрослые и дети старше 5 лет)
Как же формулировать диагноз с учетом новой классификации?
Пример:
Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое контролируемое течение. Аллергия к клещу домашней пыли.
Или — Неаллергическая бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение.
Новый подход к классификации бронхиальной астмы позволяет учитывать не только тяжесть течения, но и, что важно как для больного, так и для врача — уровень контроля заболевания. Основываясь именно на уровне контроля принимается решение — усилить терапию (если астма плохо контролируется), или, наоборот, при хорошем контроле через 3-4 месяца можно приступить к снижению дозировок противовоспалительных препаратов.
Таким образом, новая классификация способствует достижению главной цели лечения — достижению контроля над астмой.
Р. С. Фассахов
Казанская государственная медицинская академия
Фассахов Рустем Салахович — доктор мед.наук, профессор,
зав кафедрой аллергологии КГМА, главный аллерголог МЗ РТ