Новый взгляд на классическую операцию Дюкена


В статье представлена классическая и модифицированная автором операция Дюкена. Приведены сравнительные результаты этих операций и показаны преимущества новой комбинированной хирургической технологии лимфатической диссекции при метастазах в пахово-бедренные лимфатические узлы.

Методика паховой лимфаденэктомии, описанная Дюкеном, стала классической [1, 5, 8]. Операция Дюкена состоит в удалении лимфатического аппарата пахово-бедренной области вместе с клетчаткой, фасцией и частью большой подкожной вены бедра. Вертикальным разрезом выше середины паховой связки и ниже ее рассекают кожу до подкожной жировой клетчатки. Кожные лоскуты отсепаровывают на уровне поверхностной подкожной фасции. Подкожный жировой слой иссекают с таким расчетом, чтобы обнажить подвздошную часть брюшной стенки и весь бедренный треугольник. Разрез продолжают до подлежащих мышц. Следующим этапом являются выделение, перевязка и пересечение большой подкожной вены в нижнем углу раны (вершина бедренного треугольника). После пересечения большой подкожной вены блок клетчатки с лимфатическими узлами оттесняют внутрь, а портняжную мышцу отводят крючками кнаружи, что позволяет легко обнаружить ложе бедренных сосудов. Постепенно весь удаляемый блок тканей вместе с наружной стенкой сосудистого влагалища отделяют от бедренных сосудов и поднимают кверху к месту впадения большой подкожной вены бедра в бедренную. Выделенный препарат удаляют [8].

Нами приведены основные этапы классической операции Дюкена, которые именно так и реализуются на практике. Какие принципиальные вопросы можно сформулировать при анализе классической операции Дюкена и всех известных модификаций[5, 8]?

Вопросы следующие:

1. Могут ли быть микрометастазы рака в лимфатических сосудах и узлах оперируемой зоны?


Да[1, 2, 3].

2. Служит ли метастатически пораженный лимфатический узел или узлы барьером («таможней») для дальнейшего транзита метастатических раковых клеток?

Нет [4, 6].

3. Каково состояние клапанов лимфатических сосудов в зоне регионарного метастазирования при частичной или полной блокаде лимфатического коллектора?


Чаще наблюдается несостоятельность клапанов[6, 7].

4. Меняется ли распределение лимфатического дренажа между поверхностными и глубокими лимфатическими коллекторами на бедре при метастазах в бедренные лимфатические узлы?

При блокаде поверхностного лимфатического коллектора происходит компенсация дренажа через глубокий коллектор [4, 7].

5. Локальный лимфостаз на бедре — фактор прогноза?

Да [7].

6. Могут ли однозональные операции лимфатической диссекции при операции Дюкена рассматриваться как радикальные операции?

Не всегда [1, 2].

7. Может ли классическая операция Дюкена рассматриваться в современных условиях «золотым» стандартом?

Это не полный перечень вопросов, который возникает при оценке возможностей хирургического лечения метастазов в лимфатические узлы. В данной статье мы хотели остановиться только на видимых и очевидных недостатках операции Дюкена, которые, к сожалению, снижают ее радикализм и не могут быть сегодня стандартом операции при раке гениталий, анального канала прямой кишки, кожи конечностей и др.

На наш взгляд, важнейшим этапом операции Дюкена после мобилизации фасциально-жирового комплекса (уровень лимфатических капилляров) является разобщение поверхностного магистрального лимфоотока (звено оттока), который осуществляется через лимфатические сосуды, связанные с большой подкожной веной и глубокими — бедренно-подвздошным коллектором. Поэтому именно этот этап является ключевым — выделение пахово-бедренных лимфатических узлов и большой подкожной вены создает условия препятствующие миграции метастатических клеток в вышележащий коллектор — подвздошный, пароаортальный, грудной и т.д. Затем необходимо разобщить поверхностные и глубокие лимфатические коллекторы бедра (звено сброса). С учетом полного или частичного блока поверхностного коллектора, возрастает объем дренажа лимфы в систему глубокого лимфатического коллектора бедра. При развитии патологического процесса капилляры расширяются, клапаны крупных сосудов становятся несостоятельными. Лимфатические сосуды в этой зоне выражены достаточно хорошо, а протяженность этого участка достигает 25-30 см.

После разобщения двух основных зон лимфатического сброса разобщается третья — пересекается большая подкожная вена и лимфатические сосуды, дренирующие зону колена и голени (звено притока).

Это основные и принципиальные отличия классической операции Дюкена от операции, которая нами усовершенствована.

В нашей клинике используются два варианта операции лимфатической диссекции. Первый — хирургический, второй — комбинированный. Что касается первого варианта, то все его этапы выполняются в классическом хирургическом варианте с использованием стандартного хирургического оборудования для рассечения тканей, гемостаза и т.д. Второй вариант предусматривает комбинацию хирургической методики с технологией сонодеструкции жира (сонолиподеструкция) в зонах разобщения лимфатических коллекторов. Для сонодеструкции жира нами использовался аппарат «SCULPTURE» фирмы SMEI (Италия), сертифицированный в ЕЕС № 0068/ETI-DM/057-99. Частота, с которой работает керамический пьезоэлектрический преобразователь данного прибора, несколько ниже 20 КГц (19800 циклов в секунду). Применяется ультразвуковой генератор с напряжением в 99 в. При стандартной методике используется от 60 до 70% этого напряжения. С помощью ультразвукового генератора амплитуда автоматически настраивается под различные титановые типы зондов, посредством которых происходит передача ультразвуковых вибраций к тканям. Ультразвук при этих параметрах разрушает адипоциты, не затрагивая сосуды, мышцы, прилежащие ткани. Жир, превращенный в эмульсию, удаляется из обрабатываемого участка механически при помощи аспирации с незначительным разряжением — 0,2-0,3 бар.

Операция в нашей модификации выполнялась следующим образом («Способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфодиссекции», патент № 2007117100 от 27.04.07). Зона предполагаемого разреза и операции нами инфильтрировалась раствором Кляйна, который включает эпинефрин (0,1%- 1мл), лидокаин (2%-2 мл) и физиологический раствор (500 мл). Общий объем вводимого раствора составляет около 500 мл. Широкое рассечение и мобилизация кожно-жирового лоскута практически не сопровождается кровотечением за счет гемостатического эффекта эпинефрина.

Затем приступали к селективной мобилизации пахово-бедренных лимфатических узлов острым путем и с помощью сонодеструктора. Жировая эмульсия удалялась с помощью электрического отсоса. Полная и анатомическая мобилизация пахово-бедренной области позволяет выделить все лимфатические узлы, лимфатические сосуды и коллатерали. На этом этапе маркируется и верифицируется сторожевой лимфатический узел.

В дальнейшем все лимфатические сосуды в пределах анатомической зоны под контролем зрения пересекаются, часть из них перевязывается, более мелкие — коагулируются. Большая подкожная вена перевязывается у места впадения в бедренную вену. На этом первый этап считается завершенным.

Кожно-жировой лоскут у основания бедренного треугольника подтягивается кверху. Этот прием облегчает дальнейшее освобождение коллатералей между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. На этапах сонолиподеструкции необходима инфильтрация раствора Кляйна.

После завершения данного этапа мобилизации проводится тщательная ревизия глубокого сосудистого пучка (бедренной артерии и вены), лимфатических сосудов. При необходимости проводится иссечение глубокого лимфатического коллектора зоны бедра.

Следующий этап — выделение, перевязка и пересечение большой подкожной вены бедра в нижнем углу раны (вершина скарповского треугольника). Этот этап нами выполняется также с использованием технологии сонолиподеструкции. Обязательным условием этого этапа является тщательное лигирование тканей с многочисленными разного калибра лимфатическими сосудами, что позволяет предотвратить избыточное истечение лимфы в рану в послеоперационном периоде.

Операция завершается удалением блока тканей с лимфатическими узлами, дренированием и ушиванием раны.

По вышеописанной технологии нами оперировано 10 больных, из них 7 операций носило моноблочный характер с удалением первичной опухоли (рак вульвы, плоскоклеточный рак кожи). В таблице представлены некоторые результаты двух типов операций.

Таблица.1

Сравнительная оценка двух типов лимфатической диссекции

Показатели

Стандартная операция Дюкена (50 больных)

Усовершенствованная

операция (10 больных)

1Продолжительность

операции (мин.)

45±1555± 12
2Кровопотеря (мл)120±3025± 5
3Лимфатическая диссекцияНеконтролируемая — «слепая»Контролируемая — «зрячая»
4Стадирование по критерию N (в%)30 -35100
5Сторожевой лимфатический узел+ (30-35 %)+ (100%)
6Лимфорея (дни)12±35±2
7Нагноение12

Данные, представленные в таблице, убедительно показывают преимущества новой комбинированной хирургической технологии лимфатической диссекции при метастазах в пахово-бедренные лимфатические узлы. Эти преимущества формируются, прежде всего, в повышении радикальности, адекватности, анатомической и онкологической целесообразности. Накопление опыта этих операций, изучение отдаленных результатов, позволят уточнить показания и противопоказания к различным вариантам хирургических вмешательств на путях лимфатического оттока.

Ш.Х. Ганцев

Башкирский государственный медицинский университет

Ганцев Шамиль Ханафиевич, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой хирургии и онкологии с курсами ИПО


Литература:

1. Ганцев Ш.Х., Пухов А.Г., Леонтьева О.С. и др. Ультразвуковая диссекция и липодеструкция в онкохирургии. Челябинск: Издательство Татьяны Лурье, 2007. 92с.

2. Давыдов И.И. Онкохирургия: эвалюция и перспективы. Врач 2004; 11: 4-7.

3. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. М., 2007. 54с.

4. Майбородин И.В., Нимаев В.В., Шевела А.И. и др. Морфология кожи при лимфостазе и лимфорее. Бюллетень Сибирского отделения РАМН 2005; 1: 132-137.

5. Мельников А.В. «Радикальная» операция иссечение общим блоком метастазов в лимфатические узлы Скарповского треугольника и подвздошной ямки при раке. Вопросы хирургии войны и абдоминальной хирургии. Горький,1946. с. 162-171.

6. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Габуния З.Р.и др. Поиск сторожевого лимфатического узла — путь к оптимизации объема лимфодиссекции при опухолях различной локализации. Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2002; 1: 120-123.

7. Любарский М.С. Отеки конечностей (очерки по клинической лимфологии). Новосибирск: СО РАМН, 2004. 188с.

8. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987. 536с.