19 января 2013 года ведущие специалисты города Казани в области офтальмологии собрались на лекции, посвященной диабетической ретинопатии и ее осложнениям, которую провел кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующий офтальмологическим отделением Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра Щадричев Федор Евгеньевич. Данное мероприятие состоялось в актовом зале Республиканской клинической офтальмологической больницы (далее РКОБ) и открыл его главный врач РКОБ Амиров Айдар Наилевич. Он подчеркнул важность того, что Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр является самой крупной организацией, которые одни из первых начали делать ингибиторы VEGF «Луцентис» при диабетическом молекулярном отеке.
Федор Евгеньевич в своем докладе отметил, что существует ряд важных проблем, связанных с диабетической ретинопатией и ее осложнениями, на которые необходимо обратить пристальное внимание. «Несмотря на то, что сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием, многие пациенты, страдающие сахарным диабетом, даже не подозревают о наличии таких поздних осложнений, как ретинопатия, которая представляет наибольшую опасность и является основной причиной прогрессирующего и безвозвратного снижения зрения».
«Поражение органа зрения при сахарном диабете занимает особое место, поскольку существенно влияет на качество жизни больных». Во многих развитых странах диабетическая ретинопатия стоит на первом месте среди причин слепоты у лиц трудоспособного возраста (до 50 лет). 1/5 часть всех пациентов с сахарным диабетом имеют тяжелые формы диабетичесой ретинопатии (исключая молекулярный отек). При этом важно осознавать то, что если вовремя не оказать им помощь — они могу ослепнуть. Исходя из того, что достаточно большой процент пациентов страдает ретинопатией и ее осложнениями, мы должны рассчитывать материальные затраты: на лазерные установки, медикаментозные препараты, хирургические установки, создание рабочих мест для офтальмологов и т.д. – это также является достаточно актуальной проблемой в настоящее время.
Как отметил Федор Евгеньевич, «важное место в наших исследованиях отводится скринингу диабетической ретинопатии». В одном из исследований было отфотографировано больше 7 тыс. пациентов. Полученные данные были полной неожиданностью — у пациентов, больных 2 типом сахарного диабета на инсулинотерапии, распространенность ретинопатии во всех ее проявлениях была выше, чем при диабете 1 типа. Это говорит о том, что мы поздно выявляем диабет 2 типа и поздно переводим пациентов на инсулинотерапию.
Исходя их этого, важно акцентировать внимание специалистов на решении определенного круга задач:
- Необходимо наладить взаимодействие врачей разных специальностей, как минимум — врачей эндокринологов и офтальмологов.
- Своевременное направление больного к офтальмологу.
- Адекватное офтальмологическое обследование. Важно отметить – острота зрения не является тем критерием, на котором должно основываться лечение диабетической ретинопатии.
- Оценка степени риска.
- Своевременное начало лечение.
Наибольшее внимание было отведено методам лечения диабетической ретинопатии и ее осложнениям, а именно ингибиторам VEGF. Препараты, обладающие анти-VEGF активностью, были широко изучены при лечении неоваскулярной («влажной») формы возрастной макулярной дегенерации. В последнее время был проведен ряд исследований, направленных на изучение их возможностей при лечении диабетических поражений сетчатки, и в частности диабетический макулярный отек. К группе этих препаратов относятся пегаптаниб, бевацизумаб и ранибизумаб.
К одним из самых распространенных ингибиторов VEGF в Российской Федерации (с февраля 2011 году) относится Ранибизумаб («Луцентис»), который является рекомбинантным гуманизированным антигенсвязывающим фрагментом антитела, блокирующим все изоформы VEGF-A. Теперь в странах Европы и в Российской Федерации он может официально применяться при нарушении зрения вследствие диабетического макулярного отека.
«Наибольший эффект от применения ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста наблюдается при их сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки. Ранибизумаб является в настоящее время единственным из применяемых анти-VEGF препаратов имеющим зарегистрированное показание «диабетический макулярный отек». Сочетание ингибиторов «Луцентис» и отсроченная лазерная коагуляция (46-48 недель после инъекции), это, бесспорно, является патогенетической терапией, т.е. ведение инъекций помогает подготовить сетчатку, уменьшить ее толщину, а значит снизить побочные эффекты лазерного воздействия и повысить его эффективность».
Для предотвращения и полноценного лечения ретинопатии и ее осложнений необходимо придерживаться следующих основ при ведении больных, страдающих сахарным диабетом:
- Взаимодействие эндокринологов и офтальмологов.
- Компенсация диабета в условиях стационара.
- Индивидуальный подход к каждому заболеванию.
Но не менее важным остается осведомленность не только врачей различных специальностей, но и самих пациентов. «Одна из основных задач всех медицинских работников, которые по роду своей деятельности сталкиваются с пациентами, страдающими сахарным диабетом, – максимально полно информировать их о таком тяжелом осложнении диабета, как ретинопатия, об ее проявлениях, о последствиях, целях и методах лечения. Поэтому пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны находиться под систематическим наблюдением врача. Отметим основные принципы ведения таких больных:
• пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же или как можно раньше после установления диагноза «сахарный диабет»;
• если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз, дальнейшие осмотры проводятся не реже одного раза в год;
• при наличии непролиферативной ретинопатии осмотры проводятся один раз в 6–8 месяцев;
• при наличии пре и пролиферативной ретинопатии пациента осматривают один раз в 3–4 месяца (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки);
• при наличии клинически значимого макулярного отека осмотр проводится один раз в 3 месяца (после выполнения фокальной лазеркоагуляции сетчатки или коагуляции по типу «решетки»);
• при неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных сахарным диабетом каких-либо жалоб со стороны органа зрения обследование должно быть проведено немедленно независимо от сроков очередного визита к офтальмологу».
Лилия Туруллина
