О.Г. Пятеркина: «Диагноз «пневмония» должен быть рентгенологически подтвержденным»


О.Г. Пятеркина: «Диагноз «пневмония» должен быть рентгенологически подтвержденным»Пневмония остается одним из распространенных заболеваний детского возраста. Этому способствуют иммунологическая, функциональная и анатомическая незрелость организма ребенка, а также широкий диапазон возбудителей заболевания.

Ежегодно во всем мире возникает около 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет, причем 20 миллионов классифицируют как достаточно серьезные, требующие госпитализации. О том, какие существуют формы и как лечить это заболевание, рассказала главный детский пульмонолог МЗ РТ, заведующая дневным стационаром ДРКБ Оксана Геннадьевна Пятеркина.

Оксана Геннадьевна, какие выделяют формы пневмонии?

— Начну с того, что об актуальности проблемы пневмонии свидетельствуют несколько фактов. До применения антибиотиков смертность от пневмококковой пневмонии составляла более 80%. До настоящего времени пневмония все еще остается одной из основных печальных причин смертности у детей в возрасте до 5 лет. Ежеминутно в мире от пневмонии умирает 4 ребенка. Что касается форм пневмонии, то существуют российская классификация, разработанная в 2008 году ведущими сотрудниками медицинских научно-исследовательских и высших учебных заведений страны, занимающихся проблемами педиатрической пульмонологии. Согласно данной классификации, пневмония определяется как острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией. По этиологии возбудителявыделяют бактериальную, вирусную, грибковую, паразитарную, хламидийную, микоплазменную, смешанную пневмонии. По месту возникновения – внебольничная, госпитальная, развившаяся после 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки. По морфологическим формам: очаговая, очагово-сливная, моно- или полисегментарная, крупозная, интерстициальная.

А также при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания выделяют аспирационную форму. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких развивается вентиляционнаяУ новорожденных выделяют внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные) пневмонии, которые также могут быть внебольничными и нозокомиальнымиПри пневмонии возможны следующие осложнения: легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).


Развитие пневмонии связано с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникает ли при этом воспалительная реакция в паренхиме легких, зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация содержимого секрета носоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, и гематогенное распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции. Аспирация содержимого носоглотки — главный путь инфицирования легких и основной патогенетический механизм развития пневмонии.

Что имеется в арсенале у педиатров и пульмонологов для лечения пневмонии?

— Лечение пневмонии у детей до 6 месяцев проводится в условиях стационара. У детей в возрасте от 1 до 6 месяцев при внебольничной пневмонии обычно парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия: ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины II–III поколения.

В качестве средств для лечения внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев, вызванной типичными возбудителями, рассматриваются пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды, а в тяжелых случаях также карбапенемы. Выбор препарата для эмпирической терапии проводится с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличия фоновых заболеваний, а также токсичности и переносимости антибиотиков для конкретного больного.


В комплекс лечения детей с пневмонией включаются муколитики в виде ингаляций или приема внутрь, при необходимости бронхолитики, а так же массаж грудной клетки, дыхательные упражнения у более старших пациентов.

Одним из основных методов лечения пневмонии является антибактериальная терапия. Расскажите, пожалуйста, каковы принципы назначения антибактериальной терапии?

— Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение наиболее эффективного и максимально безопасного препарата. При назначении антибиотиков у детей в тяжелом состоянии следует обязательно оценивать функцию почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя. При адекватном выборе антибиотика для этого достаточно 6-7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов или так называемую ступенчатую терапию. При данной терапии антибактериальные препараты назначаются внутривенно, а по улучшению состояния рекомендуется переход на оральный прием антибиотика.

Что же касается вопроса выбора конкретных антибактериальных препаратов, то здесь существует огромное многообразие различных рекомендаций. В развитых странах, в том числе и у нас в России,  эти рекомендации строятся на основании мониторинга чувствительности основных возбудителей домашних пневмоний, и, в первую очередь, пневмококка к антибиотикам. Препаратами первого выбора являются защищенные аминопенициллины (амоксициллина клавуланат или ампициллина сульбактам) или цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами.

Обозначьте, пожалуйста, показания к госпитализации детей с пневмонией?

— Показания к госпитализации при пневмонии четко определены ВОЗ и Британским торакальным комитетом, причем они практически совпадают. Дети младшего возраста, особенно до 6 месяцев, даже при подозрении на пневмонию госпитализируются во всех странах мира. Кроме того, показаниями к госпитализации являются иммунодефициты, признаки дыхательной недостаточности, потребность в оксигенотерапии, подозрение на осложнения пневмонии; дегидратация, рвота, токсикоз; неэффективность домашнего лечения в течение 24-36 часов; невозможность адекватного лечения дома.

Какие ошибки при постановке диагноза совершают врачи?

— Несмотря на то, что пневмония не относится к числу редких или трудных для диагностики заболеваний, диагностические ошибки, особенно в плане дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей — не такая уже и редкость.

Высокочувствительные симптомы неспецифичны, то есть могут встречаться при различных заболеваниях, а специфические симптомы, которые редко бывают при других заболеваниях, не столь чувствительны и наблюдаются не у каждого больного с пневмониями. Проблемы диагностики усугубляются тем, что фронтальное рентгенологическое исследование, как инструмент верификации диагноза «пневмония», имеет чувствительность только на уровне 85%. В то же время ставить вопрос об обязательном рентгенологическом исследовании в 2 проекциях, чувствительность которого достигает 98%, достаточно сложно ввиду возрастания дозовых нагрузок, удорожания исследования и некоторых других факторов. Между тем вопрос о диагностике пневмонии, особенно в условиях становления стандартов качества лечебно-диагностической работы, носит далеко не академический характер. Это связано с тем, что именно рентгенологическая верификация делает диагноз пневмонии правомочным и дает возможность назначить антибиотики.

Следует отметить, что пневмония у детей может протекать без хрипов в легких и поэтому на начальных этапах заболевания педиатры могут  не заподозрить пневмонию. Если в клинике преобладает респираторный синдром, для которого характерно наличие одышки, кашля, хрипов в легких вероятность заподозрить пневмонию больше. Но для диагностики пневмонии необходимо, чтобы был проведен клинический анализ крови и рентгенография органов грудной клетки, на которой выявляется очаговая или очагово-сливная инфильтрациия. Диагноз «пневмония» обязательно должен быть подтвержден рентгенологически.

— Что является причиной затяжной формы пневмонии?

— Причиной затяжной пневмонии может быть тяжелое и осложненное течение острой пневмонии, особенно с локализацией процесса в средней доле, где дренаж и вентиляция затруднены вследствие анатомических особенностей. Существенную роль играют преморбидный фон и сопутствующие заболевания, рахит, гипотрофия, экссудативный диатез, внутричерепная родовая травма, недоношенность.

Так, у недоношенных детей в основе затяжной пневмонии лежит морфологическая незрелость и функциональная слабость дыхательного центра и органов дыхания (у детей с внутричерепной родовой травмой и повреждением центральной нервной системы). Поверхностное, аритмичное дыхание, периодически возникающие длительные апноэ, приступы асфиксии, а также недостаточное количество сурфактанта приводят к неравномерной вентиляции легких, появлению гипопневматозов, первичных и вторичных ателектазов. Кроме того, воспалительный процесс в легких осложняется множественными кровоизлияниями, свидетельствующими о нарушении сосудистой проницаемости, связанной, по-видимому, с гипоксией.

К затяжному течению пневмонии приводят также наследственные заболевания, такие как муковисцидоз, иммунодефицитные состояния и врожденные пороки развития дыхательной системы (кисты, гипоплазия, секвестрация легкого, стенозы, деформация и атрезия трахеи и бронхов и др.), а также нарушение дренажной функции и застой инфицированного секрета.

Каковы профилактические мероприятия при затяжной пневмонии у детей?

— Первичная профилактика заключается в ранней диагностике и рациональном лечении острой пневмонии, тщательном клинико-рентгенологическом контроле за ее течением и исходом, а также активном диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими тяжелую или осложненную деструктивную острую пневмонию в течение 3 — 6 месяцев, в проведении своевременной коррекции остаточных явлений заболевания. К мерам, предупреждающим формирование хронической пневмонии, следует отнести комплексное лечение затяжной пневмонии, направленное на ликвидацию воспалительных изменений в легких с полным восстановлением вентиляционной способности и нормализацией иммунной реактивности больного, а также организацию диспансерного наблюдения в поликлинике за реконвалесцентами. Оно должно длиться не менее l-2 лет с профилактическими осмотрами каждые 3 — 4 месяца. Отсутствие клинико-рентгенологических признаков заболевания в период наблюдения позволяет говорить о выздоровлении ребенка и снятии его с диспансерного учета.

Гульнара Абдукаева