О новых аспектах в лабораторной диагностике


25 ноября 2010 года на базе ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» прошел семинар «Современная медицина: успехи, проблемы и перспективы», организованный Министерством здравоохранения РТ совместно с ООО НПП «АГАТ». В мероприятии приняли участие врачи терапевты, врачи общей практики, заведующие клинико-диагностическими лабораториями республики. Основные доклады семинара были посвящены лабораторной диагностике и оценке рисков сердечно-сосудистых заболеваний.

Ведущая — доцент кафедры клиническо-лабораторной диагностики КГМА, к.м.н. А.А.Новожилова так определила цель проведения семинара: «Современные лечебные учреждения республики, такие как МКДЦ, РКБ применяют соответствующие мировому уровню методы диагностики и лечения больных, например, с инфарктом миокарда. Сегодняшние доклады призваны повысить уровень знаний врачей и соответственно уровень лечения и диагностики заболеваний. Своевременная профилактика заболеваний должна быть направлена на ранний отбор пациентов, в контексте данного семинара с риском инсультов, инфарктов, в целях проведения превентивного лечения, например, антитромботической терапии и так далее. Мы за современное и своевременное лечение, но лучше, чтобы было меньше пациентов, которых необходимо лечить. Диагностика должна быть направлена на отбор пациентов, которым нужна помощь сегодня».

В первом докладе научного сотрудника Института биохимии и физиологии микроорганизмов РАН (Пущино-на Оке), доцента биофака МГУ им.М.В.Ломоносова, к.б.н. В.В. Велькова «Комплексная лабораторная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний и стратификация коронарных рисков» речь шла о новых, порой революционных представлениях о том, каким образом возникают и прогрессируют сердечно-сосудистые патологии, как оценить риск возникновения различных стадий атерогенеза и как управлять этими рисками. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обычно проводится по стандартному подходу, который включает в себя оценку 5 показателей: курение, гипертензия (≥140/90 mmHg или антигипертензивная терапия), низкий липопротеин высокой плотности (ЛПВП), наличие ранних ССЗ у родственников первой степени (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет), возраст (мужчины ≥45 лет, женщины ≥55 лет). Однако, в ходе проведенных исследований было установлено, что у 43% лиц с установленными заболеваниями коронарных артерий имелся лишь 1 фактор риска из вышеперечисленных, у 28% больных — 2 фактора риска, у 9% — 3, у 1% — 4 и 19% вообще не имели предшествующих факторов риска. Принятая в индустриальных странах стратификация коронарных рисков включает в себя: стратификацию рисков в общей популяции, стратификацию рисков у лиц, с установленным атеросклерозом, диагностику атеросклероза и оценку тяжести его стадий, мониторинг эффективности терапии, дифференциальную диагностику ОКС: разные типы ИМ, ишемические инсульты, стратификацию рисков у лиц, перенесших ОКС или ИМ. Стратификация представляет собой зачастую количественную оценку состояния больного.

Согласно статистике ВОЗ Россия занимает первое место в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. От них умирают 57% наших соотечественников. Из каждых 100 тысяч от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины, от инсультов — 204 мужчин и 151 женщина. Всего от ССЗ в России умирает 1 300 000 человек в год. Более 70% коронарных событий и инсультов приходится на бедные страны. Здоровые сосуды у человека бывают лишь до 5-летнего возраста, дальше они либо относительно здоровые либо больные. Далее докладчик коснулся холестериновой теории атерогенеза Н.Н. Аничкова.

Для того, чтобы понять в чем современная концепция атерогенеза, необходимо вспомнить, что холестерин переносят специальные частицы — липопротеины. Это атерогенные липопротеины, содержащие Аро-В100: липопротеины очень низкой плотности, промежуточной плотности, низкой плотности, липопротеин (а). А также липопротеины высокой плотности, удаляющие холестерин из периферических тканей. Принято считать, что риск ССЗ связан с высоким ЛПНП и низким ЛПВП. Но на самом деле, 35% ССЗ происходят при О-ХС < 5,17 ммоль/л (200 мг/дл). Среди 136 905 пациентов, госпитализированных с ССЗ, более 75% имели ЛПНП ниже 3,36 ммоль/л (130 мг/дл). Среди 136 905 пациентов, госпитализированных с ССЗ, более 75% имели ЛПВП выше 1,03 ммоль/л (40 мг/дл) и 50% пациентов имели нормальные уровни триглицеридов. Новые сердечно-сосудистые события у лиц с ИМ в 45% случаев проходили также при нормальном уровне ЛПВП. Причина большинства ИМ — ишемия, вызываемая тромбозами, а не тяжестью стенозов. Таким образом возникает вопрос, а справедлива ли классическая концепция атерогенеза? Изменения уровней липопротеинов не объясняют всех случаев риска ССЗ. 50% всех коронарных приступов и инсультов происходят в отсутствии гиперхолестеринемии. 20% всех сердечно-сосудистых событий происходит при отсутствии какого-либо из основных факторов сердечно-сосудистых рисков. 44% коронарных событий у мужчин и у 43% женщин происходят при нормальных уровнях ЛПВП. У лиц с нормальными уровнями ЛПВП количество коронарных событий всего лишь на 30% меньше, чем у лиц с пониженными уровнями ЛПВП. Значительная часть коронарных событий происходит при нормальных уровнях ЛПНП. Патологические уровни общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП действительно свидетельствуют об атеросклерозе. Однако, согласно общепризнанным исследованиям, нормальные уровни общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП не обязательно свидетельствуют о том, что атеросклероза нет О-ХС, ЛПНП и ЛПВП не имеют отрицательного диагностического значения.


На самом деле атеросклероз — это развитие дисфункции, воспалительного процесса в эндотелии. Таким образом, новой концепцией атерогенеза на сегодня выступает дисфункция эндотелия. В большинстве случаев атерогенез инициируется окислительным стрессом, связанным с активацией неспецифического иммунитета. Это приводит к окислительной модификации ЛПНП и ЛПВП. С-реактивный белок «опознает» окисленный ЛПНП, находящийся внутри эндотелия, как чужеродное соединение и инициирует в эндотелии: воспалительный процесс, поглощение о-ЛПНП макрофагами, образование из таких макрофагов, нагруженных о-ЛПНП, холестериновых бляшек, дестабилизацию бляшек и их разрыв. Белки и ферменты, участвующее в этом процессе, могут быть маркерами стадий и тяжести атерогенеза.

Окисленный ЛПНП повышает инфильтрацию лейкоцитов, факторы хемотаксиса, пенистые клетки макрофагов, тромбоз, цитокиновые факторы, токсичность и снижает ответ на ацетилхолин. Окисленный ЛПНП повреждает или убивает клетки, особенно, делящиеся, активирует макрофаги, действуя как хемоаттарактант, стимулирует продукцию хемоаттарактантов моноцитов клетками эндотелия, стимулирует на поверхности эндотелия синтез белка, связывающего моноциты, при дальнейшем окислении о-ЛПНП становится лигандом scavenger рецептора для моноцитов/макрофагов, агрегированный о-ЛПНП поглощается фаголитическим процессом, о-ЛПНП может быть хемоаттрактантом для гладко-мышечных клеток медия. о-ЛПНП выступает в качестве раннего маркера атеросклероза. о-ЛПНП — это смесь частиц с различными химическими и иммунохимическими модификациями Апо В-100. Разные ИФА тесты содержат антитела к разными эпитопам «о» и «м» Апо В. У разных пациентов могут быть разные спектры о-ЛПНП. о-ЛПНП является независимым предиктор ССЗ с учетом всех факторов риска, ЛПНП и hsСРБ. Повышенный о-ЛПНП связан с метаболическим синдромом, мелкими плотными частицами ЛПНП и повышенным hsСРБ, с утолщением интима-медиа каротиды у лиц без симптомов, с наличием и степенью тяжести заболевания коронарных артерий, с последующими: кардиальной летальностью, нефатальными ИМ и нестабильной стенокардией.

Апо В отражает уровень мп-ЛПНП когда суммарная концентрация ЛПНП в норме. Поскольку мп-ЛПНП более токсичны, чем ЛПНП, но содержат меньше холестерина на одну частицу, определение Х-ЛПНП занижает истинные значения тяжести атеросклероза.

ЛПВП предотвращает образование пенистых клеток, окислительную модификацию ЛПНП и ингибирует экспрессию молекул адгезии.


Таким образом, чтобы определить судьбу пациента с ведущим атерогенезом надо в первую очередь измерять Апо В и Апо А. Риск смертности от ОИМ связан с уровнями Apo B (повышенный) и Apo А-1 (сниженный).

Выделяются следующие новые принципы ранней диагностики ССЗ: 1. Риск атеросклероза связан не столько с концентрацией холестерина, сколько с количеством циркулирующих атерогенных частиц, которые связываются со стенками сосудов и проникают в артериальные стенки. 2. АпоВ — самый точный индикатор риска ССЗ. 3. Апо В — самый адекватный показатель эффективности терапии, направленной на снижение липидов. 4. Необходимо заменить определение общего холестерина и Х-ЛПНП на измерение концентрации АпоВ. 5. Соотношения АпоВ/АпоА — по своей точности в оценке коронарных рисков у пациентов с бессимтомными ССЗ и у лиц, страдающих диабетом, превосходят индикаторые свойства всех других соотношений холестеринов. 6. Следует снизить целевые показатели концентрации АпоВ с <90 мг/дл до <80 мг/дл.

Липопротеин (а) состоит из ЛПНП — с «хвостом» — аполипопротеином (а). Апо (а) связан с Апо В SS связью, Аро (а) — гликопротеин, его белковая часть состоит из доменов «kringle», имеющих гомологию с плазминогеном. Апо(a) секретируется в плазму из печени и катаболизируется в почках. Чем меньше размер апо (а) — тем он атерогеннее. Количество доменов «kringle» в молекуле Апо (а) у разных людей разное: от 12 до 51. Это опосредованно генетически — длиной гена апо (а). Уровни ЛП(a) у разных индивидов: от <1 до >1000 мг/л. Повышенный уровень ЛП(а) наиболее частое генетическое нарушение метаболизма липидов у лиц с ранними ССЗ. ЛП(а) является независимым протромоботическим фактором. ЛП(а) за счет наличия в Апо(а) доменов kringle IV конкурирует с плазминогеном и ингибирует его связывание, и тем самым, снижает образование плазмина, что, в свою очередь, снижает фибринолиз, а это ведет, к повышенному тромбогенезу. Плазминоген в активной форме расщепляет фибрин для растворения сгустков крови. При хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме, диабетической нефропатии и гемодиализе, уровни ЛП(а) значительно повышены. При нефротическом синдроме ЛП(а) — 70 мг/дл, против — 18,2 мг/дл, при ремиссии нефротического синдрома ЛП(а) понижается.

ЛП(а) является предиктором генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям: генетически опосредованных острых коронарных событий и ишемических инсультов. ЛП(а) следует измерятьу пациентов с ранними ССЗ, при частых случаях ССЗ в семейной истории, при диагностированных ССЗ при отсутствии традиционных факторов риска, если липидоснижающая терапия (статинами) не снижает гиперхолестеринемию, при назначении ангиопластики, при аортокоронарном шунтировании, при ренальных заболеваниях, при СД 1, при СД 2.

СРБ является центральным компонентом неспецифического иммунитета. Он «опознает врага» и включает механизмы для его уничтожения. СРБ связывает широкий спектр лигандов — компонентов микроорганизмов, «измененных макромолекул», токсинов, частиц поврежденных и некротизированных тканей. Комплекс «СРБ — чужеродный агент» активируют комплемент по классическому пути, стимулирует процессы фагоцитоза для удаления вредных соединений. СРБ взаимодействует с Т-лимфоцитами, фагоцитами и тромбоцитами, регулируя их функции в условиях воспаления. После того, как СРБ связывается с чужеродным агентом — его синтез возрастает: в печени — при острой фазе воспаления, в адипоцитах — при ожирении, в атеросклеротических бляшках, в клетках миокарда при ИМ, в других местах.

СРБ узнает компоненты бактериальной стенки и вызывает воспаление, связанное с бактериальной инфекцией, сепсис, септический шок (12 -1000). СРБ узнает оболочку вирусов и вызывает воспаление, связанное с вирусной инфекцией (10-20). СРБ узнает частицы поврежденной ткани (травмы, ожоги, хирургия, ИМ, солидные опухоли, др. факторы не инфекционной природы) и вызывает синдром системного воспалительного ответа ССВО (50 — 500…). СРБ узнает окисленный ЛПНПи вызывает вялотекущее воспаление в эндотелии (1 — 10 ). В атерогенезе СРБ стимулирует поглощение о-ЛПНП (но не нативного ЛПНП) макрофагами, что ведет к образованию и накоплению пенистых клеток, повышает синтез молекул адгезии (ICAM, VCAM, E-selectin, хемокин MCP-1), активирует дифференцировку моноцитов в макрофаги, индуцирует секрецию моноцитарного тканевого фактора (monocyte tissue factor — TF), индуцирует выход провоспалительных цитокинов из моноцитов, снижает циркуляцию предшественников эндотелиальных клеток, активирует гладкомышечные клетки, что повышает нестабильность бляшки, блокирует образование NO и нарушает вазореактивность эндотелия, повышает синтез АФК, стимулирует синтез ММП в бляшке и активность колагеназы в моноцитах -макрофагах, что ведет к нестабильности бляшки, стимулирует тромбоз за счет подавления ингибитора активатора плазминогена PAI — I и тканевого активатора плазминогена (tPA). «Синтез и секреция СРБ в местах атеро — склеротических повреждений, происходящие за счет образования «паракринных/аутокринных» петель, повышает локальные концентрации СРБ гораздо выше тех его уровней, которые обнаруживаются в плазме, что ведет К: про-атерогенным, про-воспалительным и про-когуляционным эффектам. Чем выше СРБ — тем глубже дисфункция эндотелия». СРБ участвует во всех стадиях прогрессирования атеросклероза, повышение его концентрации свидетельствует о том, на какой стадии атерогенеза он находится. HsСРБ коррелируется с количеством стенозов в коронарных сосудах. hsСРБ также говорит об относительном риске заболеваний коронарных артерий у исходно здоровых мужчин, о риске будущих ИМ у практически здоровых мужчин. hsСРБ является предиктором множественности бляшек в коронарных артериях у пациентов с нестабильной стенокардией, а также предсказывает количество разрывов бляшек. СРБ предсказывает риск сердечно-сосудистых событий после первого инсульта, риск будущих сердечно-сосудистых событий у практически здоровых женщин. hsСРБ повышает предиктивные значения ОХ/ЛПВП при оценке риска первого ИМ.

Включение hsСРБ в липидную панель дало следующее. «Присоединение hsСРБ к традиционному тестированию липидов у асимптомных индивидов, относящихся к высокому риску, снижает: на 44% середечно-сосудистые события, на 20% смертность от всех причин и увеличивает длительность терапии статинами при первичной профилактике ССЗ. Правила для практикующих врачей могут включать тестирование hsСРБ у асимптомных индивидов (мужчины 50 лет, женщины 60) в случаях, когда ЛПНП не повышен и когда показания к назначению статинов неопределенны».

Целью первичной профилактики является снижение hsСРБ. 17802 практически здоровых лиц Повышенный hs СРБ > 2мг/л, Низкий ЛПНП 2,72 ммоль/л, для профилактики ССЗ получали розувастатин — 20 мг/день или плацебо (4 года наблюдений). У получавших розувастатин, снизились: на 54% количество ИМ, на 48% количество инсультов, на 46% необходимость реваскуляризации артерий, на 43% тромбоэмболия вен, на 20% смертность от всех причин.15548 практически здоровых лиц, при ЛПНП >/=1,8 ммоль/л и hsCРБ >/=2 мг/л розувастатин снижал количество сосудистых событий на 55%. При ЛПНП <1,8 ммоль/л и hsCРБ <2 мг/л розувастатин снижал количество сосудистых событий на 62%.

Базовые уровни СРБ понижает: снижение веса, повышенная физическая активность, умеренное потребление алкоголя, лекарственная терапия (cтатины, фибраты, ниацин, бета-блокаторы, метформин, тамоксифен в малых дозах, чрезкожный нитроглицерин).

Далее докладчик рассмотрел роль миелопероксидазы в качестве важнейшего компонента неспецифического иммунитета, участие липопротеин ассоциированной фосфолипазы А2 (ЛП-ФЛА2) в механизме атерогенного действия, являющейся сильным предиктором эндотелиальной дисфункции коронарных артерий, неблагоприятных кардиальных событий, ишемических инсультов (независимо от ЛПНП).

При повышении hsСРБ повышается и риск инсульта. Если ЛП-ФЛА2 и hsСРБ повышенны одновременно (верхние тертили) — риск инсульта возрастает в 11 раз (по сравнению с нижней тертилью). Повышенные hsСРБ и ЛП-ФЛА2 предикторы 1-го инсульта, повторный инсульт предсказывает только высокая ЛП-ФЛА2 — риск возрастает в 2,1 раза hsСРБ после первого инсульта предсказывает только летальность.

Научный сотрудник Биологического центра РАН, наукоград Пущино А.Н.Зинина представила доклад «Лактат в оценке тяжести критических состояний». В докладе были рассмотрены вопросы метаболизма лактата и причины гиперлактмии, были озвучены показатели нормального содержания лактата в крови и ликворе у взрослых и детей.

«Оценки уровня лактата крови у больных, находящихся в критическом состоянии является показателем кислородной задолженности тканей, показателем эффективности проводимой терапии, прогностическим признаком неблагоприятного исхода. Для экстренной помощи пациенту в критическом состоянии необходимо измерять лактат: одновременно с глюкозой, в различных типах проб, в малом объеме пробы, быстро и точно», — отметила А.Н. Зинина.

Далее В.В.Вельков представил еще два доклада «Метаболический синдром — чума 21 века: лабораторная диагностика и оценка рисков сосудистых осложнений» и «Кардиоренальный синдром: патогенез и лабораторная диагностика».

Ожирение является одной из главных причин метаболического синдрома (МС), инсулинорезистентности (ИР), пандемии СД 2, и в итоге — ССЗ. В США МС отмечается у 22,8% мужчин и 22,6% женщин. МС диагностируется: у 4,6% лиц с нормальным весом, у 22,4% лиц с избыточным весом и у 59,6% лиц с ожирением. По данным ВОЗ (2002 г.) к 2025 году в мире от ожирения будут страдать 50% женщин и 40% мужчин.

Выделяют 5 компонентов МС: высокие триглицериды > 1.69 ммоль/л, низкий Х-ЛПВП (1.29 ммоль/л для женщин и 1.03 ммоль/л для мужчин), высокое артериальное давление — от 130/85 мм и выше, высокая глюкоза от 6.1 ммоль/л и выше, талия — более88 см для женщин и более 102 см для мужчин. Классический вариант МС характеризуется ИР/гиперинсулинемией + АГ + гиперлипидемий + абдоминальным ожирением + НТГ. Были рассмотрены вопросы возникновения МС в зависимости от уровня достатка, образования, возраста больных.

Участники семинара отметили высокую информативность и актуальность прозвучавших докладов для работы специалистов лабораторных служб.

Екатерина Кузьмина