О соблюдении санитарно-эпидемиологических требований при проведении эндоскопических манипуляций в учреждениях здравоохранения РТ


Проблема предупреждения внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала, в том числе в эндоскопии, является приоритетной задачей здравоохранения. В последние годы её актуальность растёт в связи с широким использованием эндоскопических методов диагностики и лечения в большинстве областей медицины, которое происходит на фоне эпидемиологического неблагополучия по основным социально значимым инфекциям (ВГВ, ВГС, ВИЧ-инфекция, туберкулёз). С 1970г. в научной литературе описано  около 100 случаев инфекционных заболеваний пациентов, связанных с бронхоскопическими манипуляциями. Они были вызваны преимущественно Mycobacterium tuberculosis (МБТ), нетуберкулёзными микобактериями (НТМБ), Pseudomonas aeruginosa и Salmonella marcescens. С 90-х годов прошлого века в связи с эпидемиологическим подъёмом заболеваемости населения доля легочных инфекций, вызванных микобактериями, резко увеличилась. По данным Московского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом за 2002-2007гг. туберкулёз лёгких был установлен у 32,1% пациентов, обследованных бронхоскопическим методом. В апреле 2009г. в США было объявлено о выявлении в 3 госпиталях ветеранов войны 3 случаев инфицирования пациентов ВИЧ-инфекцией, 6 случаев — вирусным гепатитом В (ВГВ) и 19 случаев — вирусного гепатита С (ВГС), связанных с манипуляциями неадекватно обеззараженными колоноскопами.

В нашей стране доказанные случаи заражения пациентов вирусами парентеральных гепатитов и иммунодефицита при манипуляциях гибкими эндоскопами отсутствуют. Однако, за период с 1996 по 2008гг. наиболее вероятной причиной передачи 97 пациентам ВГС и ВГВ в учреждениях здравоохранения г. Москвы были признаны именно диагностические эндоскопические обследования.

В последние годы рост числа эндоскопических манипуляций происходит на фоне заметного увеличения количества источников ВГС, ВИЧ и туберкулёза среди обследованных пациентов. Наличие существенных факторов риска инфицирования пациентов, недостаточная эффективность системы эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций в ряде ЛПУ на фоне отсутствия официальной регистрации случаев внутрибольничных инфекций послужили мотивацией для выполнения исследований по изучению рисков передачи ВИЧ, ВГС и туберкулёза во время эндоскопических манипуляций, проведенных на базе ФГУН «МНИИЭиМ им. Г.Н.Габричевского». Для достижения поставленной цели изучалась эпидемиологическая опасность эндоскопов непосредственно после использования у пациентов с ВИЧ-инфекцией, хроническим вирусным гепатитом С и туберкулёзом, после проведения их окончательной очистки и дезинфекции высокого уровня (ДВУ). Исследования смывов с инструментальных каналов эндоскопов показали, что вирус иммунодефицита человека вирусологическим методом выделен в 94,3%, а вирус гепатита С — в 85,7% проб, отобранных непосредственно после проведения манипуляций у больных с соответствующей инфекционной патологией, что подтвердило данные зарубежных авторов. Окончательная очистка каналов эндоскопов щетками в ферментном моющем средстве не полностью удаляла вирусную контаминацию, в связи с чем ВИЧ выделялся в материале 34,3% вторых проб, а ВГС — в 14,3%. Этот результат подтверждает данные, полученные зарубежными авторами об инфекционной опасности эндоскопов в процессе проведения и после завершения этапа окончательной очистки. После завершающего этапа обработки инфекционный вирус иммунодефицита человека был выделен из образцов проб с каналов 3 бронхоскопов из 35 исследованных, а ВГС — из образцов проб с каналов 2 гастроскопов из 28 исследованных.

Таким образом, полученные результаты показали не только эпидемиологическую опасность эндоскопов после их использования у больных с соответствующей патологией, но доказали наличие потенциальных рисков инфицирования пациентов при обследовании неэффективно обработанными эндоскопами.

Анализ, проведенный по организации работы и выполнению санитарного законодательства по профилактике инфекционных заболеваний при выполнении эндоскопических лечебно-диагностических исследований в лечебно-профилактических учреждениях Республики Татарстан свидетельствует о том, что внедрение СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» в учреждениях здравоохранения проводится медленными темпами. Размещение и планировочные решения эндоскопических подразделений не соответствуют требованиям действующих нормативных документов в 73 (41,4%) эндоскопических кабинетах республики (в том числе в Альметьевском, Зеленодольском, Лениногорском, Нижнекамском районах, г.Наб.Челны (в 12 кабинетах из 31), г.Казани (в 15 кабинетах из 55). Эндоскопы обрабатываются в том же помещении, где используются, что не позволяет обеспечить условия для соблюдения поточности процесса обработки и асептики на завершающих этапах. Не оборудованы раздельными мойками для мытья рук персонала и обработки эндоскопов 29 (16,4%) эндоскопических кабинетов, в том числе в Бугульминском районе (детская больница, взрослая поликлиника), Зеленодольском районе (детская больница, Васильевская районная больница), г.Казани (МУЗ «Городская больница №2», МУЗ «Городская клиническая больница №7», ГУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер», ООО «Март — М»).


Техническое обеспечение эндоскопических подразделений значительно отстает от востребованности эндоскопического метода диагностики и лечения самого широкого круга заболеваний. По данным анализа технического состояния гибких эндоскопов, проведенного ФГУН «МНИИЭиМ им. Г.Н. Габрического», каждый десятый эндоскоп, находящийся на балансе в лечебно-профилактическом учреждении, подлежит списанию, замене или ремонту. В связи с этим большое значение имеет показатель, характеризующий кратность использования эндоскопа за одну рабочую смену. Согласно проведенным исследованиям при распространенном в учреждениях здравоохранения ручном способе обработки один эндоскоп за рабочую смену может использоваться не более 3-4 раз. Между тем, в ряде лечебно-профилактических учреждений республики расчетная нагрузка на один эндоскоп превышает данный показатель и составляет до 5 — 10 раз. На оснащении эндоскопических подразделений учреждений здравоохранения 14 районов республики имеется всего по 1-2 эндоскопа.

Обработка эндоскопов проводится вручную или с помощью ручных установок Кронт в 98 (91,6%) учреждениях здравоохранения республики. Ручная обработка трудоёмка и всегда связана с рисками, обусловленными «человеческим фактором». Для исключения этих рисков, стандартизации процесса обработки и уменьшения негативного воздействия химических соединений на персонал предназначены автоматические моечно-дезинфицирующие, дезинфицирующие или стерилизующие установки, которые используют только 9 (8,4%) лечебно-профилактических учреждений республики: МБУЗ «Зеленодольская ЦРБ» (автоматизированный комплекс для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации «Эндостерил», моечно-дезинфекционная машина «Декомат»), МБУЗ «Сабинская ЦРБ» (установка «Olympus-4»), МУЗ «Детская городская больница №2» г.Наб. Челны — (автоматическая моечно-дезинфекционная установка «Olympus-OEP-A»), в г.Казани: ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (2 установки для автоматической обработки гибких эндоскопов ASP фирмы «Джонсон и Джонсон»), ГУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница» (2 автоматические моечно-дезинфицирующие установки «Bandeq Endoscope Washer GYW-100 05V 088»), ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» (2 моечные машины для механизированной обработки эндоскопов), ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» (автоматическая моечно-дезинфекционная установка для обработки эндоскопов), МУЗ «Центральная городская клиническая больница №18» г.Казани (низкотемпературный газовый стерилизатор «Стеривак»),  ГУЗ «Елабужская ЦРБ» (плазменный стерилизатор «Sterrad»).

В ходе мероприятий по контролю, проведенных специалистами территориальных отделов и Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан в 2008 году и за 6 мес. 2009г. были выявлены грубые нарушения медицинским персоналом эндоскопических подразделений лечебно-профилактических учреждений технологии обработки эндоскопов и инструментов к ним:

— отсутствовали утвержденные рабочие инструкции по обработке эндоскопов в соответствии с требованиями санитарных правил (в т.ч. МБУЗ «Рыбно-Слободская ЦРБ», ГУЗ «Мензелинская ЦРБ», МБУЗ «Нижнекамская ЦРБ», ГУЗ «Зеленодольская ЦРБ»);


— алгоритм обработки гибких эндоскопов и инструментов к ним был разработан и проводился с нарушением требований нормативно-правовых актов (МУЗ «Городская поликлиника №10» г.Казани);

— эндоскопические исследования, дезинфекция высокого уровня эндоскопов проводились в нестерильных перчатках (МУЗ «Городская больница №2», МУЗ «Городская поликлиника №8», МУЗ «Городская поликлиника №10» г.Казани);

— во многих ЛПУ не выполняется обязательный тест на герметичность каждый цикл обработки (в литературных источниках есть неопровержимые доказательства передачи инфекции через эндоскопы с повреждениями каналов);

— имеет место применение для первичной и окончательной очистки эндоскопов нецелевых моющих средств, обладающих выраженными фиксирующими свойствами, не соблюдаются режимы использования ферментативных средств для предстерилизационной обработки инструментов к эндоскопам (МБУЗ «Кукморская ЦРБ», МБУЗ «Балтасинская ЦРБ», ГУЗ «Менделеевская ЦРБ», МУЗ «Городская поликлиника №20» г.Казани), дезинфицирующих средств для обработки эндоскопов (МУЗ «Городская больница №2», поликлиника МУЗ «Центральная городская клиническая больница №18» г.Казани);

— для обеззараживания биологических жидкостей и промывных вод из вакуумотсосов использовались дезинфицирующие средства, не разрешенные и не зарегистрированные для данных целей в установленном порядке (ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», ЗАО «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района, МУЗ «Городская поликлиника №10» г.Казани);

— в ряде учреждений здравоохранения не проводится окончательная очистка наружных поверхностей и внутренних каналов эндоскопов от органических и неорганических загрязнений с применением специальных щеток и рекомендованных для этих целей специализированных моющих средств (в литературе описаны случаи инфицирования пациентов  вирусным гепатитом С, причиной которых явилось невыполнение механической очистке каналов колоноскопов);

— в ряде ЛПУ не проводилась дезинфекция высокого уровня эндоскопов (МБУЗ «Азнакаевская ЦРБ», ГУЗ «Тетюшская ЦРБ», ГУЗ «Муслюмовская ЦРБ», МУЗ «Городская поликлиника №10» г.Казани);

— не осуществлялась стерилизация эндоскопов, используемых для стерильных манипуляций, в том числе биопсии, эндоскопических операций (ГУЗ «Зеленодольская ЦРБ»);

— в ряде ЛПУ не проводится контроль содержания действующего вещества индикаторами экспресс-контроля в растворах дезинфицирующих/стерилизующих средств многократного применения, используемых для обработки эндоскопов (в том числе МУЗ «Городская больница №2», ГМУ «ДРКБ МЗ РТ», поликлинике МУЗ «ЦГКБ №18», МУЗ «Городская поликлиника №8» г.Казани). Между тем, глутаровый альдегид (действующее вещество ряда дезинфицирующих/стерилизующих средств для ДВУ и стерилизации) является летучим соединением и концентрация его в растворе может снижаться до не эффективных значений из-за естественного испарения, разбавления водой и накопления биологических загрязнений;

— не проводился контроль качества предстерилизационной обработки инструментов к эндоскопам (ГУЗ «Набережно-Челнинская инфекционная больница» г.Наб. Челны);

— выявлено использование нестерильного материала, нестерильных ёмкостей, нестерильной воды и спирта при проведении дезинфекции высокого уровня/стерилизации эндоскопов, отмывке и просушки, что может привести ко вторичной контаминации эндоскопов и инструментов к ним (МБУЗ «Рыбно-Слободская ЦРБ», МБУЗ «Нижнекамская ЦРБ», ГУЗ «Агрызская ЦРБ», МБУЗ «Балтасинская ЦРБ», ГУЗ «Спасская ЦРБ», ГУЗ «Менделеевская ЦРБ», в г.Казани — МУЗ «Городская больница №2», ГМУ «ДРКБ МЗ РТ», МУЗ «Городская детская больница №1», МУЗ «Городская поликлиника №8», ЗАО «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района», ООО «Март — М», ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», МУЗ «Городская поликлиника №10»);

— в ряде учреждений здравоохранения для проведения стерилизации применяются ёмкости, изготовленные из материалов, которые сами не могут подвергаться стерилизации;

— отмечались нарушения этапов обработки инструментов к эндоскопам (загубников, щипцов для проведения биопсий): не проводилась их предстерилизационная очистка и стерилизация (МУЗ «Городская больница №2», МУЗ «Городская поликлиника №10», МУЗ «Городская поликлиника №20», «Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района» г.Казани);

— не проводилось ополаскивание дистиллированной водой эндоскопов после проведения их окончательной очистки (МУЗ «Городская поликлиника №1», ООО «Март — М» г. Казани);

— в ряде ЛПУ на завершающем этапе обработки не проводится сушка каналов эндоскопов воздухом, дополнительное просушивание спиртом, что создаёт инфекционные риски, связанные с возможным накоплением микроорганизмов в каналах эндоскопов до инфицирующей дозы в процессе хранения между сменами (в литературе описаны вспышки внутрибольничных инфекций, связанные с недостаточной сушкой каналов эндоскопов);

— имеют место нарушения условий хранения и транспортировки обработанных эндоскопов, (в том числе: в чемодане фирмы, в открытом виде или в нестерильном материале), что может привести к их вторичной контаминации;

— не в полном объёме были сформированы или отсутствовали нормативно-методические документы, регламентирующие требования к проведению эндоскопических манипуляций и обработке эндоскопов и инструментов к ним (МБУЗ «Азнакаевская ЦРБ», МБУЗ «Балтасинская ЦРБ», ГУЗ «Спасская ЦРБ», ГУЗ «Тетюшская ЦРБ», МУЗ «Городская поликлиника №8», МУЗ «Городская поликлиника №10» г.Казани);

— не в полном объеме проводится производственный микробиологический контроль в подразделениях эндоскопического профиля. Так, в 2008 году и за 6 мес. 2009г. в МБУЗ «Кукморская ЦРБ», ГУЗ «Мензелинская ЦРБ», МБУЗ «Верхнеуслонская ЦРБ», МБУЗ «Тюлячинская ЦРБ», МБУЗ «Рыбно-Слободская ЦРБ», МУЗ «Городская поликлиника №1», МУЗ «Городская поликлиника №10», МУЗ «Городская поликлиника №20» г.Казани производственный лабораторный контроль за качеством обработки эндоскопов и инструментов к ним не проводился. В МБУЗ «Нижнекамская ЦРБ», ГУЗ «Зеленодольская ЦРБ» кратность и объемы лабораторного контроля качества дезинфекции и стерилизации эндоскопической аппаратуры не соответствуют требованиям санитарных правил.

О несоблюдении санитарно-противоэпидемического режима в эндоскопических подразделениях свидетельствует и то, что за 2008 год и I полугодие 2009 года в лечебно-профилактических учреждениях привлечено к административной ответственности 36 должностных лиц и медработников, составлено 4 протокола об административном правонарушении на юридические лица на общую сумму 72600 рублей, вынесены решения суда об административной приостановке деятельности эндоскопических подразделений лечебно-профилактических учреждений в МБУЗ «Балтасинская ЦРБ», ГУЗ «Бавлинская ЦРБ». В соответствии с предписаниями органов Роспотребнадзора в 2009 году были выделены дополнительные помещения, соответствующие санитарным требованиям для эндоскопических подразделений ГУЗ «Бавлинская ЦРБ» и ГУЗ «Тетюшская ЦРБ», предусмотрено проведение капитального ремонта в эндоскопических подразделениях  МБУЗ «Балтасинская ЦРБ» и МБУЗ «Азнакаевская ЦРБ».

Таким образом, материально-техническая база эндоскопических подразделений и организация технологического процесса обработки и хранения эндоскопов, уровень подготовки персонала по данному вопросу во многих медицинских учреждениях республики сегодня не могут гарантировать инфекционную безопасность пациентов при проведении эндоскопических вмешательств. Выявленные нарушения на фоне неуклонного роста числа эндоскопических исследований и оперативной эндоскопии могут способствовать возникновению внутрибольничных инфекций.

Хакимуллина Альфия Хамбаловна

Главный специалист-эксперт отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора  по Республике Татарстан (Татарстан)