О «великом имитаторе» с неясной этиологией


О «великом имитаторе» с неясной этиологиейВ мире ведутся очень интенсивные исследования саркоидоза. Болезнь столь необычна, что при очень страшных на вид проявлениях, через несколько месяцев она может бесследно исчезнуть без всякого лечения. У этого загадочного заболевания спектр проявлений очень широк — от бессимптомных изменений на рентгенограмме до внезапной смерти от остановки сердца. О современных методах лечения, клинических исследованиях по саркоидозу мы беседуем с главным пульмонологом МЗ РТ, заведующим кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, профессором Александром Андреевичем Визелем.

 — В чем актуальность данной проблемы в Республике Татарстан?

— Проблема актуальна не только для региона, но и для всего медицинского сообщества. Дело в том, что с 2003 по 2010 годы шел переход больных из фтизиатрической службы в общую сеть. Высказывались опасения, что больные «потеряются». По приказу Минздрава мы закончили «перепись» этих больных. Оказалось, что их примерно в 2 раза больше, чем мы их встречали во фтизиатрической сети. Сейчас их более полутора тысяч… И появилась новая проблема. Мы знали, что саркоидоз, выявленный при флюорографии, является лёгочным. Теперь этой болезнью занимаются терапевты, пульмонологи, офтальмологи, неврологи, кардиологи и даже гинекологи. И, конечно, знания значительно расширились.

— Александр Андреевич, на что жалуются пациенты с этой патологией?

— Саркоидоз является коварным заболеванием, так как он поражает все органы и системы. Его называют «великим имитатором». У детей младшего возраста легкие вообще не поражаются — страдают глаза, кожа и слюнные железы. Начало болезни очень неоднородно. От синдрома Лёфгрена (лихорадка, узловатая эритема, артралгия и внутригрудная лимфаденопатия), когда пациентки просто в отчаянии от тяжести своего состояния до тихо нарастающей одышки и случайной находки на профосмотре. Замечу, что острое начало саркоидоза принято считать неплохим прогностическим признаком… Иногда у больного долго лечат и даже вырезают непонятные наросты на коже, и только гистология выявляет природу кожных изменений.


 — Каковы современные методы диагностики и лечения саркоидоза?

—  Для того, чтобы поставить диагноз саркоидоз — нужно знать его признаки. Группа российских ученых под руководством академика РАМН А.Г.Чучалина в течение последних трех лет работала над федеральной монографией по этой патологии и свет увидела книга «Саркоидоз», редактором которой был ваш покорный слуга. Затем этим же коллективом мы написали учебное пособие для последипломного образования и выложили все это на сайтах Российского респираторного общества и Казанского медицинского университета. Теперь любой врач может иметь в своем компьютере все современные резюме по саркоидозу… Что касается диагностики, то она определяется пораженным органом. Топографию поражения позволяет определить позитронно-эмиссионая томография. А вот стандартов лечения пока не существует. Только рекомендации, в которых преобладают две тактики — щадящее наблюдение под активным контролем и применение глюкокортикостероидов. Интрига еще в том, что эксперты Кокрейновского сообщества заметили, что в лечении пациентов, у которых применялись стероиды или другие препараты, через 2 года после начала болезни не отличались по своему состоянию. Трудно, однако, не применять гормоны, если больной задыхается, слепнет или у него тяжёлые расстройства сердечного ритма или проводимости.

 — Каков прогноз заболевания? Можно ли говорить о полном излечении?

— В большинстве случаев прогноз благоприятный. Саркоидоз причиной смерти становится крайне редко. Худшие исходы отмечены при прогрессировании поражения лёгких с их фиброзом и разрушением до «сотового лёгкого», поражении центральной нервной системы с необратимыми неврологическими нарушениями и сердечно-сосудистой системы. Мы до сих пор не понимаем причину этого заболевания. Образование эпителиоидноклеточных гранулём — явно какая-то защитная реакция. Но от кого защищается организм — пока не знаем. Излеченный от саркоидоза не гарантирован от рецидива. И рецидив может иметь совсем иные проявления, чем первичное страдание…


— Что в перспективе планируется разработать для лечения саркоидоза?

— Члены Всемирной ассоциации по саркоидозу и гранулёматозам (WASOG) готовят новый документ по саркоидозу и обещают представить его в 2012 году. Идет поиск целевых препаратов, влияющих на конкретные цитокины. Но все оказалось не так просто. Эффективные при саркоидозе лекарства способны активизировать скрыто текущий или латентный туберкулёз… Есть и очень нестандартные работы — лечат сартанами, миноциклином и азитромицином, отрицая гормоны. И тоже получают эффект.

— Какие клинические исследования по саркоидозу проводятся на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ?

— Кафедра работает с саркоидозом уже шестой десяток лет. В свое время очень глубоко саркоидоз знала ассистент Р.И.Слепова, которая и познакомила меня с этой патологией. Мы тесно работали с врачами РКПД — Э.Р.Галиаскаровой, О.В.Домрачевой,  Л.С.Левченковой. Первую видеоторакоскопическую биопсию в противотуберкулёзном диспансере сделал ассистент нашей кафедры Е.М.Галков. Потом наши работы продолжились с уникальными хирургическими династиями Потаниных и Сигалов, а также совместно с онкологической службой Татарстана. Глубокое понимание проблемы нашим главным онкологом профессором Р.Ш.Хасановым сделало этот союз прочным и продуктивным. Большой вклад в диагностику и лечение саркоидоза стала вносить РКБ МЗ РТ, торакальные хирурги и бронхологи сокращают сроки диагностики, а пульмонологи подбирают терапию и переводят на амбулаторное лечение. Поддержка Р.П.Гусляковой, Р.М.Хасанова, А.В.Бондарева, В.И.Ильинского сыграла решающую роль в высоком уровне помощи этим больным. Нам удалось отказаться от длительных госпитализаций людей в противотуберкулёзные стационары с лечебно-диагностической целью. Совместно с Московскими и Питерскими коллегами в 2003 году нам удалось убедить Минздрав России в выводе этих больных из туберкулёзных учреждений.  Так, даже в международной классификации болезней саркоидоз существенно изменил свою позицию. МКБ 9 относила это заболевание к «Другим инфекционным и паразитарным болезням» (коды 130-136), и кодировалось под номером 136 —  саркоидоз. Последняя международная классификация МКБ-10 исключила саркоидоз из инфекционной патологии и рассматривает его в разделе D50-D89 КЛАСС III, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. С точки зрения безопасности пациентов в эпоху роста множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, прогноза заболевания (исключение инфекционного триггера) и поиска полиорганного процесса такой переход вполне обоснован.

Законодательные инициативы нашего Минздрава, полная поддержка со стороны главного терапевта МЗ РТ И.Н.Сафина и руководителя РМИАЦ В.Г.Шерпутовского позволили провести перепись пациентов и создать достаточно полный регистр больных. Так мы получили приближенную к реальности картину. Что касается поиска — то наши сотрудники проводят анализ эффективности лечения, оценивают новые методы терапии, наш центр включен в перечень кандидатов на глобальное мировое исследование саркоидоза, начало которого весьма вероятно начнется через год. Количество кафедральных публикаций по саркоидозу давно перевалило за сотню, из них четверть — в зарубежных журналах…

— В каком возрасте чаще всего отмечается заболевание?

— Все возрасты покорны саркоидозу, но преобладает первая половина жизни. У молодых — чаще острые формы со спонтанными ремиссиями, заболевшие впервые после сорока имеют гораздо худший прогноз.

— Расскажите, пожалуйста, об интересном клиническом случае из Вашей практики?

— Каждый случай саркоидоза — загадка, судьба человека. Был один экстремальный спортсмен, который на высоте обострения уехал на острова в Океании на прямое солнце (гиперинсоляция считается противопоказанной при этой болезни). Он ничем не лечился и через месяц вернулся с хорошей ремиссией. Вот такая загадка. Каждый раз серьезное событие — саркоидоз и беременность. Пока все женщины с саркоидозом, доносившие плод родили нормальных детей. Наблюдали вместе с акушерами, переживали… В этой ситуации лечение бывает опаснее болезни и приходилось отменять лечение. Но изменения гормонального фона и состояния клеточного иммунитета во время беременности иногда приводит к стабилизации саркоидоза, и его обострению через 3-5 месяцев после родоразрешения. Над этой проблемой работаем вместе с профессором И.Ф.Фаткуллиным.

— Сколько выделяют стадий в развитии заболевании?

—  Стадии определены только для внутригрудного саркоидоза — увеличенные внутригрудные лимфоузлы (стадия I), диссеминация (стадия III) и их сочетание (стадия II), фиброз и сотовое легкого (стадия IV). Внелегочный саркоидоз такой классификации не имеет.

— Какие существуют осложнения при этой патологии?

При всем благоприятном течении осложнения возможны. Это развитие тяжёлой дыхательной недостаточности, требующей пересадки легких (единичные случаи), параличи и парезы, слепота, остановка сердца, почечная недостаточность, гиперспленизм, маточные кровотечения… Есть осложнения, вызванные нарушением обмена кальция, возможны обезображивающие косметические дефекты лица.

— Александр Андреевич, Вы много говорили об ученых и врачах Татарстана. А работаете ли Вы с другими регионами страны, с зарубежными коллегами?

Безусловно. Без этого сотрудничества не было бы нашей работы в Татарстане. В 80-е годы много работали с Ленинградским (Всесоюзным) НИИ пульмонологии СССР — профессорами М.М.Ильковичем и Н.И.Егурновым. Со второй половины 80-х  ХХ века тесным стало сотрудничество в Московским НИИ фтизиопульмонологии — с профессором  С.Е.Борисовым и математиком Е.М.Белиловским. С 1989 года началось сотрудничество со школой академика РАМН А.Г.Чучалина. Много совместных работ мы провели и проводим сейчас с руководителем отдела гранулёматозов Центрального НИИ туберкулёза профессором Евгением Ивановичем Шмелёвым (мы с ним на фото). Каждый из этих корифеев вложил в нас свою искорку. К концу ХХ века началось сотрудничество с Европейским Респираторным обществом, а затем и с WASOG. Джианфранко Риззато из Милана пригласил меня в WASOG. В Голландии совместно с организацией пациентов мы проводили консультации больных, издали книгу для больных саркоидозом в Нидерландах. Саркоидолог из университета Маастрихта Марьёляйн Дрент неоднократно публиковала свои работы в медицинских изданиях Татарстана на русском и английском языках. В начале XXI века мы провели интернет-опрос больных в мире и в России и впервые сделали сопоставления по распространенности и качеству жизни пациентов. Много американских коллег с вниманием отзываются на наши запросы, подчас дистанционно помогают в диагностике и лечении. Исследование фактора некроза опухоли альфа — результат встречи с профессором Робертом Баугмоном из Цинциннати (США) на Европейском конгрессе 2002 года, который представил убедительные данные по применению пентоксифиллина и метотрексата. Сегодня оба эти препарата изучены во многих медицинских центрах России…

— И в заключение, как Вы видите дальнейшее оказание помощи этим больным в Татарстане?

— Все условия для ведения этих больных созданы и определены Приказом Министра Здравоохранения Татарстана № 91 от 9.02.2010 года. В дифференциальной диагностике задействованы такие флагманы здравоохранения РТ, как Республиканская клиническая больница, Республиканский клинической онкологический диспансер и Республиканский клинический противотуберкулёзный диспансер, лечение проводится в соответствии с локализацией поражения. Наблюдение — у врача по месту жительства. Информационная база имеется в свободном доступе. Не все редкие болезни сегодня имеют такое информационное обеспечение.

Гульнара Абдукаева