Об иглах, забытых в женских гениталиях


Эпиграф

«Никогда не отзывайтесь дурно

о других врачах, ибо каждый имеет свой

счастливый и несчастливый час.

Пусть прославят тебя дела твои, а не язык…»


 (Исаак Эль Израили)

В первую половину ХХ века шло активное обсуждение случаев оставления в теле человека во время операций различных предметов. Родился даже студенческий анекдот. Профессор закончил операцию, переоделся и озабоченно что-то ищет, держась за переносицу.

Операционная сестра: «Что потеряли, профессор?»

Профессор: «Пенсне. Не могу вспомнить, где оно может быть».


Операционная сестра (шутя): «В брюшной полости у больной, профессор».

Профессор: Неужели? Срочно больную в рентгеновский кабинет! Так и есть. Готовьтесь к релапаротомии!»

Шутка шуткой, а проблема была и остается очень серьезной и в наши дни.

Немалый вклад в решение этого вопроса внесли акушеры-гинекологи.

В Казани, еще на заре своей деятельности, проф. В.С. Груздев (1) обратил внимание на эту проблему в публикации «К вопросу об инородных телах в брюшной полости и об отношении к ним брюшины». Удаленный им зажим Terrier-a длиной 22 см хранится в музее кафедры вот уже более 1ОО лет. Спустя некоторое время он вновь вернулся к обсуждению темы в своем учебнике «Гинекология» (2). Этот вопрос волновал его всю жизнь, и он в третий раз привлек внимание общественности к нему в публикации «К вопросу об ответственности врачей-гинекологов и хирургов за оставление инструментов и других предметов в брюшной полости при чревосечениях» (3).

Инициативу проф. В.С. Груздева поддержали его ученики. И.В. Данилов описал случай извлечения гусиного пера длиной 9 см с нитью в 70 см, оставленного при криминальном аборте. В музее кафедры хранится обломок наконечника шприца Брауна, извлеченного из матки доктором В.В. Дьяконовым, и кусок тростника, извлеченного ординатором В.С. Кандаратским (6).

В последующие годы сотрудники кафедры и клиники держали этот вопрос постоянно под контролем (5).

Своеобразный итог был подведен профессором М.Г. Сердюковым (7). Все действия и поступки, за которые врачи привлекаются к судебной ответственности, он разделил на 4 группы.

Первая группа – несчастные случаи, когда «…несмотря на правильный ход операции и принятие всех необходимых мер, врачу ставится в вину смерть от наркоза или непредвиденного осложнения при акушерско-гинекологической операции».

Вторая группа – врачебные ошибки, отличительной особенностью которых являются «…добросовестные заблуждения врача, проводившего лечение и оказывавшего акушерско-гинекологическую помощь».

Третья группа – «…случаи недобросовестного отношения к своим обязанностям, небрежное, халатное отношение к делу».

Четвертая группа – «…редкие случаи, когда врачи и другие медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности за сокрытие какого-нибудь факта».

Естественно, при рассмотрении этих вопросов необходимо учитывать все обстоятельства дела, прежде чем делать заключение о случайности того или иного факта или определять его как небрежность или халатное отношение к работе. Приведем несколько примеров.

Наблюдение 1. В гинекологическое отделение клиники поступила 36-летняя пациентка для удаления иглы из рубца на матке.

Из анамнеза известно, что, находясь в браке, длительно применяла контрацепцию и только в 30 лет допустила беременность. Шесть лет тому назад была родоразрешена операцией кесарево сечение на сроке 38-39 недель поперечным разрезом матки в нижнем сегменте. Во время зашивания разреза сломалась игла. Найти обломок не удалось. По окончании операции больная была информирована о произошедшем осложнении.

На следующие сутки после операции выполнено УЗИ, которое подтвердило наличие инородного тела в проекции рубца на матке.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из роддома домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. В течение 40 дней сохранялись скудные кровянистые выделения из половых путей. Затем – лактационная менопауза. Менструальный цикл восстановился через 5 месяцев после операции.

Все последующие 6 лет пациентка находилась под тщательным врачебным контролем. Жалоб не было. УЗИ через каждые 6 месяцев подтверждало стабильное нахождение иглы в проекции рубца на матке. Менструация приходила регулярно, как и до кесарева сечения, через 30 дней, по 7 дней, умеренно, безболезненно. Контрацепция.

По истечении шести лет пациентка приняла решение допустить очередную беременность, предварительно удалив инородное тело из рубца на матке.

Объективно: со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Поперечный рубец на передней брюшной стенке без уплотнений.

Вульва без особенностей.

Бимануальное исследование: влагалище свободное. Шейка матки конической формы, наружный зев точечный, закрыт. Тело матки в anteversio-fleхio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются, их область свободна и безболезненна. За маткой свободно. Своды свободны и безболезненны. Выделения серозные, умеренные. Пальпаторно через передний свод рубец на матке и инородное тело в нем не ощущаются.

Осмотр зеркалом Куско – стенки влагалища и шейка матки без изменений.

УЗИ – в области операционного рубца правее средней линии в толще миометрия определяется гиперэхогенное образование длиной 12,5 мм с акустической тенью (рис 1).

Рис. 1.                                   Рис.2.

Снимок экрана 2014-10-25 в 14.01.40

 

Диагноз: инородное тело в миометрии (обломок иглы в рубце).

Операция: передняя кольпотомия. Под спинальной анестезией вскрыта передняя стенка влагалища по переходной складке на границе с шейкой матки. Тупым и острым путем мочевой пузырь отслоен от матки без проникания в брюшную полость. Рубец на матке располагался довольно высоко, обнажен. Пальпаторно в его области инородного тела не обнаружено. Рубец вскрыт по ходу его расположения. Толщина его 5-6 мм. В правой части разреза обнаружен фрагмент хирургической иглы, извлечен. Длина его 1,2 см (рис. 2). Разрез на матке ушит двухрядным швом. Целость влагалища восстановлена с выведением резинового дренажа. Кровопотеря 70 мл. Осложнений не было. Моча по постоянному катетеру прозрачная, без примеси крови.

Послеоперационный период без осложнений. Резиновый дренаж убран на следующий день после операции. Выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки с рекомендацией продолжать врачебное наблюдение. В перспективе по истечении одного года произвести ультразвуковую оценку состоятельности рубца и в зависимости от нее решить вопрос о допуске повторной беременности. В процессе прогрессирования беременности выполнять оценку состоятельности рубца в динамике. На основании этой оценки принять решение о способе родоразрешения: через естественные родовые пути или операцией кесарево сечение.

Наблюдение 2. Пациентка обратилась в клинику с жалобой на дискомфорт во влагалище, предполагая, что это из-за «находящейся там хирургической иглы, которую потеряли во время зашивания обширных разрывов влагалища в родах». При выписке из роддома она была информирована об этом осложнении с рекомендацией обратиться немедленно повторно, если появится необходимость. Прошло несколько лет, возникли боли.

При бимануальном исследовании в правой половине малого таза, довольно высоко, определялся плотный предмет, напоминающий кусочек проволоки, обращенный выгнутой стороной в сторону влагалища. Обзорная рентгенография подтвердила пальпаторные данные. На снимке четко просматривалась хирургическая игла (рис. 3).

Рис.3.

Снимок экрана 2014-10-25 в 14.02.05

Рис.4.

Снимок экрана 2014-10-25 в 14.02.12

 

Первоначальная попытка удалить ее хирургическим путем под контролем пальца не увенчалась успехом. При повторной рентгенографии (рис. 4) хорошо видно, что игла сместилась выше и изогнутой частью теперь обращена вверх. Под глубоким общим наркозом, при широко раскрытом зеркалами влагалище, осторожно, не сдвигая иглы, нащупан ее ближний конец, захвачен зажимом вместе с тканями и таким образом зафиксирован. Осторожно потягивая зажим и одновременно освобождая иглу от окружающих тканей, ее извлекли. При осмотре установлена причина ее «потери». Она обломилась у самого ушка, где, видимо, была захвачена иглодержателем. Виной был неправильный выбор слишком пологой иглы. При зашивании в условиях ограниченного пространства влагалища необходимо использовать сильноизогнутую иглу. «Крутизна» ее существенно облегчает наложение швов в ограниченном пространстве и не требует от хирурга приложения значительных усилий при проведении иглы через ткани.

Эти два наблюдения весьма поучительны с позиции судебной ответственности. Врачи, принимавшие роды, решили (и это совершенно правильно) не скрывать своей промашки и информировали пациенток об осложнениях, которые впоследствии были с успехом устранены. Но бывают и иные решения. Приводим наблюдение.

Наблюдение 3. В клинику поступила пациентка бальзаковского возраста для удаления миомы матки больших размеров. При подготовке к операции на обзорной рентгенограмме, к нашему удивлению, обнаружилась хирургическая игла, расположенная в правой половине малого таза (рис. 5).

Рис.5.

Снимок экрана 2014-10-25 в 14.02.20

Из анамнеза было известно, что много лет тому назад женщина перенесла операцию кесарево сечение. Естественно было предположить, что эту иглу по неосторожности оставили в матке во время операции. Женщина до сих пор об этом не знала.

По выполнении надвлагалищной ампутации тела матки на передней стенке ее обнаружили малозаметный, хорошо сформированный продольный рубец. На разрезе в толще стенки матки находился обломок хирургической иглы с небольшим количеством ржавчины вокруг нее. Более четверти века лежала игла в матке, не причиняя «хозяйке» никакого вреда. И если бы не миома матки, то так никогда и не узнали бы мы об этой врачебной промашке. За давностью события не будем определять степень вины врача, да и не в нашей это компетенции. Живут же солдаты, пришедшие с войны, с пулей у сердца. Будем помнить древнюю пословицу «Еrrare humanum est» – человеку свойственно ошибаться. Но при этом следует руководствоваться советом великого поэта:

«Познанье выше имени и званья,

И выше свойств рожденных – воспитанье.

Коль в воспитанье сил не обретут,

Врожденные достоинства замрут.

…..

Кто разума не следует путем,

Наказан будет за грехи потом».

(А. Фирдоуси – « Шах-Наме». М.,1972, стр. 1)

 

Литература:

1. В.С. Груздев – Русский врач, 1906, № 30, стр. 917.

2. В.С. Груздев – Гинекология. Казань,1922, изд. 1, стр. 90-91 и 195-203.

3. В.С. Груздев – Казанский мед. ж., 1926, № 2, стр. 215.

4. И.В. Данилов – Казанский мед. ж., 1931, № 8, стр. 907-908.

5. Л.А. Козлов, И.Ф. Поляков, Р.Г. Вахитов – Тез. докладов Республиканской научно-практической конференции «Врачебные ошибки в современной клинике: причины, пути преодоления». Казань, 1989, стр. 156-159.

6. Л.А. Козлов, Н.В. Яковлев – Медико-фармацевтический Вестник Поволжья, 2011, № 27, стр. 22-23.

7. М.Г. Сердюков – Судебная гинекология и судебное акушерство. М., 1957, стр. 368-386.

 

 

Л.А. Козлов, д.м.н, проф.,

В.И. Журавлева, к.м.н., доц.,

Ю.В. Гарифуллова, асс. кафедры акушерства и гинекологии КГМУ

(зав. каф. – д.м.н., проф. А.А. Хасанов)