Об инновациях в диагностике и лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух


DSC00599чбРост числа воспалительной патологии носа и околоносовых пазух, наблюдаемый в последние годы практически повсеместно, особенно в индустриально развитых странах, связан с целым рядом объективных причин, главные из которых – анатомо-физиологические особенности, полиэтиологичность риносинусита (полипозного в том числе), сложность его патогенеза и различия в возрастных группах, переход острого процесса в хронический, все возрастающая экологическая нагрузка на верхние дыхательные пути, снижение иммунологических свойств организма, аллергия и другие. Такой характер изменений заболеваемости инициирует разработку и внедрение в практику, в частности, малоинвазивных хирургических вмешательств, таких как эндоскопический метод.

О современных методах диагностики и лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух – в разговоре с заведующим кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессором Владимиром Николаевичем Красноженом.

– Какие методы применяются при лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух?

– Хирургическое лечение невозможно представить без использования оптики, поскольку постоянный интраоперационный визуальный контроль позволяет правильно выполнять этапы операции, избегать осложнений. Наличие эндоскопического оборудования не означает умения оперировать «по умолчанию», для этого разработаны методики последовательного вскрытия полостей и их санации после тщательной диагностики, включающей диагностическую эндоскопию и рентгеновскую компьютерную томографию носа и околоносовых пазух (ОНП). Объем вмешательства определяется до операции. Современное лечение воспалительных заболеваний носа и ОНП представляет использование терапевтического (консервативного, медикаментозного) и хирургического методов (риносинусохирургия), к последним прибегают в случаях, когда исчерпаны возможности терапевтического лечения.

Эндоскопическая риносинусохирургия направлена на устранение причин, предрасполагающих к возникновению и течению воспалительного процесса. В типичных случаях ведущую роль в патогенезе риносинусита играют патологические изменения в области среднего носового хода, где расположен остиомеатальный комплекс – система узких щелей и проходов, отверстий и каналов, формирующихся в процессе развития околоносовых пазух. Здесь открываются выводные отверстия верхнечелюстной, лобной пазух и передних клеток решетчатого лабиринта. Минимальная инвазивность и функциональная направленность хирургического вмешательства на ОНП и структурах полости носа, обеспечивающая быстрое заживление в послеоперационном периоде, позволяет рекомендовать его для внедрения в практику оториноларинголога и других специалистов.


Наиболее существенное изменение в философии эндоскопической риносинусохирургии в последние годы — это осознание необходимости тщательной санации/резекции только пораженной слизистой оболочки из расчета на полноценную репаративную регенерацию с интактных участков, устранения стенозов и блоков естественных выводных отверстий ОНП. Самое бережное отношение ко всем внутриносовым структурам и в первую очередь к средней носовой раковине – отличительная черта эндоскопического хирургического метода. Доступ в пораженные ОНП достигается по возможности посредством естественных отверстий, для чего используются разные виды инструментов – прямых, изогнутых, гибких, гнущихся, «режущих насквозь», электрохирургических. Естественное отверстие ОНП должно оставаться интактным при хирургическом вмешательстве с целью сохранения его естественных размеров. Различают диагностическую эндоскопию носа и ОНП, риносинусохирургию и терапевтическую эндоскопию.

Каковы особенности диагностической эндоскопии носа и ОНП?

– Хирургическому вмешательству обязательно должна предшествовать диагностическая эндоскопия носа. Техника диагностической эндоскопии носа первоначально представлена и описана D.Kennedy и соавт. (1985), включает три пассажа (введения) эндоскопа, которые осуществляются после тщательной анемизации и анестезии полости носа. Диагностическая эндоскопия носа и ОНП призвана идентифицировать варианты анатомического строения внутриносовых структур, которые рассматриваются как факторы, предрасполагающие к хронизации воспалительного процесса. Эндоскопия носа используется в тех случаях, когда диагноз не ясен. Опыт показывает, что использование эндоскопа для диагностики повышает достоверность диагноза, поставленного на основании тщательно собранного анамнеза и осмотра. Эндоскопически можно идентифицировать и рассечь синехии, устранить блокаду соустьев клиновидных, верхнечелюстных и лобных пазух, удалить нежизнеспособные кусочки кости. Известно, что фрагменты кости могут становиться источником хронической инфекции и свести на нет результаты операции. Эндоскопическая техника послеоперационного наблюдения широко используется в повседневной амбулаторной практике, по сути, представляет лечение до периода полного ранозаживления.

Рентгеновская диагностика обеспечивает возможности визуализации и играет большую роль в диагностике и лечении синуситов. Компьютерная томография (КТ) благодаря работам J. Zinreich и других авторов была признана необходимой для идентификации патологии в областях, не доступных эндоскопу, а также для точной оценки анатомических особенностей. Коронарные срезы с шагом 2–3 мм лучше всего помогают хирургу в оценке анатомии носа, в определенных ситуациях аксиальная проекция дает дополнительную необходимую информацию, в частности, о лобном кармане и клиновидной пазухе.


Следует обратить внимание на наличие анатомических вариантов строения, таких как гаймороэтмоидальные клетки (клетки Галлера), concha bullosa, а также сфеноэтмоидальные клетки (клетки Оноди). В стенке последних могут присутствовать дегисценции зрительного нерва. Наконец, исследуются межпазушная перегородка клиновидной пазухи и ее взаимоотношения с внутренней сонной артерией.

На сегодняшний день существуют два основных варианта эндоскопических операций на околоносовых пазухах: классические методики W. Messerklinger и М.Е. Wigand, остальные представляют различные варианты первых двух. При этом используются специальные риноинструменты, электрохирургические аппараты на основе радиоволновой энергии, холодная плазма, радиотермодеструкция (RFITT); лазер, шейвер, навигационные системы. Внедряются стенты для соустий пазух, покрытие лекарственными препаратами, например мометазоном. Действие такого стента продолжается в течение 3 месяцев. Методика минимально инвазивной терапии не предназначена для тяжелых случаев. В последние годы широко пропагандируются синус катетер ЯМИК и баллонная синупластика, направленные на нормализацию функции естественных соустий ОНП.

Наибольший интерес для специалистов представляет шейвер. В чем его значимость?

– Аналогично тому, как хирургия сосцевидного отростка претерпела эволюцию от использования остеотома до электрохирургических инструментов, хирургия околоносовых пазух прошла путь от использования инструментов, повреждающих слизистую оболочку и вызывающих сильное кровотечение, до электрохирургических инструментов, позволяющих проводить точные манипуляции. Использование шейвера позволяет эффективно резецировать мягкие ткани, а также достаточно подвижные и способные захватиться окном насадки подвижные фрагменты подслизистой кости. Работа ринохирурга облегчается, и вмешательство выполняется гораздо быстрее. Такого рода операцией удается избежать термического ожога тканей, присущего лазерной хирургии. Прежде чем найти свое применение в эндоскопической риносинусохирургии, шейвер получил широкое применение в ортопедической практике. В 1994 году R. Setliff и D. Parsons впервые сообщили об использовании шейвера в хирургии околоносовых пазух. Шейвер представляется идеальным инструментом для резекции именно мягкотканных образований. Принцип работы основан на вращении приводимой в движение электромотором сменной режущей фрезы, полость которой открывается небольшим отверстием на дистальном конце. Движение фрезы сочетается с работой отсоса, который удаляет измельченные ткани, кровь и секрет с операционного поля через полый стержень. Главное преимущество шейвера заключается в постоянной аспирации, позволяющей работать на бескровном операционном поле. Этим достигается отличная визуализация внутриносовых структур и пазух, а также безопасность операции, особенно в случаях массивного полипоза, уменьшается количество необходимого риноинструментария. Шейвер – это настоящая революция в хирургии околоносовых пазух. На сегодняшний день имеется ряд модификаций шейвера, производятся насадки не только прямые, но и изогнутые, различного диаметра, с возможностью поворачивать окно резектора на 365° и являются, по сути, электродами, несущими радиоволновое воздействие на слизистую оболочку.

Навигационная система призвана идентифицировать местонахождение риноинструмента при операциях на околоносовых пазухах ежесекундно с целью профилактики осложнений, связанных с выходом инструмента за пределы оперируемых областей.

– Расскажите, пожалуйста, о баллонной синупластике, риносинусохирургии, радиохирургии.

– Баллонная синупластика – современная инновационная мини-инвазивная методика лечения острых и хронических форм гайморита, фронтита, сфеноидита у взрослых и детей, успешно применяется в Европе уже не первый год, теперь доступна и российским пациентам. Благодаря современным методам диагностики острого и хронического синусита можно быстро и точно определить состояние устий пазух, слизистой оболочки и естественного оттока слизи. Метод обеспечивает минимально необходимое расширение естественного соустья пазухи с целью, чтобы в ней не упал уровень оксида азота. Концентрация оксида азота в пазухе такова, что, являясь токсичной для микроорганизмов, оказывает антибактериальное, антифугальное, противовирусное действие и стимулирует мукоциллиарный транспорт. Ингибирует образование биопленок.

Наибольшее распространение получила техника W. Messerklinger. Спектр показаний к внутриносовым эндоскопическим вмешательствам постоянно расширяется. Сейчас это не только хронический и рецидивирующий синусит, устойчивый к консервативному лечению, но и микотическое поражение околоносовых пазух, неудовлетворительные результаты операции Калдвелла-Люка, мукоцеле любых размеров, в том числе и с внутричерепным распространением. Имеется возможность оперирования областей, анатомически близко расположенных к полости носа и околоносовым пазухам, – слезные пути, структуры головного мозга. Применение эндоскопа позволяет под контролем зрения атравматично удалить кисты околоносовых пазух, при хоанальном полипе – эффективно удалять антральную часть полипа без вскрытия верхнечелюстной пазухи. Хорошие результаты получены при респираторной аносмии. Эндоскопические внутриносовые операции выполняются под местной или общей анестезией. Оперативное вмешательство может выполняться биманкально. Несмотря на то, что эндоскопические операции носят щадящий характер, иногда не удается избежать осложнений. Наиболее грозное осложнение внутриносовой операции – ликворея. Она возникает при повреждении крыши решетчатого лабиринта или полости носа (lamina cribrosa) и разрыве оболочек мозга. Избежать это осложнение можно, тщательно контролируя ход операции. Устранить ликворею необходимо при ее обнаружении. После изучения места травмы на твердую мозговую оболочку накладывается фасция или жир, и, если есть возможность, эти ткани приклеиваются фибриновым клеем. Место травмы можно тампонировать тканью средней раковины. Частым осложнением, которое приводит к минимальным последствиям, является травма бумажной пластинки и выпадение клетчатки орбиты в полость среднего носового хода. В этом случае на второй или третий день у пациента возникает гематома нижнего века. Специальных мер принимать нет необходимости. При обнаружении орбитальной клетчатки в указанной области не следует ее больше удалять и нужно оставить в том положении, как вы ее обнаружили. Клетчатка отличается от слизистой оболочки и полипов более светлым видом и не тонет в воде.

Преимущество радиохирургического оборудования перед лазерами неоспоримо. Прибор не только намного дешевле, но к тому же портативен и не требует специального обучения или обслуживания. Радиохирургический прибор используется вместо двух основных хирургических инструментов – скальпеля и каутеризационных инструментов. В то время как скальпелем можно выполнить только одну манипуляцию, каутеризационными инструментами можно резать и коагулировать. У радиохирургического прибора имеется и третья возможность. С его помощью можно производить разрез, коагулировать и испарять внутриклеточную жидкость в точке контакта с активным электродом. Клетки, на которые оказано такое воздействие, разрушаются, не причиняя вреда другим слоям клеток. При радиохирургической технике выделяется незначительное количество боковой теплоты, в то время как при каутеризации возникает большая область термического повреждения тканей. В ходе эндоскопической интраназальной операции можно использовать и скальпель. Однако, в отличие от лазерной и радиохирургии, при работе скальпелем возникают сильное кровотечение и операционная травма.

Насколько эффективна медикаментозная терапия в лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух?

– Следует отметить, что существуют лекарственные препараты, механизм действия которых направлен на решение задач, которые решает и эндоскопическая риносинусохирургия, а именно на нормализацию функции естественных соустий ОНП.

Таким образом, диагностическая эндоскопия носа и ОНП играет важную роль, как в постановке диагноза, так и в объективной оценке эффективности медикаментозной терапии, особенно в послеоперационном периоде и во время дальнейшего наблюдения. Принимая во внимание тот факт, что остиомеатальный комплекс является ключевой зоной в развитии хронических синуситов, становится очевидным, что хронический синусит – это многофакторное заболевание, и хирургия остиомеатального комплекса должна обязательно сочетаться с медикаментозной терапией.