Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции – одна из острейших проблем здравоохранения в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.
Согласно официальной статистике, ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако, по расчетным данным, эта цифра в 40-50 раз выше. В результате выборочных исследований выяснилось, что ВБИ переносят до 8% российских пациентов, то есть до 2,5 млн. человек в год. По оценкам экспертов, минимальный экономический ущерб в России, наносимый ВБИ, ежегодно составляет 5 млрд. рублей. Преимущественно ВБИ регистрируются в роддомах (34,1%) и хирургических стационарах (28,7%). В случае заболевания ВБИ в 2-3 раза увеличивается время пребывания пациента в больнице, в 10 раз — риск летального исхода. Являясь одними из самых опасных заболеваний, ВБИ признаны мировым медицинским сообществом наиболее трудноизлечимыми и дорогостоящими в лечении. Ни один госпиталь, ни одна больница в мире не могут похвастаться отсутствием ВБИ.
Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования системы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в лечебно-профилактических организациях.
Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. О мероприятиях, которые обеспечивают инфекционную безопасность в хирургическом стационаре мы беседуем с заведующей эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ Валентиной Ивановной Шарафутдиновой.
— Валентина Ивановна, какие проводятся дезинфекционные мероприятия в подразделениях высокого риска ЛПУ, например, операционном блоке?
— В предупреждении возникновения, распространения и ликвидации инфекционных заболеваний важная роль принадлежит дезинфекционным и стерилизационным мероприятиям, обеспечивающим прерывание передачи инфекции путем уничтожения патогенных микроорганизмов на объектах госпитальной среды. Дезинфекционные мероприятия в лечебно-профилактических организациях имеют чрезвычайно важную роль в плане предупреждения распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, особенно при проведении инвазивных вмешательств.
Наиболее значимыми, в отношении инфекционной безопасности, участками хирургических стационаров являются стерильная зона (операционные), зона строгого режима (предоперационные, помещения подготовки больного — наркозная, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения, для которых соблюдается режим санитарного пропускника для входа персонала); в хирургических отделениях — перевязочные и процедурные. К этим помещениям предъявляются повышенные требования в отношении организации и соблюдения противоэпидемического режима.
Правильность проведения текущих и генеральных уборок в данных подразделениях и их технологичность является неотъемлемой частью поддержания надлежащего санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима и условием снижения риска возникновения госпитальной инфекции.
Текущая уборка (профилактическая дезинфекция) обязательна после каждой операции; она заключается в обеззараживании поверхности операционного стола, влажной уборке пола. Ежедневную уборку операционного блока производят в строгой последовательности: начинают ее с операционной и заканчивают помещениями, расположенными при выходе из блока (предоперационная, шлюз, коридор).
Генеральная уборка (дезинфекция) операционной может быть плановой и внеплановой. Внеплановую дезинфекцию производят после операции, сопровождающейся загрязнением гноем, кишечным содержимым, в случаях анаэробной инфекции. Генеральная уборка помещений стерильной зоны и зоны строгого режима операционного блока (операционной и предоперационной) проводится не реже одного раза в семь дней. Генеральная уборка проводится операционной сестрой с привлечением младшего медицинского персонала. В других функциональных помещениях операционного блока (зоны общебольничного режима) – генеральная уборка проводится один раз в месяц.
Генеральная уборка – это комплекс санитарно — гигиенических и дезинфекционных мероприятий, направленных на создание асептического режима помещений, где проводятся те или иные медицинские манипуляции.
Для проведения данных мероприятий необходимо иметь моющие и дезинфицирующие средства (используются дезинфектанты широкого спектра действия), специально выделенный для помещений уборочный инвентарь: ведра, щетки, чистая ветошь. Весь инвентарь маркируют и применяют раздельно для каждого помещения. Хранят инвентарь строго в установленных местах и используют по прямому назначению.
В процессе уборки важно соблюдать определенную последовательность: вначале протирают потолок и стены, затем стекла, подоконники, трубы отопительной системы, аппаратуру и заканчивают уборку мытьем пола. Во время мытья пола всю мебель перемещают в одну половину помещения и моют сначала освобожденную половину, затем мебель переносят на чистую сторону, далее проводят мытье второй половины.
Генеральная уборка асептических помещений (операционных, процедурных, перевязочных, манипуляционных) проводится I раз в 7 дней.
Генеральную уборку осуществляют способом «двух ведер». С этой целью выделяют 2 емкости: первая заполняется дезраствором, вторая – водопроводной водой. Уборочная ветошь смачивается в первой емкости и после обработки 2 м2 поверхности прополаскивается во второй емкости. Раствор первой емкости меняют после обработки 60 м2 поверхности, воду во второй емкости – по мере загрязнения.
Этапы проведения:
1. В помещениях предварительно проводят уборку моющими растворами для удаления механических и других загрязнений с целью более эффективного воздействия дезинфицирующих веществ на обрабатываемые поверхности.
2. Протирают все поверхности ветошью, обильно смоченной дезраствором.
3. Включают бактерицидный облучатель (экспозиция 1 час.).
4. Моют водой (прокипяченной или дистиллированной) чистой ветошью. Персонал при этом надевает чистую спецодежду и обувь.
5. Включают бактерицидный облучатель.
Если средство имеет моющий компонент, то процесс дезинфекции и смывания загрязнения с поверхностей можно объединить в один процесс. Данная особенность актуальна для средств используемых во время проведения генеральной уборки помещений, т.к. значительно экономят время в результате объединения нескольких этапов обработки. Существуют дезинфектанты, которые не требуют смывания рабочего раствора с поверхности после дезинфекции.
— Существуют ли альтернативные методы «классической» уборке в лечебных учреждениях?
— Для проведения уборочных мероприятий в лечебных учреждениях чаще всего используется ветошь из хлопчато-бумажной ткани, как правило, разного происхождения, чаще всего уже бывшей в употреблении.
Основным недостатком ветоши из хлопчатобумажной ткани является то, что она не обладает свойством капиллярности для хорошего впитывания и удержания жидкости, каким, например, обладает микрофибровое волокно. Не так давно информация о свойствах этого материала появилась в обиходе и многие не знают его свойств.
— Что же такое микрофибра?
— По разным источникам, микрофибра была изобретена на границе 70-х и 80-х годов 20 века. Первенство изобретения принадлежит Стране Восходящего Солнца (Японии). Но сам факт появления микрофибры (микроволокна) был предопределён всей историей открытий в текстильной сфере, развитию химической науки и химической технологии (конкретнее – органической химии), что привело к появлению искусственных химических волокон.
Название «микрофибра» пришло из технологии производства ультратонких волокон, диаметр которых составляет всего 0,06 миллиметра. Эти волокна в десять раз тоньше волокон натурального шелка, в тридцать – хлопка, в сорок – натуральной шерсти и в сто раз – человеческого волоса.
Всего 1 фунта (453 грамма) микрофибрового волокна достаточно, чтобы более десяти раз обернуть по экватору земной шар. Центральную основу микроволокна составляет полиамид, а внешнюю – полиэстер. Важным моментом является то, что внутреннему волокну из полиамида уже придана форма многогранника (чаще – 8-гранника, рис.1).
Ткань приобретает свойства микрофибры, когда плотность ее волокон становится меньше 0,70 den. (желательно – не более 1 денье, а лучше всего — менее 0,7 денье; максимальный диаметр восьмигранника (должен составлять максимум 0.1-0.2 миллиметра (100 — 200 мкм.). А для тонкого микроволокна это диаметр изначально может составлять всего около 10 мкм. Микроволокна подвергаются специальному процессу рассечения волокна, во время которого первоначальное волокно делится на 8, 16 или 25 микроволокон; по всей длине нити появляются микрощели, которые дают капиллярный эффект (его мы все видели, когда сдавали кровь из пальца – кровь без воздействия извне поднимается по тонкому капилляру).
В результате действия силы натяжения жидкости, частицы пыли или микрочастицы грязи втягиваются в глубину микрофибровых нитей. Точно так же втягивается и жидкость – микрофибровое волокно впитывает воды в 7 раз больше собственного веса. Благодаря рассечению микронитей достигается очень большая внутренняя поверхность ткани – в 50 раз больше физически видимого размера. — имеет антисептический и антибактериальный эффект. Чаще всего микрофибра состоит из полиэстера (80%) и нейлона (полиамид) – 20%.
Микроскопические волокна волокна микрофибры проникают в мельчащие трещины убираемой поверхности. Острые края волокон моментально захватывают внутрь частички грязи, пыли, жира, влаги, микроорганизмов.
Этот эффект достигается потому что ткань имеет миллионы мелких пор по форме напоминающих микроскопические треугольники, которые образованы в результате расщепления. Эти микроскопические треугольники втягивают все виды частиц пыли внутрь волокна с помощью контактной электризации и предотвращают их выпадение.
Микрофибра с высокой плотностью проникает в самые мелкие щели и устраняет бактерии и микробы с поверхности. Ткань из микрофибры буквально всасывает в себя грязь, надежно удерживая её между микроволокнами неправильной разветвленной структуры.
Тряпки и салфетки из микрофибры в сухом виде притягивают к себе пыль, чистят и полируют поверхность, снимая при этом статическое электричество. При использовании в слегка увлажненном виде они способны очищать сильные загрязнения и жировой налет, поверхность становится почти «клинически» чистой.
На рисунке 2 можно увидеть разницу в очистке поверхностей тканью из обычного волокна (хлопок) (верхняя часть рисунка) и тканью из микроволокна (нижняя часть рисунка), в которой микроволокна располагается в три слоя (эта микрофибровая ткань состоить исключительно из «внешних» полиэстеровых нитей примерно треугольного сечения). Если на обычное волокно грязь просто налипает, и то не очень эффективно (что приводит к эффекту «размазывания» грязи), то в случае микроволокна, грязь всасывается в зазоры между микроволокнами и остаётся там до кипячения или стирки. Чаще всего микронити скручиваются в небольшие жгуты и приведённая на рисунке идеальная чёткость (касание микрофибры по вершинам треугольников) очень сильно нарушается. Тем не менее, сами по себе зазоры между волокнами остаются очень маленькими, именно поэтому подобная ткань за счёт капиллярного эффекта способно очень эффективно засасывать грязь внутрь структуры ткани и удерживать её там. Объём грязи жидкости, который может впитать подобная ткань многократно выше, нежели впитывающая способность обычных тканей (не из микрофибры).
Внутренняя нить восьмигранника делается из полиамида, который гораздо лучше внешних полиэстеровых нитей абсорбирует, втягивает в себя воду. В то же время полиэстеровое, внешнее волокно, эффективно удаляет с поверхностей жир. Свойства впитывания в данном случае не зависят от размеров зазоров (или зависят от них не в такой большой степени), а зависят от поверхностного натяжения и смачиваемости материалов. Полиамид в больше степени склонен к смачиваемости водой, а полиэстер смачивается жиром лучше, чем водой. Можно сказать, что использование и внешних нитей и внутреннего восьмигранника создаёт определённый симбиоз, или синергию качеств, что делает такого рода ткань из микроволокна гораздо более эффективной, нежели просто ткань из ультратонких полиэстеровых волокон.
В настоящее время в передовых лечебно-профилактических учреждениях страны вместо традиционной уборки с использованием хлопчатобумажной ветоши используют технологию применения микрофибрового волокна, прекрасно впитывающего и равномерно распределяющего по поверхности дезрастворы; кроме того, применение качественного микрофибрового материала для уборки позволяют многократно уменьшать расход дезинфицирующих средств. Применение безведерной системы уборки, когда мопом (специальной накладкой на швабру из микрофибры), или салфеткой протирается строго рассчитанный метраж поверхностей, а затем сбрасывается на стирку и заменяется новым; с помощью уборочных тележек — уборочных систем для проведения уборки – позволяет значительно снизить микробную контаминацию поверхностей в медицинских учреждениях и обеспечивает прерывание путей передачи патогенных микроорганизмов в госпитальной среде.
Такие уборочные системы предназначены для организации современной дезинфекционной обработки поверхностей, качественной уборки в лечебно-профилактических учреждениях (проведения влажной текущей и генеральной уборок, а так же текущей и заключительной дезинфекции), особенно помещений 1-2 класса чистоты.
Основными преимуществами данной технологии являются гигиена, безопасность для медперсонала, эргономичность, минимальный расход труда и времени персонала, занятого уборкой, экономия ресурсов, экологическая безопасность.
— Существуют ли инновационные технологии дезинфекции в обеспечении эпидемиологической безопасности подразделений высокого риска?
— В настоящее время активно разрабатываются и начинают внедряться технологии, направленные на облегчение труда медицинского персонала, т.е. замена ручной обработки поверхностей оборудованием для дезинфекции госпитальной среды. С начала 2000-х годов в ЛПУ для проведения генеральной уборки операционного блока стали применяться способы орошения помещений дезинфицирующим раствором аэроэольными генераторами. И, несмотря на то, что используемые аэрозольные генераторы были достаточно примитивными, распыление шло неравномерно и концентрацию в разных частях и поверхностях помещений проконтролировать было невозможно; систем удаленного доступа к аппаратуре на тот момент не существовало, что подвергало определенной опасности персонал, проводивший отключение аппаратуры после распыления дезсредства; медицинский работник вынужден был заходить в помещение, насыщенного парами дезинфицирующего средства. Не существовало также возможности использования помещения сразу после обработки, т.к. до их полного оседания в воздухе операционных находилось большое количество взвешенных частиц дезинфектанта. Однако это нововведение было первым шагом к проведению аппаратной методики обработки поверхностей в ЛПУ.
Для обеззараживания поверхностей и воздуха в помещениях больниц уже более 80 лет используют ультрафиолетовое излучение. К сожалению, задача обеззараживания помещений и до сих пор не решена и проблема внутрибольничных инфекций становится все более острой, о чем свидетельствует статистика: число случаев заражения внутрибольничными инфекциями ежегодно растет, появляются новые штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибиотикам, химиопрепаратам и ультрафиолетовому излучению. В связи с этим важное значение приобретает применение современных методов дезинфекции помещений и воздуха, которые имеют широкий спектр антибактериального воздействия. С 2011г. в передовых медицинских центрах России внедряется автоматическая система биодеконтаминации помещений GLOSAIR™ разработанная специально с целью инактивации широкого спектра патогенных микроорганизмов в зонах с повышенным риском инфицирования пациентов и персонала. В системе GLOSAIR™ используется технология генерации мелкодисперсного аэрозоля («сухого тумана»), в состав которого входит 6% раствор пероксида водорода и ионов серебра, позволяющие снижать уровень клинически значимых микроорганизмов, особенно таких суперустойчивых, как метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), ванкомицин – резистентный Enterococcus (VRE), Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis и Acinetobacter baumannii.
Основные преимущества системы GLOSAIR™:
— осуществляется автоматический контроль параметров цикла;
— оборудование полностью герметично и безопасно для персонала;
— технологический процесс не вызывает коррозии материалов; можно обрабатывать помещение и с дорогостоящим оборудованием;
— из воздушной среды не образуется конденсата за счет технологии генерации «сухого тумана»;
— возможна обработка труднодоступных мест, т.к. распыление раствора происходит по всему объёму обрабатываемого помещения, в т.ч. за и под различными поверхностями (мебелью, оборудованием)
— возможна обработка помещений различного объема;
— аппарат мобильный и маневренный, легкий в управлении.
Уникальная комбинация двух компонентов (пероксида водорода и ионов серебра) обеспечивает эффективный двойной механизм разрушения микроорганизмов.
Система предварительно запрограммирована на обеззараживание помещений объемом до 200 м3, но может быть настроена на дезинфекцию помещений меньшего объема, например, 10 м3. Процесс обеззараживания на системе GLOSAIR состоит из трех отдельных фаз. Первая фаза включает диффузию, во время которой раствор перекиси водорода и катионов серебра превращается из жидкой фазы в мелкодисперсный аэрозоль со средним размером электрически заряженных частиц 8-12 мкм. Во вторую фазу происходит контакт аэрозоля с контаминирующими микроорганизмами на поверхностях помещения. Комбинированное действие перекиси водорода и катионов серебра приводит к значимому снижению уровня вредных микроорганизмов. Время контакта обычно программируется на два часа. Третья, конечная фаза включает аэрацию с целью снижения концентрации дезинфектанта до безопасного уровня, что необходимо для возвращения персонала в помещение и возможности проведения в помещении необходимых процедур и манипуляций.
Таким образом, применение современного оборудования и технологий при проведении дезинфекционных мероприятий в ЛПУ является перспективным направлением совершенствование системы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи населению и повышению безопасности и качества медицинских услуг.
Гульнара Абдукаева
1 Дезинфекционные мероприятия в лечебно-профилактических организациях имеют чрезвычайно важную роль в плане предупреждения распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, особенно при проведении инвазивных вмешательств.
2 Основным недостатком ветоши из хлопчатобумажной ткани является то, что она не обладает свойством капиллярности для хорошего впитывания и удержания жидкости, каким, например, обладает микрофибровое волокно.
