Окончание. Начало в №22 от29.06.11.
За последние 20 лет количество эндоскопических вмешательств увеличилось практически в 3-4 раза. В диагностике и лечении заболеваний желудка, бронхов, толстой кишки и других органов все более популярными становятся именно эндоскопические манипуляции. Наряду с этим стало понятно, что являясь приборами многоразового использования, эндоскопы, в тоже время, стали рассматриваться как источники инфекции. Современные эндоскопы подразделяют на жёсткие эндоскопы (лапароскопы и другие) — с линзовыми, градиентными или волоконными трансляторами изображения, или без них (без трансляторов изображения делают тубусные эндоскопы — ректоскопы, амниоскопы) и гибкие фиброскопы (например, эзофагогастроскопы), которые относятся к приборам волоконной оптики. С помощью последних можно осмотреть и те органы, которые при использовании жёстких эндоскопов остаются недоступными для осмотра (например, двенадцатиперстная кишка).
В настоящее время гибкие фиброскопы больших диаметров вытесняются видеоэндоскопами, которые снабжаются миниатюрными видеокамерами на дистальном конце и передают информацию в электронном виде. Такие приборы дают существенно более высокое качество изображения, чем фиброскопы. Жёсткие эндоскопы (лапароскопы и другие) применяются для стерильных манипуляций на стерильных полостях и органах. Широкий спектр оборудования и постоянные незатихающие обсуждения вопросов о выборе методов, средств, режимов и оборудования для его обработки ставят врача-практика и средний медицинский персонал в непростое положение. О том, как правильно подойти к оценке выбора метода и средства для конкретных целей, каким образом провести обработку эндоскопов, чтобы предотвратить передачу госпитальной инфекции с сохранением оборудования в рабочем состоянии и сохранением здоровья персонала а также об особенностях отдельных этапов этого процесса мы поговорили с заведующей эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ Валентиной Ивановной Шарафутдиновой.
— Какие условия должны выполняться для обеспечения качественной обработки эндоскопической аппаратуры?
— Важным компонентом обеспечения предупреждения инфицирования пациентов и персонала при эндоскопических манипуляциях является соблюдение требований санитарных норм и правил и противоэпидемического режима. Противоэпидемические мероприятия в эндоскопических кабинетах направлены на предупреждение передачи инфекции от пациента к пациенту, от пациента к персоналу и от персонала к пациенту. Главным фактором в передаче инфекции при эндоскопических манипуляциях является эндоскоп и инструменты к нему, поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на обеспечение его адекватной очистки, обеззараживания, а также предотвращение вторичной контаминации при отмывке, сушке и хранении. В этой связи большое значение имеет планировка помещения и организация технологического процесса ручной и автоматической обработки эндоскопов в соответствии с требованиями СП 3.1.1275-03.
В каждом эндоскопическом подразделении ЛПУ должно быть выделено моечно-дезинфекционное помещение площадью не менее 10м2. Размещение оборудования в нем должно соответствовать последовательности основных этапов обработки эндоскопов. Функционально помещение для обработки должно быть разделено на «грязную зону», куда после использования и предварительной очистки поступают эндоскопы и инструменты к ним и «чистую зону», в которой проводятся финишные этапы обработки – ДВУ или стерилизация, отмывка, сушка и хранение в асептических условиях.
«Грязная зона» предназначена для проведения окончательной или предстерилизационной очистки эндоскопов и инструментов к ним. На этом этапе персонал контактирует с инфицированным материалом, поэтому должен строго соблюдать меры индивидуальной защиты. Оператор перед приемом эндоскопа и инструментов к нему надевает халат, непромокаемый фартук, маску, очки и шапочку. Руки должны быть защищены перчатками. В «грязной зоне» должна быть расположена раковина для приготовления и слива моющих растворов, а так же раковина для мытья рук персонала. При ручном способе окончательной очистки на «грязной половине» должно быть 3 емкости: для проведения теста на протечки, для окончательной очистки, для отмывки. Очистку эндоскопа и инструментов к нему, а так же их отмывку можно проводить в сдвоенной мойке, оснащенной смесителем и душевой насадкой (желательно). В этом случае отпадает необходимость в раковине для приготовления и слива моющих растворов.
В нашей стране ручной способ обработки является основным. Его используют 94,1% лечебно-профилактических учреждений. Данный раздел работы, чрезвычайно важный для сохранения здоровья пациента, возложен на медицинскую сестру, которая при высокой рабочей нагрузке не может обеспечить инфекционную безопасность эндоскопа.
Уменьшить влияние «человеческого» фактора на качество обработки эндоскопов призваны автоматические моечно-дезинфицирующие машины. Они стандартизуют процесс обработки и позволяют в автоматическом режиме контролировать основные критические параметры процесса.
Автоматическая обработка эндоскопов позволяет сократить время контакта персонала с инфицированными выделениями пациентов эндоскопами и испарениями химических дезинфицирующих средств, оказывающих на кожу, а так же негативное воздействие на слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей. При ручной процедуре дезинфекции конечный результат напрямую зависит от уровня подготовки персонала. В случае использования автоматических моечных машин эффективность обработки эндоскопа остается стабильно высокой.
Еще одной, и весьма существенной, проблемой при ручном режиме обработки является вредное влияние дезинфицирующих средств на персонал. При открытой работе с дезинфектаном необходимо обеспечить наличие адекватной вентиляции в помещении и использование защитной одежды персоналом (маски, перчатки и халаты).
В автоматической мойке весь процесс дезинфекции проходит под герметичной крышкой, что исключает вредное воздействие дезинфектанта на персонал. В пользу автоматической обработки эндоскопов говорит и тот факт, что избавиться от следов дезинфектанта вручную гораздо сложнее.
При применении для окончательной очистки и ДВУ автоматических моечно- дезинфицирующих машин нового поколения все процессы (кроме сушки спиртом) стандартизуются в соответствии с режимами очистки и ДВУ, указанными в инструкциях по применению используемых моющего и дезинфицирующего средств. Как правило, такие машины имеют цикл самодезинфекции своих внутренних каналов, антибактериальные фильтры для очистки воды и воздуха.
В некоторых случаях машина может стать резервуаром инфекции и контаминировать эндоскопы. Для предупреждения вторичной контаминации эндоскопа в машине необходимо соблюдать следующие правила:
* не превышать указанный в инструкции срок использования рабочего раствора дезинфицирующего средства, следить за его внешним видом, проводить определение минимально эффективной концентрации действующего вещества при помощи тест-полосок перед каждым циклом. При появлении первых внешних признаков изменения раствора проводить его замену;
* своевременно проводить замену антибактериальных фильтров воды и воздуха;
* проводить обеззараживания машины в автоматическом режиме после каждой смены раствора;
* применять только те моющие и дезинфицирующие средства, которые совместимы с машиной и эндоскопом.
Для стерилизации эндоскопов могут использоваться различные методы. Стерилизацию гибких эндоскопов и инструментов к ним осуществляют химическим (растворы стерилизующих средств, газы, низкотемпературная плазма перекиси водорода) или физическим (водяной насыщенный пар под избыточным давлением) методами. Для стерилизации эндоскопов химическим методом могут использоваться те же средства, что и для дезинфекции высокого уровня, но при более продолжительной экспозиции. По сравнению с классическими средствами на основе альдегидов, имеющими продолжительное время стерилизации при 20 °С (4-10 часов), средства на надуксусной кислоте (в частности, препараты с концентрацией 0,35% по надуксусной кислоте) имеют существенное преимущество — спороцидный эффект достигается за 10 минут.
Эндоскопы, выдерживающие высокую температуру и влажность, могут быть подвергнуты автоклавированию. Большинство же эндоскопического оборудования относится к категории термолабильного, и поэтому следует использовать низкотемпературные (<60°С) методы для его обработки. К низкотемпературным методам относятся химическая стерилизация жидкими средствами, стерилизация этиленоксидом, стерилизация низкотемпературной плазмой пероксида водорода.
Оксид этилена (ОЭ) был средством выбора для стерилизации термолабильного медицинского оборудования. Несмотря на превосходные микроцидные качества, Администрация по профессиональной безопасности и здравоохранению США (OSHA) пришла к заключению, что имеется достаточно данных, чтобы считать окись этилена потенциально канцерогенной для человека и установила предельно допустимые величины ЭО до 1ppm TWA (1 часть ЭО на 1 млн. частей воздуха в течение 8-часового рабочего дня). В эпидемиологических исследованиях было показано, что этиленоксид вызывает злокачественные новообразования в лимфатической системе и в системе крови (лимфатическая лейкемия и не-Ходжкинская лимфома). У животных этиленоксид вызывает опухоли различной локализации: рак легких, желудка, мозга, карциному молочных желез, локальные саркомы и мононуклеарную лейкемию. Этиленоксид является алкилирующим агентом и поэтому способен вызывать различные типы мутации у млекопитающих, растений, насекомых и микроорганизмов. Также он вызывает раздражение кожи и является аллергеном для человека и животных.
Практически все полимерные материалы, из которых изготовлены термолабильные медицинские изделия, имеют высокую сорбционную способность по отношению к окиси этилена. Удаление ЭО из простерилизованных изделий происходит крайне медленно, в связи с этим создается реальная опасность поступления токсических доз стерилизующего вещества в организм больного во время медицинских манипуляций и оперативных вмешательств и возникновение различных негативных проявлений. До настоящего времени нет никаких методов определения остаточного количества ЭО в медицинском изделии.
Оборудование для стеризизации этиленоксидом должно иметь отдельное помещение, автономную систему вентиляции, специальное устройство-аэрационный шкаф-абатор, где идет постоянная подача воздуха и воздействие температуры для удаления ЭО из инструментов. По данным специалистам, сроки дегазации инструмента, чтобы он был безопасен для пациента, определяются многими факторами, в т.ч. спецификой его дальнейшего применения. У некоторых изделий они достигают 3 недель :для mixed газа – 14 – 16 часов (2-4 ч. стерилизация + 12 ч аэрация); для 100% EtO — 12 часов (2 ч. стерилизация + 10 ч аэрация). Цикл оборота ИМН происходит не более 1 раза в день. Ни один этиленоксидный стерилизатор не учитывает все факторы; пользователь сам выбирает срок дегазации и, конечно, есть риск недостаточной аэрации.
Стерилизацию парами формальдегида трудно назвать низкотемпературной, т.к. температура достигает 80 градусов С, кроме того формальдегид также является канцерогеном. Перспективным может быть стерилизация эндоскопов плазмой пероксида водорода; в связи с этим не прекращаются поиски более совершенных низкотемпературных методов стерилизации.
При стерилизации в газовом (на основе окиси этилена, формальдегида) или низкотемпературном плазменном стерилизаторах эндоскоп, клапаны, заглушки упаковывают в разрешенные для конкретного метода стерилизационные упаковочные материалы. Простерилизованные в упакованном виде эндоскопы защищены от вторичной контаминации, а инструменты имеют длительный срок годности, который не должен превышать срок годности самого упаковочного материала.
Категорически запрещается для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним применять пароформалиновые камеры, изготовленные кустарным способом, а также озоновые стерилизаторы. Проникновение стерилизующего агента в каналы эндоскопа для их обеззараживания обеспечивается только в заводских установках, способных поддерживать заданные режимы (температура, давление, концентрация, экспозиция);
— Какие требования должны предъявляться к персоналу, в том числе специалистам МКДЦ, который непосредственно занимается обработкой эндоскопического оборудования?
— В профилактике инфицирования пациента большое значение имеет строгое соблюдение персоналом противоэпидемического режима во время проведения эндоскопической манипуляции. При проведении нестерильных эндоскопических манипуляций медицинский персонал отделения (кабинета) надевает специальную защитную одежду: халат, водонепроницаемый фартук, шапочку, маску, очки, резиновые перчатки. Перед каждой манипуляцией врач и медицинская сестра моют руки, проводят гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и надевают новую пару перчаток. Смену специальной одежды проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в смену.
При проведении стерильных эндоскопических манипуляций персонал эндоскопического отделения (кабинета), участвующий в них, надевает специальную одежду: стерильные халат, водонепроницаемый фартук, шапочку, маску. Замену специальной одежды проводят после каждого пациента. Перед каждой стерильной эндоскопической манипуляцией персонал, участвующий в ее проведении, проводит хирургическую обработку рук кожным антисептиком и надевает стерильные перчатки.
Профилактическую дезинфекцию в помещениях, в которых осуществляются нестерильные эндоскопические манипуляции, проводят с применением дезинфекционных средств не реже 1 раза в смену. Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю. В эндоскопическом отделении (кабинете) эпидемиологом и врачом-эндоскопистом разрабатывается и утверждается руководителем лечебного учреждения рабочая инструкция по обработке эндоскопов. Она составляется на основании Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1. 2659-10 Изменения и дополнения № 1 к СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», рекомендаций фирм-производителей эндоскопов, применяемых в данном учреждении, и методических указаний на выбранные моющие, дезинфицирующие и стерилизующие средства. При смене дезинфицирующего средства или замене эндоскопического аппарата составляется новая рабочая инструкция. Все сотрудники отделения (кабинета) должны быть ознакомлены с рабочей инструкцией по обеззараживанию эндоскопической техники и неукоснительно ее выполнять.
Подготовка медицинского персонала имеет важное значение для обеспечения качества обработки эндоскопов и инструментов к ним. За обучение персонала несет ответственность администрация медицинского учреждения. Формы обучения могут быть разными (стажировка на рабочем месте, семинары, лекции, конференции, курсы повышения квалификации и т.п.).
Сегодня можно сказать, что начала вводится систематическая инновационная система обучению специалистов обработке эндоскопического оборудования.
В марте 2010г в Казани на базе Образовательного центра высоких медицинских технологий с участием ведущих специалистов ФГУН «МНИИЭиМ им. Г.Н. Габрического и НИИ Дезинфектологии г. Москвы был открыт цикл тематического усовершенствования (72 акад. часа) «Обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций в ЛПУ» для специалистов эндоскопической службы, врачей эпидемиологов и дезинфектологов, помощников эпидемиологов по профилактике внутрибольничных инфекций в эндоскопии, построенный на основе новых санитарных правил.
В вопросе обучения персонала, конечно, важная роль принадлежит руководителям лечебных учреждений и специалистам. От их активной позиции зависит дальнейшее развитие этого направления и решение наиболее актуальных вопросов. В МКДЦ практически 70% подлежащих закончили этот цикл с получением сертификатов. Только грамотные, обученные специалисты могут правильно решать вопросы безопасности при проведении эндоскопических исследований и обработки эндоскопического оборудования.
— Что может являться критерием качественной, безопасной системы обработки эндоскопического оборудования, в т.ч. в МКДЦ?
— Для контроля качества обработки эндоскопического оборудования, выполнения персоналом требований санитарных правил, соблюдения санитарно-дезинфекционного режима в ЛПУ необходимо проводить ведомственный производственный контроль, составленный в соответствии с требованиями санитарных правил СанПиН 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» Внутриведомственный контроль за выполнением санитарных правил в эндоскопических отделениях или кабинетах ЛПУ организует администрация, а осуществляет эпидемиологическая служба учреждения. Проводится контроль качества окончательной или предстерилизационной очистки постановкой азопирамовой и фенолфталеиновой пробы (при использовании щелочных дезсредств с ph больше 8,5). Микробиологический лабораторный контроль качества проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в ЛПУ, в том числе эндоскопов и инструментов к нему, должен осуществляться планово и являться частью производственного контроля. Каждый эндоскоп должен быть исследован на качество проведенной ДВУ или при стерилизации химическим методом не реже одного раза в квартал.
Внеочередному микробиологическому обследованию после полного цикла обработки подлежат новые единицы техники, эндоскопы после ремонта или при возникновении подозрений в нарушении их герметичности. Кроме того, необходимо провести внеочередной микробиологический лабораторный контроль качества проведения ДВУ и стерилизации эндоскопических аппаратов после смены оператора по их обработке; при расследовании случая инфекционного осложнения, возникшего у пациента после эндоскопической манипуляции.
Рекомендуемые точки отбора проб с эндоскопа, прошедшего полный цикл ДВУ/стерилизации и готового к применению:
* вводимая часть эндоскопа
* блок управления
* клапаны
* каналы
* биопсийные щипцы и другие инструменты
* щетки, ерши для очистки эндоскопа
Забор материала осуществляется по обычной технологии методом смывов с поверхностей и смывных вод из каналов эндоскопа. Контроль качества стерилизации эндоскопов в газовом, плазменном или паровом стерилизаторах проводится химическими и биологическими тестами, разработанными для каждого стерилизующего агента и с кратностью, установленной производителями стерилизаторов. Микробиологический контроль за объектами внешней среды так же рекомендуется осуществлять планово не реже одного раза в месяц. Объектами контроля являются:
* воздух
* поверхности помещения, оборудования
* автоматические моечно-дезинфицирующие машины (после проведения самодезинфекции в автоматическом режиме)
* емкости для отмывки после дезинфекции высокого уровня или стерилизации
* вода стерильная, дистиллированная для отмывки эндоскопов
* расходные стерильные материалы (простыни, чехлы, салфетки)
* кожа рук после антисептической обработки
Микробиологический контроль проводится силами лаборатории лечебных учреждений или другой бактериологической лабораторией, лицензированной на данный вид деятельности на договорной основе.
— Какие меры должны приниматься для защиты персонала, работающего в эндоскопическом отделении?
— Защита здоровья медицинского персонала эндоскопических отделений и кабинетов, в том числе от профессиональных инфекционных заболеваний, в современных условиях имеет большое значение. По данным московских специалистов-эпидемиологов Управления Роспотребнадзора, при проведении анализа результатов обследования медицинских работников в стационарах, установила, что 4,5% случаев выявленных парентеральных гепатитов приходится на персонал эндоскопических отделений. Данный факт является косвенным признаком риска инфицирования в ходе эндоскопических процедур не только пациентов, но и медицинского персонала. Кроме того, зарубежные авторы в своих публикациях также сообщают о повышенном риске инфицирования H.pylori медицинского персонала гастроскопических кабинетов.
Согласно требованиям СП 3.1.1275-03 руководство лечебных учреждений должна предоставлять эндоскопическому подразделению как минимум 3 помещения: кабинет врача, процедурную/манипуляционную и отдельное помещение для обработки эндоскопов; сотрудники должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты. В помещении для обработки аппаратуры должна эффективно работать приточно-вытяжная вентиляция, желательно с локальными вытяжными зонтами, необходимы источники локального освещения. Оснащение эндоскопического отделения или кабинета дезинфекционным, стерилизационным оборудованием и инвентарем, моющими дезинфицирующими и стерилизующими средствами должно соответствовать объему и виду проводимых манипуляций.
Для сохранения здоровья и профилактики профессиональных заболеваний (в том числе инфекционных) каждый медицинский работник эндоскопического отделения или кабинета должен строго соблюдать правила индивидуальной защиты, своевременно проходить периодические медицинские обследования.
В течение всего рабочего дня сотрудники должны быть одеты в защитную одежду и обувь. Все эндоскопические манипуляции, а также работы по обработке эндоскопов и инструментов к ним необходимо проводить в перчатках, масках и очках. Применение перчаток не является альтернативой антисептической обработке рук. Резиновые перчатки должны использоваться однократно. Многократная обработка перчаток приводит к их повышенной проницаемости и риску инфицирования медицинского работника в процессе работы.
Все медицинские работники, проводящие обработку эндоскопических аппаратов и инструментов к ним, должны регулярно проходить медицинский осмотр и быть вакцинированы против вирусного гепатита В, а также получать специфическую и неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний по эпидемиологическим показаниям (ОРВИ, грипп и др.).
И, конечно, основным шагом в облегчении труда и профилактике инфицирования персонала является механизация процесса обработки эндоскопической техники, оснащение дезинфекционно-моечными машинами и, в идеале, низкотемпературными стерилизаторами — «золотой стандарт» современного процесса финишной обработки «критического» медицинского инструментария.
Обработка эндоскопов остается одним из самых сложных и изучаемых вопросов в разных странах. Это объясняется сложностью конструкции эндоскопов, их чувствительностью к внешним воздействиям, а также необходимостью проводить эффективную обработку за минимальное время. Вместе с тем использование современных подходов к обработке различных типов эндоскопического оборудования позволяет значительно сократить время на обработку, сохранность этого дорогостоящего оборудования, и главное, обеспечить безопасность пациентов и персонала при эндоскопических процедурах.
Безопасность проведения медицинских процедур в лечебно-профилактическом учреждении, в том числе их инфекционная (эпидемиологическая) безопасность – это и есть один из критериев качества медицинской помощи населению, инфекционная безопасность должна стать брендом, отличительной чертой современного лечебного учреждения. При модном теперь направлении в здравоохранении – «модернизации» — необходимо уделять серьезное внимание оснащению ЛПУ качественными параклиническими технологиями, направленными на профилактику внутрибольничных инфекций и совершенствование дезинфекционно-стерилизационных процессов.
Альфия Хасанова
