Обработка эндоскопа: сработать, как часы


Обработка эндоскопа: сработать, как часыСовременный этап развития медицины характеризуется совершенствованием медицинских технологий,  значительным расширением объемов и сложности оперативных вмешательств, разработкой и освоением высокоэффективных методов диагностики и лечения различных заболеваний, расширением объемов и частоты инструментального обследования больных.

В прошедшие 10 лет эндоскопия явилась одной из наиболее динамично развивающихся отраслей мировой медицины. В США ежегодно выполняется около 10 миллионов исследований желудочно-кишечного тракта и около 580 тысяч бронхоскопий. В России с 80-х годов по настоящее время число подобных вмешательств возросло с 2-х до 7-8 и более на 100 жителей в год. Появление новых технологий, интегрируемых с ультразвуковой и рентгеновской техникой, разработка новых видов эндоскопических  вмешательств способствовали увеличению потенциальных возможностей этой области медицины. Границы применения эндоскопических методов в медицине постоянно расширяются, что связано с совершенствованием эндоскопов, увеличением их разрешающих способностей, обусловленных внедрением в эндоскопию все новых достижений науки. Опыт стран с развитым здравоохранением свидетельствует о том, что от степени практического использования высокотехнологичных малоинвазивных эндоскопических манипуляций зависит не только качество медицинской помощи, но и ее экономическая эффективность. Однако, как правило, новые технологические возможности сопровождаются старыми опасностями, важнейшие из которых – это инфекционные осложнения после медицинских вмешательств. Эпидемиологическая ситуация по социально значимым инфекциям (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и другое) на протяжении последних лет остаётся напряжённой, что значительно увеличивает инфекционные риски любых инвазивных процедур.

Современные факты, приводимые зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что внутрибольничные инфекции (ВБИ) возникают, по меньшей мере, у 5-12% больных, проводящих лечение или обследование в ЛПУ. Являясь инвазивным методом исследования, эндоскопия, охватывая все большее количество обследуемых, при неправильном и неадекватном проведении мер по обработке эндоскопов, может стать причиной распространения различных инфекционных заболеваний, таких как парентеральные вирусные гепатиты, хеликобактериоз, туберкулез, ВИЧ и многих других.

Обработка эндоскопов, особенно гибких эндоскопов, представляет собой проблему, и  не только в России. Эта тема уже несколько десятилетий изучается и обсуждается во многих странах мира учеными и практиками; однако в нашей стране она наиболее актуальна.

Ограниченные возможности  лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в обеспечении эндоскопической техникой, относящейся к сложным дорогостоящим медицинским приборам, приводят к незатихающим обсуждениям вопросов о выборе методов, средств, режимов и оборудования для ее обработки. Об актуальности проблемы обработки гибких эндоскопов в лечебно-профилактических учреждениях, а также об особенностях отдельных этапов этого процесса мы поговорили с заведующей эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ  Валентиной Ивановной Шарафутдиновой.


—  Валентина Ивановна, скажите, можно ли назвать обработку эндоскопического оборудования    значимым вопросом для медицинского сообщества?

—  Проблема предупреждения внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала, в том числе в эндоскопии, является приоритетной задачей здравоохранения. В последние годы её актуальность растёт в связи с широким использованием эндоскопических методов диагностики и лечения в большинстве областей медицины, которое происходит на фоне эпидемиологического неблагополучия по основным социально значимым инфекциям (ВГВ, ВГС, ВИЧ-инфекция, туберкулёз). В зарубежной литературе, начиная с 70-х годов прошлого века, описано более 400 случаев заражения пациентов при проведении манипуляций гибкими эндоскопами с различными формами проявления инфекционного процесса: от бессимптомного носительства до сепсиса, который в нескольких десятках случаев закончился летальным исходом.

В нашей стране риски передачи различных инфекционных заболеваний при диагностических и лечебных эндоскопических манипуляциях изучены недостаточно. Имеются немногочисленные данные об инфицировании пациентов во время проведения манипуляций гибкими эндоскопами. Наиболее часто этиологическими факторами инфекционного процесса являлись Salmonella species, Pseudomonas aeruginosa при гастроинтестинальных вмешательствах и Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacteria и P. aeruginosa при бронхиальных процедурах. Описаны случаи инфицирования пациентов во время эндоскопических вмешательств гепатитом В и С. Особенности  эпидемиологии и  клиники этих инфекционных заболеваний (множественность путей передачи, длительный инкубационный период, часто нетипичное течение  продромального и начального периодов заболевания) препятствуют их своевременному выявлению и расследованию, но дают основание предполагать, что многие из них остаются нераспознанными. В последние годы рост числа эндоскопических манипуляций происходит на фоне заметного увеличения количества источников ВГС, ВИЧ и туберкулёза среди обследованных пациентов. Наличие существенных факторов риска инфицирования пациентов обусловлены недостаточной эффективностью системы эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций в ряде ЛПУ на фоне отсутствия официальной регистрации случаев внутрибольничных инфекций.

Анализ, проведенный Управлением Роспотребнадзора  РТ по организации работы и выполнению санитарного законодательства по профилактике инфекционных заболеваний при выполнении эндоскопических лечебно-диагностических исследований в лечебно-профилактических учреждениях Республики Татарстан свидетельствует о том, что внедрение СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» в учреждениях здравоохранения проводится медленными темпами. Размещение и планировочные решения эндоскопических подразделений не соответствуют требованиям действующих нормативных документов в 41,4% эндоскопических кабинетах Республики. Техническое обеспечение эндоскопических подразделений значительно отстает от востребованности эндоскопического метода диагностики и лечения самого широкого круга заболеваний.


По данным анализа технического состояния гибких эндоскопов, проведенного ФГУН «МНИИЭиМ им. Г.Н. Габрического», каждый десятый эндоскоп, находящийся на балансе в лечебно-профилактическом учреждении страны, подлежит списанию, замене или ремонту.

В связи с этим большое значение имеет показатель, характеризующий кратность использования эндоскопа за одну рабочую смену. Согласно проведенным исследованиям при распространенном в учреждениях здравоохранения ручном способе обработки один эндоскоп за рабочую смену может использоваться не более 3-4 раз. Между тем, в ряде лечебно-профилактических учреждений нашей Республики расчетная нагрузка на один эндоскоп превышает данный показатель и составляет до 5 -10 раз. На оснащении эндоскопических подразделений учреждений здравоохранения 14 районов Республики имеется всего по 1-2 эндоскопа.

Дезинфекция эндоскопов — трудоемкая процедура. Эндоскоп является  сложным фиброоптическим аппаратом. Он имеет до 7 каналов и содержит в своем составе компоненты из металла, полимеров, резины, стекла, клеев. Длина и диаметр каналов  эндоскопа сильно варьируют. Так, диаметр элеваторного канала эндоскопа, предназначенного для панкреато-холангиографии, составляет 0,15 мм, а биопсийного и аспирационного каналов — 4,2 мм;  длина достигает от 65 см до 2 м, имеются оптические и видеоустройства, большое количество элементов. Эти конструктивные особенности эндоскопов осложняют процесс их очистки, обеззараживания, эксплуатации и тем самым предупреждение инфицирования пациентов. При проведении эндоскопического исследования происходит контаминация не только внешней поверхности рабочей части эндоскопа, вводимой в организм пациента, но и всех каналов, клапанов, и даже блока управления. Кроме того, эндоскопы, особенно гибкие, чувствительны к различным воздействиям: физическим, механическим, химическим.

Возможность передачи возбудителей различных инфекционных заболеваний при проведении диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций доказана рядом зарубежных и отечественных  исследований. Важнейшим условием обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций является  строгое выполнение требований Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», которые регламентируют  порядок обработки эндоскопов.

Проведенные ретроспективные эпидемиологические расследования, позволили выделить   три основные причины     инфекционных осложнений: недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; контаминация эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах старого типа (без системы самодезинфекции и фильтров для воды); конструктивные особенности эндоскопов и их скрытые дефекты, затрудняющие или делающие неэффективным их обеззараживание. Почти в половине рассмотренных случаев причину инфицирования пациентов установить не удалось. Случаи внутрибольничных инфекций, связанные с эндоскопическими лечебными и диагностическими процедурами, распознаются  и расследуются крайне редко.  Официальные статистические данные о зарегистрированных инфекционных  осложнениях после эндоскопии отсутствуют. Это   не позволяет объективно оценить инфекционные риски для пациентов и медицинского персонала при различных видах эндоскопических манипуляций. Вопрос инфекционной безопасности при проведении эндоскопических манипуляций  чрезвычайно важен, поскольку затрагивает аспекты сохранения здоровья человека.

—  Какие этапы обработки гибких эндоскопов должны осуществляться?

—  Прогрессом в решении проблемы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций стало утверждение  Главным государственным санитарным врачом РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и внедрение их в практику.

Санитарные правила СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» определили новые требования к организации и проведению обработки эндоскопических аппаратов и инструментов к ним. Этот документ впервые обобщил подходы отечественных и зарубежных ученых к проблеме обеззараживания эндоскопической аппаратуры.

Для обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических процедур согласно требованиям СП 3.1.1275-03 предусмотрено проведение стерилизации или дезинфекции высокого уровня эндоскопов. Понятие ДВУ в Российской Федерации введено впервые и применимо только к эндоскопической технике-гибким эндоскопам. Этот уровень обеззараживания достаточен и необходим для предотвращения передачи от пациента к пациенту патогенной и условно-патогенной микрофлоры при условии соблюдения асептических условий хранения эндоскопа между процедурами.

Выбор уровня обеззараживания аппарата определяется его назначением для стерильной или нестерильной манипуляции.

Эндоскопические процедуры, при   которых эндоскоп вводится в стерильные в физиологическом состоянии полости, а так же в ткани и кровяное русло человека, относятся к стерильным (лапароскопия, артроскопия, цистоскопия и др.). Эндоскоп перед данными процедурами подлежит обязательной стерилизации.

Эндоскопические манипуляции, при которых эндоскоп вводится через естественные пути в полые органы, нестерильные в физиологическом состоянии, относят к нестерильным (гастродуоденоскопия, ретроградная панкреато-холангиография,  колоноскопия, бронхоскопия). Эндоскоп для нестерильных манипуляций на финальном этапе обработки подвергается дезинфекции  высокого уровня (ДВУ).

Инструменты к гибким эндоскопам независимо от вида  манипуляций (стерильная или нестерильная) в обязательном порядке подлежат дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации.

Обеззараживание гибких эндоскопов состоит из трех основных этапов: предварительной очистки, окончательной очистки и дезинфекции высокого уровня; немаловажными этапами также являются тест на герметичность и отмывание изделия.

Предварительную очистку эндоскопа проводят сразу после применения, до отключения его от источника света и электроотсоса.

Видимые загрязнения с наружной поверхности, в том числе с объектива, удаляют тканевой (марлевой) салфеткой, смоченной в растворе моющего средства, предназначенного для окончательной или предстерилизационной очистки. Движения руки оператора должны быть плавными   и направлены от блока управления к дистальному концу аппарата.

Рабочие каналы эндоскопа промывают водопроводной водой или моющим средством согласно инструкции по обработке, представленной производителем аппарата. Наилучшими для очистки являются ферментсодержащие средства. Они  совместимы с материалами эндоскопа, быстро и полностью разрушают органические вещества. Способность снижать поверхностное натяжение обеспечивает  легкое проникновение раствора  в полости и каналы аппарата. Важным свойством  моющих средств (детергентов), включающих ферменты, является их легкая смываемость. Растворы ферментных средств используются однократно. Для очистки эндоскопов не рекомендуется применять средства, совмещающие моющее и дезинфицирующее свойства. Это связано с тем, что в подобных средствах фиксирующее действие дезинфицирующего агента (альдегидов или спиртов), выражено гораздо сильнее, чем очищающее действие моющего компонента (четвертичных аммониевых соединений или других поверхностно-активных веществ). Фиксация загрязнений при использовании таких средств может значительно снизить эффективность дальнейшей обработки, а также привести к поломке эндоскопа.

Перед окончательной очисткой эндоскоп подлежит визуальному осмотру и  проверке на герметичность (тест на протечки) по методике, изложенной в инструкции фирмы производителя аппарата. Тест на протечки проводится при помощи тестера (течеискателя) в емкости с водопроводной водой. Он позволяет выявить дефекты оболочки дистальной части эндоскопа и инструментального канала. Если протечка есть, то она будет видна в воде в виде фонтанчика пузырьков.  Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, открывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию. Если протечка не обнаружена, аппарат подлежит дальнейшей обработке. Окончательной очистке подвергают эндоскоп, прошедший тест на протечки. Перед погружением  в емкость с раствором моющего  средства его разбирают, снимают клапаны, заглушки. Салфеткой удаляют с рубашки эндоскопа появившиеся пузырьки воздуха, каналы принудительно заполняются моющим раствором и выдерживается время экспозиции согласно инструкции по препарату.

Механическую очистку каналов (биопсийного, аспирационного) проводят после экспозиции согласно инструкции производителя эндоскопа с помощью специальных щеток, входящих в комплект к аппарату и соответствующих им  по ширине и длине. Запрещается использовать щетки с нарушенной структурой волокон и щетки, по размеру не соответствующие  диаметру очищаемого канала.  Щетку вводят во входное отверстие и проводят  ее по каналу до выхода из дистального отверстия. После каждого пассажа щетку очищают. Механическую очистку каналов проводят до прекращения выделения загрязнений (но не менее 3 раз).

Тщательной механической очистке подлежат также порты каналов. Для этой цели к эндоскопу  прилагаются специальные щетки. Использованные щетки очищают  в том же растворе моющего средства и далее обеззараживают в одной емкости с эндоскопом.

После окончания механической очистки каналы эндоскопа с помощью шприца или иного приспособления заполняют раствором моющего средства и оставляют на время, указанное в инструкции по применению моющего средства. По окончании экспозиционной выдержки эндоскоп переносят в емкость с питьевой водой и отмывают от остатков моющего средства, по режимам, указанным в той же инструкции.

Отмытые эндоскоп переносят на чистую простыню для удаления влаги с наружных поверхностей. Влагу из каналов удаляют аспирацией воздуха при помощи шприца или специального устройства.  В обязательном порядке перед ДВУ (или стерилизации, в том числе инструментов) проводится постановка пробы с азопирамом на скрытую кровь.

Завершающим этапом для  эндоскопов, применяемых  для обследования органов, имеющих сообщение с внешней средой и имеющих, возможно, свой микробным «пейзаж» (гастрофиброскопы, колонофиброскопы, ректороманоскопы), «жесткие» и «гибкие» бронхоскопы, гистероскопы, цистоскопы) является дезинфекция высокого уровня (ДВУ); эндоскопы для обследования и хирургического лечения «закрытых» (стерильных) полостей, манипуляций, при которых требуется нарушение целостности кожных покровов и оболочек, которые не имеют связи с внешней средой (лапароскопы, артроскопы, вентрикулоскопы, торакоскопы) подвергаются стерилизации.

Дезинфекция высокого уровня — это обработка изделий спороцидным средством, при котором уничтожаются все вегетативные бактерии, включая микобактерии, вирусы, в том числе  вирусы парентеральных гепатитов и ВИЧ, грибы, а количество спор снижается. Это также важнейший момент в новом подходе к дезинфекции Для дезинфекции высокого уровня следует использовать только средства, обладающие спороцидным действием. То есть другими словами это средства, используемые в той же концентрации, при той же температуре и кратности применения, что и при стерилизации, но при сокращенном времени экспозиции.

Дезинфекцию высокого уровня или химическую стерилизацию проводят способом погружения изделий в соответствующий дезинфицирующий или стерилизующий раствор, рекомендованный фирмой-изготовителем эндоскопа, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий; при стерилизации используют стерильные емкости. Нельзя наслаивать инструменты друг на друга иначе будет затруднен контакт с дезинфицирующими и стерилизующими средствами.

Инструменты к гибким эндоскопам независимо от вида эндоскопических манипуляций рассматриваются как «критические» изделия медицинского назначения и в обязательном порядке подлежат стерилизации. В связи с введением в России дезинфекции высокого уровня для эндоскопов была разработана технология проведения этой процедуры, определены дезинфицирующие спороцидные средства и режимы их применения, при которых на (в) использованном  изделии уничтожаются все вегетативные формы микроорганизмов (бактерии, в том числе микобактерии туберкулеза, вирусы, грибы) и некоторое количество спор.

Для ДВУ и стерилизации рекомендовано использование средств из групп альдегидов, перекиси водорода и надуксусной кислоты. Обобщая международный опыт были определены пять  основных требований к дезинфицирующим средствам, применяемым для ДВУ эндоскопов:

1. Высокая микробоцидная активность, включая спороцидные свойства.

2.   Быстрое микробоцидное и, в частности, микобактерицидное действие в условиях «белковой нагрузки», моделирующей загрязнение аппарата после применения у пациента.

3.   Совместимость с различными материалами аппаратов, исключающая какое-либо повреждающее (коррозирующее) действие.

4.   Хорошая текучесть, обеспечивающая быстрое и полное проникновение средства внутрь устройств эндоскопов (узкие и длинные каналы и др.).

5.   Минимальная (не более, чем у ДС-окислителей) токсичность для человека, легкая отмываемость с обработанного изделия.

Этап отмывания от дезинфицирующих или стерилизующих средств также должен быть тщательным, а простерилизованные изделия необходимо отмывать только стерильной водой. После ДВУ допускается отмыв в воде питьевого качества при соотношении объема воды к объему, занимаемому изделиями, не менее чем 3:1. Для отмывки бронхоскопов желательно использовать кипячёную или дистиллированную воду.

После отмывки эндоскопа его перекладывают на стерильную простыню и удаляют влагу с внешних поверхностей при помощи стерильных салфеток или простыней; воду из каналов удаляют стерильным шприцем или иным разрешенным к применению способом. В завершении этапа ДВУ при помощи стерильного шприца каналы эндоскопа заполняют 70°спиртом, соответствующим требованиям микробиологической чистоты фармакопейной статьи. При машинной обработке для сушки каналов используется продувка подогретым стерильным воздухом. Окончательная сушка, включающая промывку спиртом, а затем продувку воздухом всех каналов, значительно снижает возможность повторного загрязнения эндоскопов микроорганизмами, содержащимися в воде, и вероятность роста микроорганизмов в каналах эндоскопа. После сушки эндоскоп может быть повторно использован для проведения нестерильных манипуляций или упакован в стерильную простынь/чехол и сохранен до следующей смены. Продезинфицированный или простерилизованный эндоскоп хранят в  вертикальном положении в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.

—  Какие особенности в процессе обработки эндоскопического оборудования нужно подчеркнуть?

—  Хочу обратить внимание, что даже если в лечебном учреждении применяется машинный способ обработки эндоскопического оборудования, при нарушении технологий предварительной, и, в особенности, окончательной очистки эндоскопов с помощью специальных щеток вручную, то есть недостаточно тщательной, с соблюдением временных характеристик процессов очистки, финальная стадия обработки эндоскопов может быть неэффективной.

Уровень контаминации эндоскопа после выполнения гастроскопи составляет 4,5-6,3  log 10 КОЕ/мл, при колоноскопии  — 6,2-9,1 log 10 КОЕ /мл. Только проведение  последовательных процессов предварительной, а затем  окончательной очистки ручным или комбинированным (ручным и машинным) способом приводит к снижению степени контаминации на 4-5 порядков, то есть до уровня 1-2 log 10 КОЕ/мл. Такое снижение степени микробной контаминации эндоскопа позволяет проводить последующее обеззараживание (ДВУ) с высокой степенью надежности при экспозиционной выдержке более короткой, чем при стерилизации.

Исследования показали, что ручная и механическая очистка эндоскопов снижает число загрязняющих микроорганизмов примерно в 10000 раз.

Органические загрязнения (кровь, кал, секрет дыхательных путей) препятствуют проникновению микроцидных средств и их контакту с микробной клеткой. Более того, некоторые дезинфицирующие вещества инактивируются при контакте с органическим материалом. Поэтому тщательная механическая очистка с целью удаления таких материалов с наружной поверхности вводимой трубки и из просвета всех доступных каналов необходима и обязательна для предотвращения образования биопленки не удаленными микроорганизмами.

Способность бактерий образовывать биопленки является важным фактором распространения инфекций, передаваемых через эндоскоп. Известно, что биопленки прикрепляются к внутренней поверхности каналов эндоскопов и препятствуют эффективной дезинфекции, поэтому их необходимо удалить во время механической очистки перед дезинфекцией или стерилизацией.

Продолжение в следующем номере

Альфия Хасанова