«Ревматические костномышечные заболевания – это не просто проблема страдающего этим недугом отдельно взятого человека, а проблема его работадателя, всего общества». Cтивен Биван
От 12 до 25% всех лиц, обратившихся за помощью в медицинские учреждения, составляют пациенты с ревматическими заболеваниями. Среди них частота аутоиммунных заболеваний достигает 8% и включает в себя более 80 нозологических форм. Ревматические болезни являются одной из основных причин временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации, занимая третье место в структуре неинфекционных болезней после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
История создания Городского ревматологического центра
Впервые за все годы существования системы здравоохранения, благодаря настойчивой инициативе зав. кафедрой внутренних болезней № 1 КГМУ, профессора И.Г. Салихова и Приказом Управления здравоохранения г. Казани № 364 от 13.06.1994 года в Казани был создан Городской ревматологический центр (ГРЦ) при ГКБ №1. С 2008 года ГРЦ является структурным подразделением ГАУЗ «ГКБ №7» г.Казани (главный врач, депутат Госсовета РТ М.Н.Садыков). В этом лечебном учреждении стало реальным воплощение научно-практических достижений кафедры и мировой науки.
У истоков ревматологической службы Республики Татарстан стоял видный ученый, заслуженный деятель науки РТ, профессор З.И. Малкин. Именно ему принадлежит заключение, высказанное впервые в СССР: «Есть разный ревматизм: тот, который имеет конец, и тот который не имеет конца… Ревматизм может закончиться не только у больных с суставными атаками, но и с поражением митрального клапана». Научные труды под руководством З.И. Малкина, посвящались изучению ревматических заболеваний, а именно изучению белкового обмена, реактивности организма, нейругуморальных процессов, течения миокардитов (Н.Д. Морозова-Поздняк, С.И. Щербатенко, Н.В. Старкова).
Продолжила эти традиции профессор Р.Ш. Абдрахманова, которая заведовала кафедрой факультетской терапии с 1971 года по 1983 год. Разработанные профессором Р.Ш. Абдрахмановой и ее учениками (Г.М. Халфеева, Л.К. Бомбина, И.С. Тагиров, З.Н. Якубова, Р.Х. Шафиков и др.) методологические подходы к изучению функционального состояния кардиолегочной системы при ревматических болезнях, получили в дальнейшем широкое применение в практике всех ревматологических школ нашей страны.
С приходом на кафедру профессора И.Г.Салихова (1983 год) началась «новая эра» исследований патогенеза, клиники ревматических заболеваний, внедрений в практику новых методов диагностики и лечения. Научные исследования, проводимые учениками профессора И.Г. Салихова, в большинстве своем были одними из первых в стране, и имеют большое научное значение, актуальность и ценность для практической ревматологии. Например, сведения о состоянии патогенетически значимых функций клеток эффекторов при ревматоидном воспалении, выявление особенностей патофизиологического состояния нейтрофилов при ревматоидном артрите (РА), функциональная пластичность нейтрофилов при РА, ответе их на воздействие иммуноактивными препаратами; выделение клинико-иммунологических вариантов течения ревматоидного синовита, обнаружение депрессии антиоксидантной системы при высокой степени активности РА как в плазме, так и синовиальной жидкости.
В Центре врачами-ревматологами в течение 20 лет широко используются предложенные мировой ревматологией методы диагностики и лечения ревматических заболеваний, апробируются современные препараты, проводятся внутрисуставные манипуляции с применением новых технологий (ирригация суставов, дифференцированная локальная терапия синовита различных типов течения и др.). Сотрудниками кафедры и ГРЦ в ежедневной работе ( Р.Г. Мухина, Л.И. Мясоутова, Г.И. Загидуллина, Э.Л. Юнусова, А.Г. Васильев, З.Н.Нигматуллина, А.Р. Саттарова и др.) проводятся клинические наблюдения за действием новых противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, цитостатиков и других препаратов. Значимым представляется апробация и внедрение в широкую ревматологическую практику оригинальных препаратов, синтезированных в Республике Татарстан – димексид, димефосфон, диуцифон, ксимедон (М.М. Мангушева, Р.А. Бодрова, Р.Г. Мухина).
Именно сотрудниками ГРЦ при ревматических заболеваниях разработаны показания и противопоказания к госпитализации, к этапному лечению в амбулаторной практике, в центральных районных больницах, адаптированные к условиям нашей республики.
В структуре городского ревматологического центра было создано ревматологическое отделение на 40 коек. Ежегодно число прошедших через отделение пациентов в среднем составляло 1100-1400, в 2013 году число пользованных больных составило 1700, за счет высокого оборота койки в году. В стационаре удалось снизить и стабилизировать средний койко-день пребывания больного с 19,0 (1999-2002г.г.), 13,2 (2003-2009) до 7,0 адаптировав его к современным условиям обследования и лечения. Это стало возможным, в том числе и за счет выделения группы нозологических форм, с проведением высокотехнологичных методов лечения (синхронная интенсивная терапия, антицитокиновая терапия) с сокращением койко-дня с 20 (1994-2002г.г.) до 1-4 (2008-2013 г.г.). При этом достигнут экономический эффект на одного пролеченного больного. Госпитализация в отделение плановая. Сотрудниками Центра разработана и внедрена в работу методика плановой регоспитализации пациентов, которая оправдала себя в ведении пациентов с ревматическими заболеваниями «личными кураторами».
Среди нозологических форм ведущими являются ревматоидный артрит и остеоартрит (67,6% и 20 % соответственно), анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчанка и другие.
Значительно увеличился и консультативный прием пациентов в году – с 1800 (1994-1997г.г.), 8000 (1998-2004г.г.) до 10 000- 14 000 (2005-2013 г.г.) в год. Показателями эффективности работы центра служат данные о снижении процента расхождения диагнозов поликлиник города и стационара с 57,0 — 45,4% до 17,1%, а в 2013 году данный показатель составил 7,8%. Ежедневно консультируются до 80 больных, из них 60% — повторно. На приеме проводится дифференциальная диагностика суставного синдрома, контроль за терапией, включая мониторинг анализов, решаются вопросы госпитализации, эндопротезирования суставов. Сложные клинические случаи на амбулаторном приеме, в стационаре, включая поступивших в отделение реанимации для ургентной терапии, обсуждаются консилиумом при участии сотрудников кафедр, базирующихся в ГАУЗ «ГКБ №7». На уровне амбулаторного приема и в отделении проводятся консультации по телефону для терапевтов и ревматологов города, и для самих пациентов (до 4000 в год).
За 20 лет в обследовании и лечении пациентов внедрены прогрессивные методы: изучение свойств синовиальной жидкости как клиническими анализами, так и биохимическими, иммунологическими, используются все методы лучевой диагностики, в том числе, МРТ (благодаря которой стало возможной диагностика болезни Бехтерева в течение первых 1-2 лет с начала заболевания, когда во всем мире оно диагностируется на 6-8 годы), КТГ, ультразвуковые методы диагностики заболеваний суставов и периартикулярной ткани используются широко и для первичной диагностики, и контроля за терапией.
«Революционным» можно назвать приобретение единственного в РТ рентгеновского двухэнергетического денситометра в 2008 году, которым врачи-ревматологи не только устанавливают диагноз остеопороза, но и контролируют эффективность терапии, течение самой болезни.
В терапии ревматических заболеваний применяется индивидуальный подбор методов и средств терапии: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, «базисных» препаратов, рассчитанные на 2-5 лет и более. Учитывая клинические особенности течения, разработанные теоретические вопросы патогенеза заболеваний соединительной ткани наряду с традиционными способами лечения широко применяются агрессивные методы, направленные на купирование активности (программный плазмаферез, пульс-терапия с 1994 года, а с 2002 года — антицитокиновая терапия). В 2002 году открыт кабинет антицитокиновой терапии. Широко применяются методы локальной терапии: внутрисуставные и периартикулярные манипуляции, гирудотерапия, физиотерапевтические методы лечения.
Очень важными являются вопросы социальной реабилитации, планирования беременности в семье, где кто-то из супружеской пары страдает ревматическим заболеванием и длительно получает базисный препарат-цитостатик или ГИБП. С такими проблемами пациенты обращаются в ревматологический центр и имеют возможность получить грамотный совет и необходимую помощь, активно наблюдаться в ГРЦ. В случае необходимости и по обращаемости врачей-гинекологов, врачами ГРЦ проводятся консультации и в родильных домах.
Счастье быть ревматологом в 21 веке!
В ревматологическом Центре сложился прекрасный коллектив. С самого начала работы надежным человеком в отделении является старшая медицинская сестра Р.Х. Камалиева. Понимание друг друга с полуслова в решении как лечебных, так и организационных вопросов позитивно отражается на работе всего Центра благодаря врачам Г.И. Загидуллиной, Э.Л. Юнусовой, З.Н. Нигматуллиной, А.Р. Саттаровой, А.Г. Васильеву, Л.И. Мясоутовой, медицинским сестрам Ф.К. Сергеевой, Г.М. Гафуровой, А.Р. Аббязовой, З.И. Ахметвалеевой, Т.А. Агафоновой, А.А. Абдрахмановой, Ф.И. Дубровиной, младшему мед. персоналу А.А. Гизатуллиной, Н.В. Орловой, Г.Г. Нигметзяновой, О.П. Даниловой, М.А. Каримовой, Р.Г. Сафиной.
С целью повышения квалификации врачей города в области ревматологии еще в 1996 году при ГРЦ была создана «Общественная организация ревматологов РТ», в рамках которой проводятся заседания на актуальные темы с демонстрацией пациентов. Методические пособия, написанные сотрудниками центра и кафедры по различным нозологическим формам с этиопатогенезом, диагностическими критериями ревматических заболеваний помогают как ревматологам, так и терапевтам. Созданы видеофильмы для ревматологов и пациентов по ЛФК, трудотерапии. В настоящее время кафедрой госпитальной терапии продолжается первичная специализация и сертификация врачей по утвержденной еще в 2005 году программе «Ревматология».
При ГРЦ создана и активно работает с 1994 года школа ревматологических больных, основная деятельность которой направлена на психологическую и социальную реабилитацию пациентов. Наряду с обучением больных методам купирования боли, самоконтроля за терапией, воспитанию навыков самообслуживания (с этой целью разработан индивидуальный подбор набора столовых предметов и др.), силами пациентов и сотрудников проводятся развлекательные программы, позволяющие ревматологическим больным, порой неделями или месяцами прикованным к постели, не чувствовать себя одинокими. Наша гордость – стенд «Своими руками», на котором выставляются «шедевры» вышитые руками наших пациентов.
На обучение пациентов направлены выступления в средствах массовой информации врачей (радио,телевидение,газеты,журналы). Активно используется в реабилитации больных трудотерапия.
Реабилитация пациентов с ревматическими заболеваниями – это ежедневный труд и пациента, и врача-ревматолога, который должен проходить под девизом «Будь трудоспособен!» и должен занять одно из ведущих позиций в терапии ревматических заболеваний и целью клинической терапии ревматических заболеваний должна стать сохранение и восстановление трудоспособности максимального количества пациентов, а не выход на группу инвалидности!
В центре установлен один из 10 в России терминал для самооценки пациентов. Подобные терминалы самооценки для пациентов являются новым высокотехнологичным инструментом, который призван помочь повысить качество диагностики и лечения пациентов, страдающих такими заболеваниями как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и псориатический артрит.
Установлена тесная связь с институтом ревматологии РАМН (г. Москва), сотрудники кафедры и центра активно участвуют в работе ежегодных научно-практических конференций, проводимых институтом ревматологии, где представляют результаты собственных научных исследований. Расширяются связи с зарубежными ревматологами. В мае 2005 года в Казани прошел VI съезд ревматологов России. Творческие, научные, практические достижения наших ученных и медиков признаны во всем мире. Это было отмечено и в выступлении представителя ВОЗ. В апреле 2013 года Центр посетил главный ревматолог России, академик РАМН Е.Л. Насонов, который дал высокую оценку работе ГРЦ, назвав его лучшим в России.
Подводя итог 20-летней работы ГРЦ, необходимо отметить, что все наши успехи достигнуты при тесном и плодотворном сотрудничестве организаторов здравоохранения, практических врачей и научных работников, и мы думаем, что именно такой подход и в дальнейшем будет способствовать развитию ревматологической науки и практики в частности, и медицины в целом.
Р.Г. Мухина
руководитель Городского ревматологического центра
