Образование в режиме развития: торакальные хирурги в Казани


Образование в режиме развития: торакальные хирурги в Казани Первый, уникальный симпозиум состоялся в Казани 20-21 января. Наиболее актуальные проблемы науки и практики торакальной хирургии, новые хирургические технологии обсуждались  хирургами на протяжении двух дней. Научные заседания сопровождались прямыми трансляциями из операционных, обсуждением клинических случаев, дискуссиями. В их работе свое непосрдественное участие принимали: президент Европейского общества торакальных хирургов Pascal Thomas, член-корреспондент РАМН, профессор торакальной хирургии Страсбургского университета Gilbert Massard, симпозиум посетил профессор Берлинского университета грудной хирургии (Германия) Gunda Leschber, по словам которой Европейское общество торакальных хирургов своей приоритетной задачей видит образовательные мероприятия, профессор Страсбургского университета (Франция) Nicola Santelmo и многие другие. Одним из сопредседателей симпозиума был академик РАМН, почетный член Европейского общества торакальных хирургов, директор НИИ фтизиопульмонологии ММА имени И.М. Сеченова  М.И. Перельман. Образование в режиме развития: торакальные хирурги в Казани Он  с приветствиями обратился к залу: «Казань является знаменитым городом в развитии высоких медицинских технологий. В первую очередь потому, что этот город в истории России и Советского союза является одним из центров развития отечественной  медицины. Казань — родина знаменитой династии хирургов Вишневских. Здесь закладывались основы таких фундаментальных дисциплин как  анатомия и гистология, без развития которых не возможно вообще развитие многих медицинских областей. Закономерно, что именно здесь возник Образовательный центр высоких медицинских технологий, который имеет особое значение в том, что хирургия как наука преображается. Хирургия в 21 веке резко изменилась, во многом благодаря тому, что теперь стала развиваться эндохирургия. Изменения в хирургии происходят такие, что требуется интенсивное обучение специалистов». Образование в режиме развития: торакальные хирурги в Казани

С приветственным словом  от имени Министерства здравоохранения РТ обратился первый заместитель министра здравоохранения РТ А.Ю. Вафин. «Актуальность симпозиума подчеркивается тем, что все те технологии, которые будут представлены,  выполнимы в условиях РКБ МЗ РТ. Безусловно, министерство здравоохранения ставит своей приоритетной задачей тиражирование самых современных технологий. Это мероприятие — историческое событие в развитии республиканского здравоохранения», подчеркнул Адель Юнусович и поблагодарил всех гостей, которые нашли возможность присутствовать на симпозиуме.

Два дня конференции дали многое для всех ее участников — каждый доклад по своей сути стал рекомендацией ведущих специалистов в решении  различных хирургических ситуаций. В первый день симпозиума состоялась прямая трансляция из операционной, параллельное обсуждение клинического случая. По завершению операции докладчики представили вниманию слушателей свои сообщения. С докладом на тему «Флотирующие переломы ребер: российский взгляд» выступил профессор К.Г. Жестков — научный сотрудник РМАПО. По его словам, все еще актуальным остается один из самых дискуссионных вопросов закрытой травмы груди: необходимо ли  оперировать, использовать наружное вытяжение и  проводить внутреннюю пневматическую  стабилизацию? В докладе были приведены показания к торакоскопии при закрытой травме груди, к числу которых относится: остановка внутриплеврального кровотечения и эвакуация свернувшегося гемоторакса, вскрытие внутрилегочной гематомы, гемостаз и аэростаз; ушивание разрыва легкого, устранение пневмоторакса или поступления воздуха по дренажам; ушивание разрывов диафрагмы; санация плевральной полости при острой посттравматической эмпиеме; флотирующий перелом ребер с дыхательной недостаточностью, гемопневмотораксом или выступанием отломков ребер в плевральную полость.

Образование в режиме развития: торакальные хирурги в Казани О травмах груди в мирное время говорил профессор В.А. Порханов (Краснодарский центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии). Говоря о соотношении  «закрытая–открытая травма», профессор отметил, что  закрытые повреждения грудной клетки встречаются чаще и  соотносятся к открытым повреждениям как 9:1. Среди закрытых повреждений 63-78% приходится на автодорожные травмы, а среди проникающих ранений в большинстве случаев имеют место ножевые ранения (исключены ранения, полученные в ходе боевых действий).  По словам докладчика, основное патофизиологическое состояние приводящее к смерти больного с торакальной травмой это  шок — глобальное снижение микроциркуляции крови и ее перфузии в легком, выражающееся в резком снижении оксигенации крови и, как следствие гипоксии, приводящий к снижению функции всех органов. Шок  развивается в первые минуты и часы после травмы  в результате кровопотери и гиповолемии, в результате отека легкого (острое повреждение легкого, тампонада перикарда, контузия сердца).

Образование в режиме развития: торакальные хирурги в Казани «Наш опыт и опыт многих авторов показывает что преимущества по восстановлению целостности реберного каркаса при помощи всевозможных пластин не всегда имеет преимущество перед стандартным лечением ИВЛ, так как пациенты умирают не от нарушений каркасности, которые нивелируются проводимой ИВЛ, а от развития «шокового» легкого и его последствий. Даже после наложения накостных систем, экстубация происходит к началу или концу третьей недели развития дистресс –синдрома, в это время уже образовывается фиброз в области переломов ребер и флотация исчезает! Показания к накостному остеосинтезу ребер – противоречивы!», подчеркнул профессор В.А. Порханов.  Также в докладе были приведены противопоказания к выполнению видеоторокоскопии (ВТС). К их числу докладчик отнес невозможность проведения однолегочной вентиляции; агональное состояние больного; нестабильная гемодинамика; достоверные признаки ранения сердца и крупных магистральных сосудов; повреждение трахеи и бронхов, пищевода; локализация повреждения на стороне, где ранее выполнялась торакотомия, а также невозможность быстро определить источник продолжающегося кровотечения (быстрое поступление крови при ее эвакуации). В завершении В.А. Порханов отметил, что  в  современных условиях при травме груди имеются четкие алгоритмы диагностики и лечения в зависимости от характера полученной травмы. «Правильный выбор показаний к каждому виду оперативных вмешательств при травме груди позволяет избежать ненужного расширения объема операций. ВТС является основным методом не только лечения, но и диагностики с минимальным уровнем осложнений и летальности. Каждый торакальный хирург обязан владеть опытом выполнения экстренных оперативных вмешательств, конверсий, навыками сосудистой и пластической хирургии, травматологии и ортопедии», резюмировал выступающий. Образование в режиме развития: торакальные хирурги в Казани В ходе заседания также был прослушан доклад профессора Д.В. Базарова «Хирургические и эндоскопические методы лечения диффузной эмфиземы легких тяжелого течения».  Согласно сообщению, в  России 11 млн. больных ХОБЛ  из них 3-4 млн. — диффузная эмфизема.  При IV стадии ХОБЛ эффективность консервативной терапии крайне мала. Показаниями к хирургическому и эндоскопическому вмешательству при данной патологии являются:  гетерогенная и ассиметричная формы эмфиземы, ОФВ1 < 30%, одышка 4-5 б. по шкале МRС,неэффективность проводимой терапии, остаточный объем легких > 220%, общая емкость легких > 120%. По словам докладчика,  при эндоваскулярном лечении диффузной эмфиземы создание А-В фистулы безопасно для пациентов с ХОБЛ, фистула размером от 4 мм до 5 мм ассоциирована с увеличением доставки кислорода D02, улучшением переносимости физической нагрузки и улучшением качества жизни, пациенты выписывались из клиники в течение 2-х дней,  паллиативная процедура, направленная на повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни у больных с гомогенной диффузной эмфиземой. Что касается  бронхоскопической редукции объема легкого, эта методика имеет ряд преимуществ, например продолжительность  ее всего 15-30 минут, нет необходимости в общей анестезии, не требуется перевод в отделение общей реанимации, требует ограниченных человеческих и госпитальных ресурсов, продолжительность койко-дня 2-7 дней, потенциально может снизить общие расходы системы здравоохранения на лечение больных ХОБЛ.


О хирургическом лечении хронического послеоперационного стерномедиастинита говорил профессор А.А. Вишневский (Институт хирургии имени А.В. Вишневского). По его словам, во всем мире лидирующие позиции в структуре заболеваемости занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и заболевания сосудов головного мозга. Общая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 21841 на 100 000 взрослого населения. Общая заболеваемость ИБС занимает первое место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого человека. Ишемической болезнью сердца страдают 5526 человек из 100 000. Ежегодно в России проводится 22 705 хирургических операций по поводу ишемической болезни сердца: 10 404 операций коронарного шунтирования и 10 600 стентирований коронарных артерий (артерий, доставляющих в сердце обогащенную кислородом кровь).

Образование в режиме развития: торакальные хирурги в Казани

Частота осложнений после срединной стернотомии отмечается из-за  несостоятельности шва грудины, острого медиастинита, остеомиелита грудины, колеблется в пределах от 0,5 до 3%. Также профессор в своем сообщении выделил основные ошибки при стернотомии: асимметричная стернотомия, поперечные переломы грудины, грубая дистракция раны при выделении а.mammaria. В завершении своего сообщения профессор сделал некоторые выводы: «Проблема гнойных осложнений после трансстернальных операций на сердце особенно актуальна в настоящее время, в эпоху растущего объема операций. Целесообразно разделение лечения данной группы пациентов на этапы — это оправдано как по медицинским показаниям, так и экономически. При поражении грудной стенки гнойно-воспалительным процессом — расширенный объем резекции может быть губительна и создает колоссальные проблемы в последующем лечении и реабилитации больного.   Вакуумное лечение инфицированных ран в ранние сроки направлена на оптимизацию сроков госпитализации, повышения качества лечения больных. Носительство передней торакостомы с правильным местным уходом за раной при инкурабельных случаях — спасительный этап в лечении больных с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом».
Во второй день конференции были также проведены трансляции из операционной, научные заседания, круглые столы. В ходе заседаний были прослушаны сообщения на темы: хирургия рака легкого, хирургическое лечение больных НМРЛ с резектабельными отдаленными метастазами, медиастиноскопия в стадировании рака легкого, опухоли вилочковой железы и многое другое.

Симпозиум имел большое значение для всех его участников: каждый смог почерпнуть рекомендации относительно различных хирургических ситуаций, каждый смог лично пообщаться с ведущими торакальными хирургами России и Европы.


Альфия Хасанова