Общая смертность в Республике Татарстан в период 2002-2007 годы.

Несмотря на снижение сердечно-сосудистой смертности в последние 30 лет, cердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смертности в мире и составляют 30%, или 17,5 млн смертей в год [1, 2]. В Европе сердечно-сосудистые заболевания – это почти половина всех смертей ежегодно. Во многих странах Азии сердечно-сосудистые заболевания стали основной причиной смерти. Тем не менее, в последние два десятилетия в развитых странах отмечено снижение смертности от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний. В России, наоборот, начиная с середины 60-х годов прошлого века, наблюдалось постепенное увеличение смертности от всех причин, более половины которых составляют сердечно-сосудистые заболевания, что свидетельствует о беспрецедентном уровне смертности в стране. В 2009г число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний 1 случай из 1,8. [4]. Проводимые эпидемиологические исследования помогут выяснить основные причины смертности, факторы риска, а также определить дальнейшие пути совершенствования здравоохранения.

Материалы и методы исследования

В рамках Национального эпидемиологического исследования «ЭПОХА» проведено проспективное когортное исследование в Республике Татарстан.  На I этапе эпидемиологического исследования по выявлению хронической сердечной недостаточности у населения Республики Татарстан обследовано 2556 человек.

Репрезентативная выборка была создана механическим способом, исходя из общей численности населения РТ. На основе информации Госкомстата РТ за 2001 год получены данные о численности населения в возрасте старше 10 лет, а также соотношения городского и сельского населения во всех районах и городах РТ. В городах Казани, Набережных Челнах и Нижнекамске, где  численность населения старше 10 лет превышает 200 000 человек, проводилось разделение по городским районам (Табл 1).

Таблица 1.         

Рандомизация по районам в РТ.

* в г. Набережные Челны выбраны 2 городских района

** в г. Казань выбраны 3 городских района

Методом случайной рандомизации были выбраны районы города Казани и Набережных Челнов.

В каждом районе/городе случайным образом выбрано 4 поликлинических участка, в каждом по квартирному паспорту участка рандомизированы 25 семей. Таким образом, в каждом районе обследовано по 100 семей. Были получены анкеты для 2556 респондентов. Исследование проводили 48 участковых врачей, проживающие в выбранных  районах.

Второй этап проведен в 2007 году. Обследованы респонденты, проживающие по адресам, отобранным на первом этапе. Оценивалось количество умерших, причины смерти.

С учетом умерших, сменивших место жительство и выбывших из исследования по другим причинам во втором этапе приняло участие 2353 респондентов. Потеря составила 7,94%. Сбор материала осуществлялся в период март – май во временном суточном интервале от 8.00 до 14.00 часов. Это считается наиболее важным условием обследования для исключения систематической ошибки.

Проводилась оценка общей смертности по Республике Татарстан, оценивалась смертность в сельскохозяйственных районах (Зеленодольский, Тукаевский, Нижнекамский), «малых» городах с населением менее 200 тыс. человек (Альметьевск, Заинск, Елабуга), «больших» городах (Набережные Челны, Нижнекамск, Казань), а также связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Определялись предикторы общей смертности.

Статистический анализ данных. Ввод данных, их редактирование и описательный статистический анализ проводился в программе MS Access, подробный анализ осуществлялся в системе статистического анализа и извлечения информации SAS (Statistical Analysis System) [3]. Обобщенный дисперсионно-ковариационный анализ использовался для оценки эффектов переменных на непрерывные показатели или двоичные переменные (в качестве основных эффектов рассматривались индивидуум, «визит», пол, возраст, образование и другие потенциальные предикторы исходов.). В качестве основного средства в анализе выживаемости и оценке прогностической ценности показателей использовался метод пропорционального риска Кокса, в том числе вариант с пошаговым отбором признаков. Использовались стандартные критерии значимости: -квадрат, t-тест Стьюдента (двухвыборочный и парный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа, а также непараметрические критерии (Вальда, знаков, Вилкоксона, лог-рангов и т.п.) в анализе выживаемости. Строились 95% доверительные интервалы для состояний прогностических переменных для отношения шансов и относительного риска.

Полученные результаты:

В период 2002-2007 год общая смертность в РТ составила 6,77% (у мужчин 7,63%, у женщин 6,09%, различия недостоверны, р=0,123).

Анализ по возрастным группам (десятилетние интервалы) : в группе 10-19 лет общая смертность составила 0,27%, 20-29 лет — 1,91%, 30-39 лет —  3,56%, 40-49 лет — 8,22%, 50-59 лет — 12,42%, 60-69 лет —  24,38%,  70-79 лет — 46,51%,  80-89 лет- 71,43%

В структуре смертности смерть от ИБС составила 37,36% (у мужчин 39,53%, женщин  35,23%), инсультов 27,59% (у мужчин 19,77%, женщин 35,23%) онкологических заболеваний 9,77% (у мужчин 9,3% женщин 10,23%) , травм 10,92% (у мужчин 12,79%, женщин 9,09%), прочих ( в том числе суицидов) 12,07% (у  мужчин 17,44%, женщин 6,82%) . У 2,30% умерших причина смерти не установлена.

Проведен анализ наличия заболеваний в группе умерших. Выявлено, что АГ одинаково часто встречалась в группе умерших и живых (64,16% и 62,15% соответственно, р=0,6), Стенокардия отмечалась у 26,59% среди умерших и только у 8,18% группе живых (р=0,001), инфаркт миокарда переносили 4,05% погибших и 2,10% в группе живых (р=0,094), перемежающаяся хромота выявлена у 4,62% в группе умерших, и у 1,26% в группе живых (р=0,01). ХСН встречалась достоверно чаще у умерших, чем у живых (39,88% и 30,76% р=0,013), Инсульты значимо чаще в группе умерших (5,78% против 1,43% р=0,001).  Сахарный диабет  был диагностирован у 9,25% в группе умерших и только у 1,64% среди живых респондентов (р=0,001).

Пятилетняя общая смертность в г. Казань составила 5,53%, это минимальный показатель по всему Татарстану, поэтому в дальнейшем отношение риска (ОР) смертности рассчитывалось в сравнении с г. Казань

В сельских районах ОР=2,18  (95% ДИ  1.276- 3.717   р= 0.0043), в малых городах ОР=1,69 (95% ДИ 1.027- 2.789 р= 0.0388).

Отношение рисков общей смертности в РТ в сравнении с  г. Казань

Методом пропорционального риска (Кокса) проведена оценка прогностической ценности показателей, влияющих на смертность. Предикторами общей смертности являются возраст и мужской пол.  Женский пол ассоциирован в более низкой общей смертностью, ОР=0,447 (95% ДИ 0,321- 0,623, р= 0,0001), а возрастающий возраст имеет ОР=1,067 (95% ДИ 1,054-1,081,  р=0,0001).  Влияние пола и возраста на смертность являются очевидными факторами, прослеживаются во всех сравниваемых группах, поэтому последующий анализ факторов риска и влияние на ОР смертности проводился с поправкой на возраст и пол респондентов.

Также предикторами общей смертности являются отеки на нижних конечностях, ОР=1,55 (95% ДИ 1,03-2,32 р=0.03); одышка при физической нагрузке (менее 100 метров), ОР=2,04 (95% ДИ 1,18-3,52 р=0,01); частота сердечных сокращений более 90 в минуту, ОР=1,032 (95% ДИ 1,015-1,05, р=0.0002); наследственность по ССЗ, ОР=1,85 (95% ДИ 1,04-3,30 р=0,03); статус безработного,  ОР=5,76 (95% ДИ 2,44-13,5 р=0,0001); прием алкоголя чаще 3х раз в неделю, ОР=1,95 (95% ДИ 1,012-3,66 р=0.04);  а также прием крепких алкогольных напитков, ОР=7,16 (95% ДИ 1,75-29,32 р=0,006); выкуривание более 1 пачки сигарет в день, ОР=2,69 (95% ДИ 1,24-5,85 р=0,01); сахарный диабет 2 типа, ОР 2,56 (95% ДИ 1,52-4,33 р=0,0004).

Физическая активность, наоборот, является отрицательным предиктором общей смертности,  при занятиях физкультурой ОР=0,57 (95% ДИ 0,34-0,93, р=0,02), Также контроль за артериальным давлением имеет ОР=0,019 (95% ДИ 0,003-0,139, р=0,0001). Наличие высшего образования также является отрицательным предиктором смертности, ОР=0,049 (95% ДИ 0,007-0,354, р=0,0028)

После проведения пошагового отбора наиболее значимых признаков были выделены следующие: одышка при физической нагрузке (менее 100 метров) ОР=2,04 (95% ДИ 1,18-3,52, р=0,01), частота сердечных сокращений более 90 в минуту ОР=1,032 (95%ДИ 1,015-1,05, р=0,0002), сахарный диабет 2 типа ОР=2,56 (95% ДИ 1,52-4,33, р=0,0004)  .

Обсуждение полученных результатов

Пятилетняя смертность в Республике Татарстан составляет 6.77%, при этом смертность возрастает каждую декаду жизни, варьируя от 0,27% у двадцатилетних до 71,43% у лиц в возрасте 90 лет. Основной причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда и инсульт), которые в структуре смертности составляют 67,12%. На втором месте смерть от травм 10,92%, на третьем онкологические заболевания – 9,77%. Важно отметить, что у мужчин чаще, чем у женщин выявляется смерть от ИБС (ОИМ), в то время как инсульт как причина смерти чаще встречается у женщин.  Также в структуре смертности у женщин на втором после ССЗ месте следуют онкологические заболевания, а на третьем – смерть от травм.

Отличительной чертой смертности в Республике Татарстан является наименьший уровень в Казани (5,53%),  В сельских районах отношение риска смертности выше более, чем в 2 раза, а в отдельных районах, например Тукаевском,  более, чем в 3 раза. Кроме того, обращает на себя внимание факт двух кратного превышения отношения риска смертности в Нижнекамске и Елабуге. В Набережных Челнах и Альметьевске ОР общей смертности не имеет значимых отличий от Казани.

Общеизвестными предикторами смертности являются возраст и пол. В нашем исследовании проводился анализ предикторов смертности с поправкой на возраст и пол.  Полученные данные свидетельствуют, что симптомы хронической сердечной недостаточности, такие как одышка, слабость, сердцебиение, являются важными предикторами смертности.   Обращает внимание тот факт, что низкий образовательный уровень респондентов, а также статус безработного также увеличивает уровень риска смертности. С другой стороны, здоровый образ жизни (посещение спортзала, бассейна), некурение, ограниченный прием алкоголя ассоциирован с уменьшением уровня риска смертности. Среди заболеваний стоит отдельно отметить сахарный диабет, уровень риска смертности при котором достигает 2,56.

Выводы:

1. Общая пятилетняя смертность в РТ составляет 6,77%

2. Самая низкая пятилетняя смертность в РТ в г. Казань (5.53%). В сельских районах смертность в 2,18 раза выше, а в городах  с численностью менее 150 тыс. человек в 1,69 раза выше.

3. Наиболее значимыми предикторами общей смертности являются возраст, пол, симптомы ХСН, уровень образования, сахарный диабет.

Г.М. Камалов, Р.М. Шакирова, А.С. Галявич

Казанский государственный медицинский университет,

кафедра факультетской терапии

Литература:

1. WHO. Atlas of Heart Disease and Stroke. 2004.

2. ASA/AHA. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. 2005; 1–60.1.

3. SAS/STAT User’s Guide, Version 6, Forth Edition, Vol.1 & 2, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, 1990.

4. Шальнова С. А., Деев А. Д. Тенденция смертности в России в начале XXI века (по данным официальной статистики) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10 (6).