Обзор международных рекомендаций по лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста с использованием смесей со сниженной аллергенностью

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) — самый распространенный вариант пищевой аллергии в грудном возрасте. Несмотря на то, что в большинстве случаев заболевание не является жизнеугрожающим и у большинства детей происходит формирование пищевой толерантности в первые годы жизни, АБКМ в раннем возрасте может быть очень серьезной проблемой как для ребенка, так и для его родителей. Клинические проявления АБКМ разнообразны: от кожной сыпи до тяжелых гастроинтестинальных и системных проявлений. На сегодняшний день лечение АБКМ заключается в полном исключении белков коровьего молока (БКМ) из рациона ребенка. Большинство стандартных детских смесей производятся на основе цельных БКМ, поэтому они не подходят для вскармливания детей с АБКМ. В качестве полноценного источника питания у детей, не вызывающего аллергических симптомов, у детей на искусственном вскармливании применяются смеси на основе глубокого гидролиза белка.

A review of international recommendations for the treatment of allergies to cow`s milk proteins in infants with the use of formulas with reduced allergenicity

Allergy to cow`s milk proteins (APCM) — the most common form of food allergy in infancy. Despite the fact that in most cases the disease is not life threatening, and most of the children is the formation of food tolerance in the first years of life, APCM at an early age can be a very serious problem for both the child and for his parents. Clinical manifestations APCM range from skin rashes to severe gastrointestinal and systemic manifestations. To date, treatment APCM is complete elimination of cow`s milk proteins (CMP) from the child`s diet. Most of the standard infant formulas are based on solid CMP, so they are not suitable for infant feeding with APCM. As a full supply of children, does not cause allergic symptoms in children on artificial feeding formulas are applied based on a deep hydrolysis of the protein.

Аллергия к белкам коровьего молока

Аллергия к белкам коровьего молока представляет собой иммунно-опосредованную реакцию гиперчувствительности к одному или нескольким БКМ [1]. Белки коровьего молока — наиболее распространенная причина пищевой аллергии, которой страдают 2-7% грудных детей [2].

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, крайне редко реагируют на пищевые аллергены, передающиеся через молоко матери. Заболеваемость подтвержденной пищевой аллергией при исключительно грудном вскармливании составляет около 0,5% [3].

В отличие от пищевой аллергии к другим аллергенам АБКМ у детей обычно исчезает к 3-5 годам, в то время как, например, аллергия на орехи может оставаться на всю жизнь.

Симптомы АБКМ часто возникают в течение нескольких недель после введения в рацион ребенка БКМ. Нет одного симптома, типичного для данной аллергии. У большинства детей, страдающих АБКМ, наблюдается два или несколько симптомов [4].

• У 50-60% возникают кожные симптомы заболевания: атопический дерматит, отек губ и век, крапивница.
• У 50-60% детей имеются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: частое срыгивание, рвота, диарея или запор, колики.
• У 20-30% детей поражается дыхательные пути: насморк, хронический кашель или свистящее дыхание.

Смеси на основе гидролиза белка для лечения пищевой аллергии

Как правило, пищевые аллергены являются белками, которые запускают аллергические реакции преимущественно по IgE-опосредованному типу.

Для уменьшения аллергенности пищевого белка его структуру необходимо изменить, что обычно достигается уменьшением длины белковой цепи и сопровождается образованием пептидов, фрагментов белка с укороченной цепью. Аллергенность пептидов уменьшается по мере уменьшения длины цепи, при этом количество эпитопов на них по сравнению с цельным белком значительно меньше.

Для снижения остаточной аллергенности детских смесей используются различные методики. На сегодняшний день наиболее эффективным способом снижения остаточной аллергенности молочного белка является гидролиз белка при помощи протеолитических ферментов. В ходе гидролиза ферменты расщепляют белок на пептидные фрагменты, обладающие значительно меньшей остаточной аллергенностью.

Так как ферментативная обработка сопровождается возникновением пептидов различной длины, потенциально более аллергенные молекулы можно удалить при помощи ультрафильтрации, при которой для удаления крупных пептидов используются тончайшие мембраны.

Изменяя условия производства, можно создать смеси, содержащие либо частично, либо глубоко гидролизованный белок (рис. 1).

Рисунок 1. Аллергенность гидролизованного белка снижается при уменьшении длины белковой цепи и молекулярной массы пептидов

Смеси на основе частичного гидролиза обычно создаются в ходе легкого гидролиза и, как правило, применяются для первичной профилактики аллергии. Смеси на основе глубокого гидролиза получены в ходе более глубокого гидролиза и последующей ультрафильтрацией. Они обычно назначаются с лечебными целями, например, для вскармливания детей, страдающих АБКМ.

Другой подход заключается в использовании вместо гидролизованного белка смесей свободных аминокислот. Аминокислотные смеси не содержат каких-либо фрагментов белков, и, следовательно, не обладают аллергенными свойствами. Смеси на основе аминокислот используются только для лечения или постановки диагноза аллергии к АБКМ и никогда для профилактики, так как они значительно отличаются по вкусовым свойствам от стандартных смесей и весьма дороги.

Международные рекомендации по диагностике и лечению АБКМ

ESPACI/ESPGHAN

В 1999 году ESPACI — Европейское общество педиатрической аллергологии и клинической иммунологии и ESPGHAN — Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии выработали совместные рекомендации относительно продуктов питания, используемых у детей для профилактики и лечения пищевой аллергии [5].

• Детям с подтвержденной аллергией на пищевой белок в лечебных целях следует полностью исключить провоцирующий заболевание белок из рациона. Это означает, что у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, провоцирующий белок необходимо полностью исключить из рациона кормящей матери.
• Дети с АБКМ, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать смеси со сниженной остаточной аллергенностью на основе глубокого гидролиза белка или, в отдельных случаях, на основе аминокислот.
• Питание на основе неизмененного белка молока от других животных, например, козьего или овечьего молока, или на основе частичного гидролиза не следует применять для лечения АБКМ.
• Эксперты также считают, что у детей, имеющих реакции на пищевые белки и синдром мальабсорбции, до нормализации всасывания целесообразно применение смесей со значительно сниженной остаточной аллергенностью, т.е. смесей на основе глубокого гидролиза белка или аминокислотных смесей.

ААР

ААР — Американская академия педиатрии, Комитет по питанию, рекомендует следующее лечение пищевой аллергии у грудных детей [6]:

• У детей, находящихся на грудном вскармливании, симптомы пищевой аллергии могут уменьшаться при исключении из рациона кормящей матери коровьего молока, яиц, рыбы и орехов. Если это не дает результата, альтернативой для грудного вскармливания становится использование гипоаллергенной смеси (на основе глубокого гидролиза белка), или при сохранении аллергических симптомов — использование смеси на основе свободных аминокислот. Улучшение должно наступать в течение 2-4 недель, а применение смеси следует продолжить до достижения ребенком возраста 12 месяцев и старше.
• У детей с подтвержденным диагнозом АБКМ как на искусственном, так и на естественном вскармливании возможно использование гипоаллергенных смесей (на основе глубокого гидролиза белка).
• Детям с АБКМ нельзя заменять грудное молоко или смеси на основе БКМ на козье молоко или молоко других животных, в котором содержится большое количество цельного животного белка.

Международная рабочая группа экспертов по детской аллергологии

В 2007 году международная рабочая группа экспертов по детской аллергологии выпустила рекомендации для педиатров и врачей общей практики по диагностике и лечению АБКМ у детей раннего возраста с различными подходами для грудного и искусственного вскармливания [3].

Лечение аллергии у детей на грудном вскармливании

По существующим данным, пищевые белки молока, яиц, орехов и пшеницы могут поступать в материнское молоко и вызывать побочные реакции у сенсибилизированных детей на исключительном грудном вскармливании. У детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, частота АБКМ ниже, по сравнению с детьми, получающими смеси. Только у 0,5% детей на исключительном грудном вскармливании наблюдаются реакции на БКМ, при этом большинство проявлений — легкой или умеренной тяжести [3]. Этот может быть связано с тем, что концентрация БКМ в материнском молоке в 100.000 ниже, чем в коровьем молоке. Эксперты считают, что более низкая частота АБКМ при естественном вскармливании связана с влиянием иммуномодуляторов материнского молока и различным составом микрофлоры желудочно-кишечного тракта детей, получающих грудное молоко и смеси. Самыми частыми симптомами АБКМ у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, становятся распространенные кожные и желудочно-кишечные симптомы [3].

• У детей с подозрением на АБКМ, находящихся на исключительно грудном вскармливании, установление диагноза является первоочередной задачей. Лечение зависит от выраженности симптомов (рис. 2). Из-за многочисленных преимуществ грудного вскармливания как для ребенка, так и для матери, врачи должны рекомендовать матери продолжить грудное вскармливание, но избегать в рационе провоцирующих продуктов.

  Рисунок 2. Диагностика и лечение аллергии на белок коровьего молока у детей, находящихся на естественном вскармливании (рекомендации Рабочей группы³)

• Если у ребенка появляются легкие или умеренно выраженные симптомы аллергии, эксперты рекомендуют исключение из рациона матери белка коровьего молока и куриных яиц, так как в большинстве стран мира белки яиц становятся самой частой причиной аллергии после БКМ у детей раннего возраста.
• Диеты с ограничениями следует придерживаться минимум 2 недели (до 4 недель при атопическом дерматите или аллергическом колите). При соблюдении этой диеты матери необходимо в рацион включать добавки с кальцием.
• При неэффективности диеты матери нужно рекомендовать восстановление обычного питания, и, в зависимости от варианта и степени тяжести симптомов у ребенка, его следует направить к специалисту для исключения другого заболевания.
• Если симптомы постепенно исчезают на фоне соблюдения диеты матерью, в рацион матери можно осторожно вводить коровье молоко и один продукт в неделю. Если после расширения рациона симптомы не возникают вновь, рацион восстанавливается, а за ребенком продолжается наблюдение. Если симптомы появляются вновь, провоцирующий продукт следует исключить из рациона матери на время грудного вскармливания. Если мать придерживается диеты с исключением коровьего молока в течение длительного времени, необходимо выработать тактику соответствующей нутритивной поддержки.
• Если мать не хочет продолжать кормить грудью, ребенку следует назначить смесь на основе глубокого гидролиза белка с доказанной клинической эффективностью. При введении в рацион ребенка прикорма, следует удостовериться, что пища не содержит причинно значимых аллергенных белков. Эту диету необходимо соблюдать до достижения ребенком 9-12 месяцев в течение минимум 6 месяцев.
• Тяжелые формы АБКМ при естественном вскармливании встречаются очень редко. Наиболее типичным примером является тяжелый атопический дерматит, сопровождающийся потерей белка и задержкой роста.
• При тяжелой клинической картине ребенка следует направить к специалисту для дальнейшего лечения. В это время матери рекомендуется исключить белок коровьего молока и яйца из своего рациона.

Лечение аллергии при искусственном вскармливании

Рисуок 3. Диагностика и лечение аллергии на белок коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании (рекомендации Рабочей группы³)

Для детей с АБКМ при искусственном вскармливании эксперты рекомендуют следующий подход к диагностике и лечению (рис. 3):

• За исключением случаев жизнеугрожающих состояний, в частности нарушений дыхания и анафилаксии, требующих немедленного оказания помощи, первым этапом диагностики АБКМ становится клиническая оценка, сбор анамнеза атопических заболеваний (в т.ч. семейный). Подход варьирует в зависимости от тяжести симптомов.
• При отсутствии тяжелых симптомов клиническая картина рассматривается как предположительная АБКМ легкой или средней степени тяжести, при этом первым диагностическим шагом становится элиминационная диета. Начинают с лечебной смеси на основе глубокого гидролиза сывороточных белков или казеина (или другого источника белка) или смеси на основе аминокислот. Пример подобной смеси на основе глубокого гидролиза белка, отвечающей требованиям лечебной смеси первого выбора — Nutrilon Pepti Аллергия® или Nutrilon Пепти ТСЦ®.
• В течение диагностической элиминационной диеты все другие виды питания должны быть прекращены. Если это невозможно у детей старше 6 месяцев, после консультации с диетологом разрешается лишь несколько дополнительных продуктов. Тем не менее в рационе не должно было продуктов, содержащих БКМ или куриные яйца, соевый белок или орехи. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета назначается минимум на 2 недели, хотя может потребоваться ее продление до 4 недель при гастроэнтерологических симптомах или при атопическом дерматите.
• Если симптомы не уменьшаются через 2-4 недели, рекомендуется назначение смеси на основе аминокислот, например, Nutrilon Аминокислоты ®. Вероятность неэффективности смесей на основе глубокого гидролиза белка составляет до 10%, и в этих случаях рекомендуется направить ребенка к специалистам для дальнейшей диагностики. Также может быть целесообразно исключение других аллергенных продуктов, таких как рыба и пшеница.
• Смесь на основе аминокислот также рекомендуется, если ребенок отказывается от смеси на основе гидролиза белка из-за ее горького вкуса. В некоторых случаях ребенку можно с самого начала дать смесь на основе аминокислот, особенно при аллергии на большое число продуктов или при проблемах со стороны желудочно-кишечного тракта. Если симптомы не исчезают после введения смеси на основе аминокислот, следует проводить дальнейший диагностический поиск.
• Если симптомы постепенно исчезают в течение 2-4 недель на фоне соблюдения элиминационной диеты, следует предпринять попытку введения смеси на основе БКМ под врачебным контролем и возможностью оказания реанимационных мероприятий.
• Так как ни один из доступных на сегодняшний день лабораторных тестов не позволяет подтвердить или исключить наличие у ребенка аллергии на БКМ, элиминационная диета и изменение рациона остается золотым стандартом диагностики при легкой и среднетяжелой АБКМ у детей, находящихся на искусственном вскармливании.
• Если симптомы аллергии на белок коровьего молока возобновляются, предполагаемый диагноз считается подтвержденным, и ребенок должен соблюдать элиминационную диету лечебной смесью на основе глубокого гидролиза белка, в течение минимум 6 месяцев или до достижения возраста 9-12 месяцев.
• Прикорм следует вводить с осторожностью, чтобы избежать случайного употребления БКМ. Затем повторить попытку введения продукта.
• Дети, у которых возобновление употребления смеси на основе БКМ не приводит к развитию симптомов, через неделю могут переводиться на обычное питание под строгим наблюдением.
• Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, у которых подозревается тяжелая форма аллергии на БКМ, должны направляться к специалисту. До посещения специалиста следует начать элиминационную диету, желательно на основе аминокислот. Смеси на основе аминокислот рекомендуются в связи с тем, что дети из этой группы отстают в росте, страдают от недостаточности микроэлементов и испытывают боль. В этих случаях применение таких смесей снижает вероятность неэффективности лечения и предотвращает дальнейшую потерю массы тела.
• При отсутствии улучшения на фоне элиминационной диеты такие дети нуждаются в дальнейшем клиническом обследовании для исключения других заболеваний.
• В случае улучшения течения тяжелой АБКМ на фоне элиминационной диеты, решение о попытке повторного введения аллергенной пищи во всех случаях принимается специалистом и проводится в условиях стационара. При наличии в анамнезе жизнеугрожающих аллергических реакций возобновление контакта с аллергеном противопоказано.

Роль соевых смесей в лечении АБКМ

Иногда детям, страдающим АБКМ, рекомендуются соевые смеси. Однако следует помнить, что соевый белок не является гипоаллергенным продуктом и частота аллергии на сою у детей, получающих соевые смеси, сопоставима с частотой АБКМ у детей, получающих обычные смеси. Более того, побочные реакции на сою регистрируются у 10-35% детей, страдающих АБКМ [3].

ESPGHAN и EAPACI: «Смеси на основе цельного соевого белка не рекомендуются для начального лечения пищевой аллергии у грудных детей, несмотря на то, что существует группа детей с АБКМ, но хорошо переносящих смеси на основе сои» [5].

В недавнем комментарии в отношении соевых смесей Комитет по питанию ESPGHAN дал следующие рекомендации: «Смеси на основе соевого белка не должны применяться у детей с пищевой аллергией в первые 6 месяцев жизни» и «В случае, когда соевые смеси рассматриваются для лечения пищевой аллергии после достижения ребенком шестимесячного возраста в связи с их более низкой стоимостью и лучшими вкусовыми качествами, по сравнению со смесями на основе глубокого гидролиза белка и на основе аминокислот, сначала необходимо установить переносимость соевого белка» [7].

Общепринято, что использование смесей на основе глубокого гидролиза белка является оптимальным решением для лечения АБКМ у детей и подростков. Если эти смеси недоступны, в качестве альтернативы могут быть использованы смеси на основе соевого белка, однако в случае их применения для лечения АБКМ, необходимо изучить все варианты индивидуальной переносимости соевой смеси.

Заключение

В структуре аллергической заболеваемости детей раннего возраста ведущее место занимает аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ). Согласно современным рекомендациям, у детей с АБКМ необходимо сохранять естественное вскармливание с исключением из рациона матери облигатных аллергенов, а при невозможности естественного вскармливания — использовать смеси со сниженной аллергенностью на основе глубокого гидролиза белка или аминокислотные смеси. Примером лечебных смесей, отвечающих стандартам Европейского союза, в том числе в разделе необходимости научного подтверждения заявления об особых свойствах продукта в виде снижения риска развития аллергии, являются смеси Nutrilon Пепти Аллергия и Nutrilon Аминокислоты, производства компании Nutricia, Голландия.

А.В. Суржик, Т.Е. Лаврова

Компания Nutricia

Суржик Александра Витальевна — кандидат медицинских наук, руководитель научного медицинского отдела компании Nutricia

Литература:

1.    Høst A. Cow’s milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects. Pediatr Allergy Immunol. 1994; 5 (5 Suppl): 1-36.

2.    Sicherer S.H. Food allergy. Lancet. 2002 Aug 31; 360 (9334): 701-10.

3.    Vandenplas Y., Koletzko S., Isolauri E. et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007 Oct; 92 (10): 902-8. Review. Erratum in: Arch Dis Child. 2008 Jan; 93 (1):93. Arch Dis Child. 2007 Oct; 92 (10): following 908.

4.    Høst A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Dec; 89 (6 Suppl 1): 33-7.

5.    Høst A., Koletzko B., Dreborg S. et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition.Arch Dis Child. 1999 Jul; 81 (1): 80-4.

6.    American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106: 346-9.

7.    ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C., Axelsson .I, Goulet O., Koletzko B. et al., Michaelsen K.F., Puntis J., Rieu D., Rigo J., Shamir R., Szajewska H., Turck D. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 Apr; 42 (4): 352-61.