Оценка анализов крови в общей врачебной практике


В статье представлена справочная информация по интерпретации анализов крови. Особое внимание уделено рассмотрению анализов крови, полученных с использованием современных автоматических анализаторов.

Evaluation of blood in general practice

The article provides background information on the interpretation of blood tests. Particular attention is paid to the analysis of blood obtained from the use of modern automated analyzers.

Внедренные в последние годы новые технологии анализов крови и мочи значительно повысили их качество. Использование автоматических анализаторов крови позволило усовершенствовать процедуру забора крови и существенно увеличило объем получаемой информации за счет ранее неопределяемых показателей. Тем не менее следует помнить, что данный метод не исключает, а дополняет традиционный анализ крови. Кроме того, отсутствие русифицированного меню подчас ведет к тому, что врачи игнорируют анализы, полученные на приборе. Отсюда одной из наших задач является дать доступную информацию по интерпретации анализов крови, включая данные автоматического анализатора.

Таблица 1.

Гематологические показатели, определяемые автоматическими анализаторами


ПараметрComplete Blood CountПоказатели кровиНорма (диапазон)
WBCWhite Blood CellsКоличество лейкоцитов6,0-15,0х103/мкл
RBCRed Blood CellsКоличество эритроцитов3,0-6,0х106/мкл
HbHemoglobinГемоглобин200-180 г/л
HtHematocritГематокрит0,39-0,49
MCVMean Cell VolumeСредний объем эритроц.80,0-100,0 фл
MCH*Mean Corpuscular HemoglobinСреднее содержание гемоглобина в 1 эритроц.27-31 пг
MCHCMean Corpuscular Hemo-globin ConcentrationСредняя концентрация гемоглобина в эритроц.32-36%
RWD**Red Distribution WidthШирина распределения эритроцитов по объему12,0-15,0%
PLTPlateletКоличество тромбоцитов200-500х103/мкл
MPVMean Platelets VolumeСредний объем тромбоц.5,0-20 ф/л
PCTPlatetritТромбокрит0,166-0,266%
PDWPlatelet Distribution WidthШирина распределения тромбоцитов по объему12,4-16,4%
DIFFDifferential WBC CountДифференциальный анализ лейкоцитов
LYLymphocytesЛимфоциты20-50 %
MOMonocytesМоноциты2,0-10,0%
GRGranylocytesГранулоциты30,0-70,0%
EOEosinophilesЭозинофилы0,5-4,0%
BABasophilesБазофилы0,5-1,0%
ALYAtypical LimphocytesАтипичные лимфоциты

*- аналог цветового показателя, **- численно отражает степень анизоцитоза.

Как видно из таблицы, показатели автоматического анализатора, широко представляя систему эритро- и тромбоцитопоэза, не могут заменить преимущества ручного подсчета лейкоформулы, т.к. не характеризуют морфологические особенности клеток. Между тем изменения морфологии лейкоцитов характеризуют тяжелое течение инфекций и проявляются в виде пикноза или гиперсегментирования ядра, токсической зернистости гранулоцитов, вакуолизации цитоплазмы, что возможно только при просмотре мазка крови.      Данные о нормативах периферической крови у детей и их отклонения имеют исключительное важное значение для практической медицины (табл. 2).

Таблица 2.

Гемограмма здорового ребенка (сводные данные литературы)


ВозрастСОЭмм/чEr,

1012

Нв,

г/л

Лейко-циты, 109Лейкоцитарная формула, %
Нейтро- филыЛимфо-цитыМоно-цитыЭозино-филыБазо-филы
1 мес — 1 г6-84,5-4,8129-14210-12,123-3254-6110,3-11,51,5-2,50,25-0,5
2 г — 6 лет7-84,8-5,1127-1398,9-10,834,5-43,550-6010-11,50,5-2,50,25-0,5
7-12 лет8-104,8-5,1132-1417,9-9,944,5-52,536-4591-20,5
13-18 лет84,9-5,1132,4-146,27,6-8,153,5-60,528-358,5-92-2,50,5

В таблице отражены возрастные особенности показателей крови у детей, нормативы взрослого устанавливаются к 14 годам.

Важное значение для диагностики имеют эритроцитарные индексы:

Средний объем эритроцита (MCV) — нормальные его значения характеризуют нормоцитоз, который может иметь место при острой кровопотере, гемолитических, апластических и анемиях при хронических заболеваниях.

Снижение MCV встречается при: микроцитарных анемиях, чаще железодефицитной анемии (ЖДА), анемии при хронических заболеваниях, отравлении свинцом, гемоглобинопатиях, гемолизе, уменьшении внутриклеточной жидкости, гипогидратации эритроцитов.

Увеличение MCV вызывают: макроцитарные и мегалобластные анемии, повреждение паренхимы печени, лекарственные средства (эстрогены, антиметаболиты), отравление метанолом, выраженная гипергликемия, злокачественные опухоли.

Ширина распределения эритроцитов по объему — количественный показатель анизоцитоза, пойкилоцитоза, увеличение его характерно для ЖДА.

Cреднее содержание гемоглобина в эритроците — более объективный показатель, чем цветовой индекс, который зависит от объема клетки.

Понижение МСН имеет место у больных с гипохромной анемией (нарушается синтез гемоглобина). Увеличение МСН встречается при: гиперхромной анемии в результате увеличения диаметра и объема эритроцитов, у новорожденных детей, при гемолизе, при высокой концентрации гепарина в крови.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином.

Факторы, понижающие MCHC: заболевания с нарушением синтеза гемоглобина — ЖДА, гемоглобинопатии. МСНС — наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому данный параметр является индикатором ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

Факторы, увеличивающие МСНС: период новорожденности, наследственный

сфероцитоз, гемолиз за счет холодовых агглютининов, высокая концентрация гепарина, уменьшение внутриклеточной жидкости.

Гематокрит — соотношение объема форменных элементов к плазме крови.

Таблица 3.

Возрастные нормы показателей концентрации гемоглобина и гематокрита (по сводным данным литературы)

ВозрастГемоглобин, г/лГематокрит, %
Кровь из пуповины135-20042-60
2недели125-20549-63
1месяц100-18931-55
2месяца90-14028-42
3-6 месяцев95-13529-41
6 мес. — 2 года105-13533-39
2-6 лет115-13534-40
6-12 лет115-15535-45
12-18 лет юноши130-16037-49
12-18 лет девушки120-16036-46

Окраска эритроцитов зависит в основном от концентрации гемоглобина. Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином, нормохромные, при уменьшении концентрации гемоглобина — гипохромные. Различная окраска отдельных эритроцитов называется анизохромией (встречается при постгеморрагических анемиях и ЖДА).

Полихроматофилия — окрашивание эритроцита от синего до серовато-розового цвета. Полихроматофилия и ретикулоцитоз протекают параллельно и имеют одинаковое клиническое значение. Полихроматофилия является показателем регенерации костного мозга и встречается при кровопотерях, гемолизе эритроцитов и др. Анемии, протекающие с полихроматофилией, имеют благоприятное течение.

Ретикулоциты — юные формы эритроцитов, еще сохранившие остатки эндоплазматического ретикулома и РНК, на которых основана их идентификация. В норме содержание ретикулоцитов составляет 0,2-1,2%. Ретикулоциты являются количественным выражением полихроматофилии.

Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при: кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях, гипопластической анемии в начале ремиссии, при эффективной терапии ЖДА.

Падение числа ретикулоцитов является показателем снижения интенсивности кроветворения и наблюдается при: гипопластической анемии, анемиях, вызванных хронической кровопотерей, дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, приеме цитостатических препаратов и лучевой болезни.

Скорость оседания эритроцитов является одним из самых важных и широко распространенных методов лабораторного исследования и свидетельствует о наличии неспецифического воспалительного процесса и степени его интенсивности. В норме СОЭ составляет 3-15 мм/час.

Факторы, повышающие СОЭ: снижение количества эритроцитов, гипергидратация, инфекционные болезни, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, гипо- и гипертиреоз, воспалительные заболевания печени и желчных путей, гиперхолестеринемия, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипоальбуминемия, гиперазотемия, увеличение глобулинов и фибриногена в крови, лейкозы и злокачественные опухоли, предменструальный и менструальный периоды.

Количество лейкоцитов в норме составляет 4000-9000 в 1 мкл (табл. 2). Интерпретацию лейкоформулы традиционно проводят именно с этого показателя, сопоставляя процентное содержание отдельных клеток с общим количеством лейкоцитов, что является обязательным условием правильной оценки.

Лейкопению вызывают: миелотоксические агенты, инфекционные болезни, болезни крови, спленомегалия, эндокринные болезни (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона), голодание, психогенная анорексия, дефицит меди, лимфогранулематоз и другие злокачественные лимфомы, эмоции.

Лейкоцитоз может быть:

1. Перераспределительным: физиологический — мышечная нагрузка — миогенный лейкоцитоз, психическое напряжение, пищеварение, особенно при богатом белками пищевом рационе; физические факторы — например, холодные или горячие ванны; патологический — после операции, шоковые состояния.

2. Истинным в результате усиления лейкопоэза: физиологический — предменструальный период, беременность, период лактации; период новорожденности; патологический — острые инфекционные болезни, воспалительные процессы, интоксикации, лекарственные средства, острая кровопотеря, операции, болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные опухоли, лейкемоидные реакции.

Лейкемоидные реакции — это ответ кроветворной системы на различные воздействия. Для них характерен выраженный лейкоцитоз, более 50000 в 1 мкл, а также появление в крови недифференцированных и патологических форм лейкоцитов. Лейкемоидные реакции следует дифференцировать с лейкозами, при которых характерно появление бластных клеток.

Нейтропения (снижение числа нейтрофилов в крови в абсолютных цифрах для детей первых 3 лет жизни ниже 1000, для детей старше 3 лет — ниже 1500 в 1 мкл) обычно сочетается с лейкопенией. Снижение числа нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мкл крови, сопровождающееся клиникой тяжелой инфекции, называют агранулоцитозом.

Для правильной интерпретации лейкоформулы также необходим подсчет абсолютного количества основных форменных элементов

Нейтропения может быть обусловлена: тяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями, малярией, лейшманиозом, лекарственными средствами, ионизирующим излучением, болезнями крови, системной красной волчанкой (СКВ).

Нейтрофилез бывает — без сдвига влево: в физиологических условиях (физическая нагрузка, пищеварение, психоэмоциональный стресс, менструация); в случаях слабо выраженного воспаления и инфекционных болезней; интоксикаций (уремия, ацидоз, подагра, прием лекарственных препаратов, в том числе стероидных препаратов, парентеральное введение чужеродных белков и вакцин); после кровопотери, судорог, острого гемолиза, в первые дни после острой ишемии миокарда; со сдвигом влево: острые воспалительные процессы, гнойные инфекции, злокачественные новообразования, лейкемоидные реакции.

Нейтрофилез обычно коррелирует с увеличением общего числа лейкоцитов.

Лимфопения встречается при: наследственных иммунодефицитных заболеваниях; уменьшении продукции лимфоцитов (апластическая анемия — выраженная лимфопения при этом сочетается с нейтропенией); ионизирующем излучении и химических токсикантах; тяжелых инфекционных заболеваниях; спленомегалии; болезни Иценко — Кушинга; лимфогранулематозе; приеме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; СКВ.

В прогностическом плане лимфопения, как правило, служит неблагоприятным признаком.

Лимфоцитоз может быть: 1) физиологическим: у детей до года; при потреблении пищи, богатой углеводами, после физического напряжения; 2) патологическим: при острых инфекционных заболеваниях, лекарственной гиперчувствительности, бронхиальной астме, гиперплазии тимуса, болезни Крона, язвенном колите, лимфолейкозах.

Существуют возрастные особенности лейкоформулы, которые носят название «первого и второго перекреста» — в 5-6 дней и 5 лет.

untitled-53Эозинопения — прогностически неблагоприятный признак, встречается при: апластических анемиях, реже — В12-дефицитной анемии, милиарном туберкулезе, некоторых острых инфекционных заболеваниях в кульминационной стадии, сепсисе, травмах, ожогах, хирургических вмешательствах.

Эозинофилия бывает при: аллергических состояниях (бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия и др.), глистных инвазиях, инфекционных заболеваниях (стадия выздоровления), системных заболеваниях соединительной ткани, иммунодефицитных болезнях, болезнях желудочно-кишечного тракта, эндокринных болезнях, злокачественных опухолях.

Базофилия может быть при: аллергических состояниях, лимфогранулематозе, острых гепатитах, гипотиреозе, хронических воспалениях ЖКТ.

Моноцитопения встречается: после лечения глюкокортикоидами, в начальной стадии инфекционных болезней, при тяжелых формах туберкулеза, В12-дефицитной анемии, брюшном тифе. Исчезновение моноцитов является неблагоприятным прогностическим признаком.

Моноцитоз характерен для острых инфекций в период стихания, моноцитарной ангины, протозоозов и риккетсиозов, бактериальных инфекций, спленэктомии, системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований.

Плазматические клетки в отличие от взрослых в норме встречаются у детей грудного и раннего возраста.

Появление плазматических клеток возможно при вирусных инфекциях, агранулоцитозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, циррозе печени, миеломной болезни.

Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов ниже 100 000. Снижение от 100 000 до 50 000 клеток — клинических проявлений может не давать, от 50 000 до 30 000 — могут появиться кровотечения после травмы, менее 20 000 — появляются спонтанные кровоизлияния в кожу, маточные кровотечения, менее 10 000 — спонтанные кровотечения со слизистых, кровоизлияния в мозг. Тромбоцитопения может быть приобретенной и наследственной. Приобретенную тромбоцитопению вызывают: торможение образования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия), повышенная деструкция и/или утилизация тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная), цирроз печени, почечная недостаточность, вирусные инфекции, ДВС, массивные переливания крови и кровезаменителей, системная красная волчанка. К наследственным тромбоцитопениям относятся: болезнь Виллебранда, синдром Вискотта — Олдрича, тромбастения Гланцмана и др.

Тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов более 400х109 /л.) обусловливают: острые инфекции, гнойные и септические процессы, хронические воспалительные заболевания, ЖДА, гемолиз, операции, состояния после спленэктомии, полицитемия, наследственный тромбоцитоз, хронический миелолейкоз, злокачественные опухоли.

Таким образом, клинический анализ крови с использованием современных технологий значительно расширяет диагностические возможности врачей общей практики. Однако недостаточная информированность врачей не всегда позволяет им в должном объеме использовать эти тесты. Знание традиционных и современных методов анализа крови дает возможность осмысленно подойти к их правильной оценке.

Э.М. Шакирова, Э.И. Землякова

Казанская государственная медицинская академия

Шакирова Эльза Мустафовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры  педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

Литература:

1.     Лея Ю.Я. Оценка результатов клинических анализов крови и мочи. — Москва, 2002.

2.    Лившиц В.М. Медицинские лабораторные анализы. — М.: Триада-Х, 2003. — 312 с.

3.    Хальфин Р.А. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. Метод. Рекомендации; справочник заведующего. КДЛ, 2008. — С. 8-9; С. 45-50.

4.    Marcel E. Conrad, MD, (Retired) Distinguished Professor of Medicine, University of South Alabama Iron Deficiency Anemia Updated: Oct 4, 2006.

5.    Welte K. Zeidiated C Congenital neitropenias. J. Haematoloqy, 2003. — 3. — 84-88.